Bloc du Nerf Pénien Dorsal par Approche périnéale, une Alternative au Bloc Caudal pour la Circoncision Pédiatrique: Un Essai contrôlé randomisé

Résumé

Contexte. Une anesthésie générale combinée à un bloc caudal (CB) a été couramment pratiquée chez des patients pédiatriques subissant des chirurgies de circoncision. Cependant, certaines complications graves ont été suspectées d’un bloc caudal dans l’utilisation combinée. Pour éviter ces problèmes de bloc caudal, cette étude introduit un nouveau bloc du nerf pénien dorsal (DPNB) via le périnée guidé par échographie comme alternative à un bloc caudal dans les chirurgies de circoncision pédiatrique. Méthode. Un total de 104 patients pédiatriques devant subir une chirurgie de circoncision ont été impliqués et répartis au hasard en 2 groupes: le groupe CB (n = 52) et le groupe DPNB (n = 52). Un masque laryngé a été inséré suivi d’une anesthésie d’induction et d’entretien du sévoflurane inhalé. Dans le groupe DPNB, un bloc du nerf pénien dorsal (DPNB) guidé par une échographie en temps réel a été réalisé par une injection unique via le périnée de 0,25% de ropivacaïne plus 0,8% de lidocaïne avec un volume d’injection total de 3 à 5 ml. Dans le groupe CB, une dose de 0,5 ml / kg a été administrée via le canal caudal après la même anesthésie générale que celle du Groupe DPNB. Le délai avant la première demande d’analgésique après la chirurgie est la donnée clé recueillie pour la comparaison entre les deux groupes d’étude. Les changements de fréquence cardiaque et de fréquence respiratoire avant et pendant l’intervention chirurgicale, le score de douleur à la sortie du PACU et le temps nécessaire à la première miction après une intervention chirurgicale ont également été enregistrés pour analyser les différences d’effets analgésiques entre les groupes CB et DPNB. Résultat. Aucune différence significative de fréquence cardiaque et de fréquence respiratoire n’a été trouvée entre les deux groupes avant et pendant la chirurgie. Les scores de douleur étaient similaires avant que les patients pédiatriques ne quittent le PACU. Cependant, le temps de la première miction après une intervention chirurgicale dans le Groupe DPNB est plus court que le groupe CB. Les patients du groupe DPNB ont demandé des analgésiques plus tard que ceux du groupe CB. De plus, aucune différence significative d’effets indésirables n’a été notée entre deux groupes, à l’exception de l’engourdissement des membres inférieurs qui se produit moins dans le groupe DPNB. Conclusion. Le bloc du nerf pénien dorsal guidé par ultrasons via une approche périnéale peut essentiellement agir comme une alternative sûre et efficace au bloc caudal chez les patients pédiatriques subissant des chirurgies de circoncision. L’identifiant des essais cliniques est ChiCTR-IPR-15006670. Le protocole est disponible à http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.

1. Introduction

La circoncision est l’une des interventions chirurgicales les plus courantes en pédiatrie, avec des taux variant de 42 à 80% aux États-Unis et de 7 à 10% pour les garçons au Royaume-Uni et près de 4% en Chine. De nombreuses techniques d’anesthésie régionales, notamment le bloc épidural caudal, le bloc classique du nerf pénien dorsal (basé sur le repère et guidé par ultrasons), le bloc pudendal ou même la crème lidocaïne-prilocaïne (EMLA®) ont été utilisées pour les chirurgies de circoncision afin de minimiser la douleur et les complications.

Un bloc épidural caudal à dose unique associé à une anesthésie générale a été rapporté pour fournir une analgésie peropératoire et postopératoire efficace pour les interventions chirurgicales de circoncision. Cependant, l’utilisation d’un bloc épidural caudal pour les chirurgies de circoncision a été remise en question en raison de complications graves, telles que la rétention urinaire, la mobilisation retardée et l’engourdissement des membres inférieurs.

Dans cette étude, un bloc du nerf pénien dorsal guidé par ultrasons via une approche périnéale pour les chirurgies de circoncision chez les enfants a été récemment rapporté. Cette méthode est une alternative potentielle à la méthode conjonctive d’un bloc caudal et d’une anesthésie générale. Cet essai clinique vise à évaluer l’innocuité et l’efficacité de cette nouvelle technique de blocage nerveux chez les enfants subissant des chirurgies de circoncision.

2. Matériaux et méthodes

L’approbation réglementaire a été donnée par le Comité d’éthique hospitalier du Deuxième Hôpital affilié et de l’Hôpital pour enfants Yuying de l’Université médicale de Wenzhou (No. L-2015-02). Cette étude a également été enregistrée dans le Registre des essais cliniques chinois le 28 juin 2015 (numéro d’enregistrement.: ChiCTR-IPR-15006670, Chercheur principal: Xiaowei Qian) et effectué entre juillet 2015 et mai 2017 dans le Deuxième Hôpital affilié et l’Hôpital pour enfants Yuying de l’Université de médecine de Wenzhou. Le consentement écrit éclairé a été obtenu des parents ou tuteurs légaux de tous les patients pédiatriques participant à cette étude.

Un total de 110 garçons de statuts physiques AAS I à II, âgés de 7 à 14 ans avec une cognition normale qui devaient subir une chirurgie de circoncision élective sous anesthésie générale ont été inclus dans cette étude. Les critères d’exclusion étaient (1) avec des antécédents d’allergies médicamenteuses; (2) compliqués avec des dysfonctionnements de la coagulation; (3) des refus parentaux. Les patients ont été répartis de manière aléatoire et uniforme en deux groupes parallèles, le Groupe DPNB et le groupe CB, avec le nombre aléatoire généré par le logiciel Excel (Microsoft Office, édition 2007).

Les patients n’ont reçu aucune prémédication. Des éléments de surveillance non invasifs en continu, y compris la pression artérielle non invasive (PNI), l’électrocardiographe (ECG), la saturation en oxygène périphérique (SPO2) et la fréquence respiratoire, ont été obtenus par les moniteurs (l’IntelliVue MP50; Philips, Shanghai, Chine). L’anesthésie générale a été induite et maintenue par inhalation de sévoflurane dans de l’oxygène mélangé au flux gazeux de l’air. Une canule intraveineuse (i.v.) de 22 G a été placée après l’induction. La respiration spontanée a été maintenue via une voie aérienne de masque laryngé sélectionnée (Air-Q, Voie aérienne laryngée intubante, Mercury Medical Co., Floride, États-Unis), et le sévoflurane inhalé a été modifié et maintenu de 0,8 à 1,0 MAC.

Un bloc caudal a été réalisé chez les patients du groupe CB avec la position latérale suivie de la perte de conscience. Une seule injection de 0.25% de ropivacaïne (Naropina, AstraZeneca AB, Suède) plus 0,8% de lidocaïne (Injection de chlorhydrate de lidocaïne, Shanghai Chaohui Pharmaceutical Group, Chine), soit un total de 0,5 ml / kg, ont été administrés en utilisant une technique anatomique standard.

Les patients du groupe DPNB ont reçu des blocs du nerf pénien dorsal par approche périnéale, sous la direction d’une échographie en temps réel. Une injection unique de 0,25% de ropivacaïne plus 0,8% de lidocaïne, soit un volume total de 3 à 5 ml, a été administrée comme détaillé dans notre étude précédente. Une procédure d’anesthésie générale a été réalisée comme décrit ci-dessus. Pour tous les patients du groupe DPNB, une position de lithotomie a été adoptée afin d’exposer complètement le périnée. Une sonde à réseau linéaire (5 à 10 MHz ou 10-20 MHz) recouverte d’une housse stérile a été utilisée pour une procédure de guidage par ultrasons. La sonde a été placée sous la peau du scrotum dans un plan parallèle coronal (Figure 1) et balayée par un Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA). La sonde a été ajustée et raffermie jusqu’à ce qu’une paire de gaines neurovasculaires du pénis avec pulsation artérielle apparaisse symétriquement dans une vue sur un axe court sur l’écran. La veine dorsale profonde du pénis, l’artère pénienne dorsale, le nerf pénien dorsal et une branche du nerf pudendal située à l’intérieur des gaines neurovasculaires sont identifiés comme des structures ovales ou rondes. Sous la direction en temps réel de l’échographie, une aiguille a été insérée et lentement avancée jusqu’à s’approcher de la gaine neurovasculaire du pénis. Après aspiration négative, des anesthésiques locaux ont été administrés par une seule injection. Sur une image échographique, les anesthésiques locaux injectés ont été représentés sous la forme d’une zone hypoéchogène noire, d’abord remplie d’un côté de la gaine neurovasculaire, puis étalée sur le côté opposé (Figure 2). Si le côté opposé de la gaine neurovasculaire n’était pas complètement rempli d’anesthésiques locaux, un anesthésique local supplémentaire de 2 ml était administré en déplaçant l’aiguille du côté opposé de la gaine neurovasculaire. Les blocs caudaux et les blocs du nerf pénien dorsal ont été réalisés par des anesthésistes pédiatriques bien expérimentés, aveuglés par l’étude. Le stimulus chirurgical a été appliqué plus de 15 minutes après les blocages nerveux. Toutes les circoncisions ont été réalisées en utilisant la même technique chirurgicale par des chirurgiens pédiatriques chevronnés. Toutes les informations sur les chirurgies ont été enregistrées.

Figure 1

La position de la sonde à ultrasons dans le bloc du nerf pénien dorsal par approche périnéale. Pour tous les patients du groupe DPNB, une position de lithotomie a été adoptée pour exposer complètement le périnée. Une sonde à réseau linéaire (5 à 10 MHz ou 10-20 MHz) a été utilisée pour une procédure de guidage par ultrasons. La sonde a été placée sous la peau du scrotum dans un plan parallèle coronal et balayée par un Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, USA).

(a)

(d)

(a)
(b)

Figure 2

Le bloc du nerf pénien dorsal guidé par ultrasons via une approche périnéale. (a) une image échographique d’une gaine neurovasculaire pénienne avant une injection complète du bloc nerveux; (b) une image échographique d’une gaine neurovasculaire pénienne après une injection complète de DPNB. Sur l’image échographique, les anesthésiques locaux injectés ont été présentés sous la forme d’une zone hypoéchogène noire, d’abord remplie d’un côté de la gaine neurovasculaire, puis étalée sur le côté opposé.

Avant et pendant les interventions chirurgicales, cinq points de temps spécifiques ont été mis en place pour enregistrer et comparer les fréquences cardiaques et respiratoires: T1, le temps avant toute intervention d’anesthésie; T2, le temps d’insertion d’un masque laryngé; T3, le temps de retrait du prépuce; T4, le temps de couture de la dernière partie du prépuce; T5, le temps de retrait du masque laryngé. Les mesures analgésiques correctives sont déterminées par l’anesthésiste de service.

Tous les patients subissant des interventions chirurgicales ont été observés dans l’unité de soins postanesthésiques (PACU) jusqu’à ce que tous les signes de vie soient revenus à la normale avant d’être renvoyés dans le service chirurgical. Avant de quitter le PACU, tous les patients ont été évalués sur le score de douleur postopératoire à l’aide de deux échelles d’évaluation de la douleur par une infirmière anesthésiste aveugle à cet essai. L’échelle d’évaluation numérique (NRS) a été utilisée pour l’évaluation de la douleur (NRS, note de 0 à 10. 0 pour « pas de douleur du tout » et 10 pour « la pire douleur imaginable. »). Le temps de séjour en PACU, le temps de la première miction et le temps du premier analgésique demandé par leurs parents ou eux-mêmes ont également été enregistrés. Des effets indésirables tels que nausées, vomissements, engourdissement des membres inférieurs et autres complications postopératoires dans les 2 jours suivant les chirurgies ont également été enregistrés et comparés.

3. Analyse statistique

La taille de l’échantillon a été calculée sur la base du résultat de notre étude pilote utilisant un logiciel acheté dans le commerce (PASS pour Windows version 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah USA). Une étude incluant 88 patients (n = 44) aurait le pouvoir (90%) de détecter des différences significatives dans le temps à la première demande analgésique par les enfants entre le Groupe DPNB et le Groupe CB. En considération du décrochage, nous avons choisi d’inscrire 52 patients par groupe (un total de 104 patients).

Toutes les données ont été analysées à l’aide d’un logiciel statistique acheté dans le commerce (SPSS pour Windows version 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis). Le test t de Student a été utilisé pour examiner l’âge, le poids, la taille et l’indice de masse corporelle (IMC) du groupe. Les données à différents moments de la fréquence cardiaque et de la fréquence respiratoire ont été analysées par analyse de variance de mesures répétées. Le test t de Student a été adopté pour comparer les groupes pour les durées de chirurgie et de PACU. Le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour examiner les scores de douleur, le temps avant la première miction et le temps à la première demande analgésique dans les groupes. Les ensembles de données quantitatives qui ont été exprimés en fréquence ou en taux ont été comparés à l’aide d’un test du Chi carré ou d’un test exact de Fisher. La valeur de P calculée était inférieure à 0,05 en tant que signification statistique.

4. Résultats

Un total de 104 patients ont été enrôlés. Avec 14 abandons, 90 patients ont été recrutés et finalement analysés, dont 47 dans le Groupe DPNB et 43 dans le Groupe CB (Figure 3). Tous les patients ont subi des chirurgies sous anesthésie générale avec un bloc caudal ou un bloc du nerf pénien dorsal. Aucune complication grave n’est survenue dans cette étude. Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau 1. Aucune différence n’a été trouvée dans l’âge moyen, le poids, la taille et l’IMC entre les deux groupes (toutes les valeurs de P étaient supérieures à 0,05). Ni le sang positif de l’aspiration initiale à l’aiguille ni les hématomes n’ont été trouvés pendant et après la circoncision dans le groupe DPNB. Aucune différence significative dans la durée de la chirurgie ou le temps de séjour en PACU n’a été détectée, comme indiqué dans le tableau 2.

Figure 3

Un diagramme de flux de CONSORT de cette étude.

Aucune différence significative dans les changements de fréquence cardiaque ou de fréquence respiratoire n’a été notée entre les deux groupes aux cinq points de temps (toutes les valeurs de P sont supérieures à 0,05), présentées comme Figure 4. De plus, il n’y avait pas de différence significative dans le score de douleur lorsque les patients quittaient le PACU entre les deux groupes (tableau 2). Cependant, le temps nécessaire à la première miction après les chirurgies dans le Groupe DPNB est plus court que le groupe CB (131,3 ± 21.1min dans le Groupe DPNB versus 290,5 ±43,9 min dans le Groupe CB, P < 0,01), et les patients du Groupe DPNB ont demandé le premier analgésique plus tard que ceux du Groupe CB (262,1 ±43,1 min dans le Groupe DPNB versus 174,3 ±20,5 min dans le Groupe CB, P < 0,01). Neuf garçons de 47 dans le groupe DPNB ont reçu une injection supplémentaire de 2 ml d’anesthésique local du côté opposé de la gaine neurovasculaire.

(a)

(d)

(a)
(b)

Figure 4

Changements des fréquences cardiaques et respiratoires avant et pendant les interventions chirurgicales entre les deux groupes: le groupe DPNB, le bloc du nerf pénien dorsal, et le Groupe CB, le bloc caudal. Image (a) fréquence cardiaque; Image (b) fréquence respiratoire. T1, le temps avant toute procédure d’anesthésie de base (les données collectées à partir des dossiers médicaux); T2, le temps après l’insertion d’un masque laryngé; T3, le temps après le retrait du prépuce; T4, le temps après l’assemblage de la dernière partie du prépuce; T5, le temps après l’extraction du masque laryngé. Une valeur de P inférieure à 0,05 est considérée comme une signification statistique. Aucun changement significatif dans les HRs et les RRs entre les deux groupes n’est constaté.

Aucune différence statistiquement significative dans l’incidence des nausées ou des vomissements postopératoires n’a été trouvée dans les deux groupes (valeur P = 0,28). Cependant, 4 patients du groupe CB ont souffert d’engourdissement postopératoire des membres inférieurs tandis qu’aucun patient n’a été observé d’engourdissement des membres inférieurs dans le groupe DPNB (P < 0,01).

5. Discussion

Cette étude vise à explorer l’efficacité et la sécurité du bloc du nerf pénien dorsal guidé par ultrasons via une approche périnéale pour les enfants subissant des chirurgies de circoncision. Les résultats montrent qu’un DPNB guidé par échographie via une approche périnéale est similaire à la technique CB au niveau de la sécurité et de l’efficacité, qui peut servir d’alternative au bloc caudal dans les chirurgies de circoncision chez les patients pédiatriques. Le DPNB guidé par ultrasons via une approche périnéale offre également certains avantages à un temps d’analgésie plus long, moins d’incidence d’engourdissement des membres inférieurs, par rapport au bloc caudal.

Le bloc caudal, une technique de bloc nerveux mature, est l’anesthésie régionale la plus courante pratiquée chez les enfants subissant une circoncision. Dans cette étude, les patients du groupe CB ont reçu une analgésie adéquate pendant et après la circoncision, et la première demande d’analgésique est près de 3 heures après la chirurgie, ce qui est cohérent avec d’autres études similaires. Cependant, les inconvénients du bloc caudal tels que l’incidence plus élevée de rétention urinaire, le bloc moteur et l’engourdissement des membres inférieurs doivent encore être abordés et existent également dans cette étude. De plus, des preuves récentes montrent que le bloc caudal augmentera l’apparition de fistule urétrocutanée dans la réparation des hypospadias, par rapport au bloc pénien.

Le nerf dorsal du pénis est l’une des principales branches terminales du nerf pudendal, qui s’accompagne de branches de l’artère pudendale interne (artère pénienne dorsale). La sensation du pénis est innervée par le nerf dorsal du pénis. Par conséquent, un bloc du nerf pénien dorsal peut être un meilleur choix pour les enfants subissant des chirurgies de circoncision qu’un CB, en évitant les effets indésirables qui se produisent dans le CB. Cependant, le bloc du nerf pénien dorsal a sa limitation anatomique, de sorte que le guidage par ultrasons est nécessaire dans l’application de la technique. Le nerf pénien dorsal est un nerf terminal mince et est situé profondément dans le tissu du périnée. Toutes ces propriétés déterminent la difficulté d’utilisation du DPNB. De plus, la gaine neurovasculaire pénienne accompagnant l’artère dorsale du pénis peut être trouvée par impulsion artérielle sous guidage échographique et le bloc nerveux pénien dorsal peut être obtenu par injection d’anesthésique local dans la gaine neurovasculaire. Sur la base des résultats de cette étude, un DPNB guidé par échographie peut fournir une analgésie appropriée sans événement indésirable significatif chez ces patients pédiatriques. Par conséquent, un bloc du nerf pénien dorsal guidé par ultrasons via une approche périnéale était une technique fiable et réalisable chez les enfants subissant des chirurgies de circoncision.

La durée des blocs nerveux périphériques est l’un des principaux indicateurs évaluant l’efficacité des blocs nerveux. Dans cette étude, le délai de la première demande analgésique après la chirurgie est défini comme le résultat principal. Les littératures ont rapporté une grande variété de moments différents à la première demande analgésique dans le bloc caudal après les interventions chirurgicales de circoncision. Sandeman et coll. le premier temps d’analgésie rapporté est de 179 ± 89 min avec 0,2% de ropivacaïne 1 ml / kg seul ou mélangé à de la clonidine 1 µg / kg par le bloc caudal. Taylor et ses collègues ont constaté que la lévobupivacaïne à 0,25% administrée sous forme d’injection caudale à une dose de 2 mg / kg pouvait persister 7,95 (plage de 2,98 à 24,13) heures pour l’analgésie post-chirurgicale. Dans cette étude, 0,25% de ropivacaïne combinée à 0,8% de lidocaïne, à une dose de 0,5 ml / kg pour un bloc caudal, pourrait fournir une analgésie post-chirurgicale de 174,3 ± 20,5 min. Les principales raisons de ces différences peuvent provenir de différences de concentrations et de doses de médicaments anesthésiques locaux administrés dans les blocs caudaux. De plus, cette étude suggère que le bloc du nerf pénien dorsal guidé par ultrasons peut fournir une analgésie post-chirurgicale plus longue.

Dans cet essai clinique, les changements de fréquence cardiaque (HRs) et de fréquence respiratoire (RRs) ont été utilisés comme principaux indicateurs d’analgésie pendant la chirurgie, car les HRs et les RRs sont très sensibles à une analgésie inadéquate, en particulier chez les enfants ayant une respiration spontanée ou chez les enfants sous anesthésie générale faible avec du sévoflurane de 0,8 à 1,0 MAC. La pression artérielle n’a pas été incluse comme indicateur dans cette étude, principalement parce que la pression artérielle non invasive ne peut pas refléter les changements de la pression artérielle en temps réel. De plus, il est difficile de trouver une taille de brassard appropriée pour les tensiomètres à chaque patient. Si un brassard inapproprié est appliqué, les valeurs de pression artérielle mesurées s’écarteraient des valeurs réelles, ce qui entraînera des erreurs système dans cet essai. D’autres indicateurs postopératoires tels que les scores de douleur, le temps de séjour en PACU, la première miction, le premier appel à l’analgésie après les chirurgies et les effets indésirables ont été utilisés dans des études antérieures pertinentes.

Dans cette étude, trois patients du groupe DPNB ont été exclus pour les raisons suivantes: (i) deux cas peuvent être liés à des blocages infructueux car des anesthésiques locaux n’ont pas été injectés autour du nerf cible. Cela suggère que le succès du DPNB guidé par échographie dépend d’un anesthésiste bien expérimenté. (ii) Un patient a été exclu parce que les critères du programme d’étude n’ont pas été bien suivis par un chirurgien pédiatrique et que l’intervention chirurgicale a été retardée de plus de 5 minutes après le bloc régional (violations du protocole). De plus, dans le groupe CB, cinq patients ont été exclus pour les mêmes raisons: trois patients par violation du protocole et deux par défaillance du bloc caudal.

Certaines limites ont été associées à cet essai clinique. Premièrement, la durée d’achèvement des blocs dans les deux groupes n’a pas été prise en compte et comparée. En raison d’une durée relativement courte de la procédure chirurgicale de circoncision, la durée d’un bloc nerveux utilisant une méthode d’anesthésie spécifique est l’un des indicateurs importants évaluant l’efficacité de ce type d’opération. Malgré le manque de données, le temps requis pour les deux blocs de cet essai est presque le même, selon nos expériences. Deuxièmement, les doses optimales d’anesthésique local dans un bloc nerveux spécifique n’ont pas été détectées dans cette étude et seront confirmées dans de futures études. Enfin, il existe toujours un bloc du nerf pénien dorsal classique avec ou sans guidage par ultrasons, qui administre des anesthésiques locaux à la base du pénis. Ce bloc du nerf pénien dorsal traditionnel est également une méthode d’anesthésie régionale importante pour les chirurgies de circoncision pédiatrique. Cette étude n’a pas comparé le bloc du nerf pénien dorsal traditionnel avec le DPNB guidé par ultrasons via une approche périnéale.

Disponibilité des données

Les données utilisées pour étayer les résultats de cette étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Contributions des auteurs

Xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD et Xuebin Jiang, MD, ont conçu l’étude, mené l’étude, analysé les données et approuvé le manuscrit final. Deepti Beekoo, MD, a conçu l’étude, analysé les données et rédigé le manuscrit. Xiaowei Qian, MD, a mené l’étude. Chaoxuan Dong MD, PhD, a analysé les données et a écrit et édité le manuscrit. Wang-Ning Shang-Guan a contribué à la conception de l’étude, à la réalisation de l’étude, à l’analyse des données de cette étude.

Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier tous les membres du personnel des Départements d’Anesthésiologie et de Chirurgie Pédiatrique du Deuxième Hôpital affilié et de l’Hôpital pour enfants Yuying de l’Université médicale de WenZhou pour leur aide dans cette étude. Ce travail a été soutenu par des subventions financées par le Programme de technologie des sciences médicales et de la Santé du Zhejiang (no. 2017185647) et Programme de Science et de technologie du Bien-être public de Wenzhou (no. Y20160381).