Colite ulcéreuse

I. Ce que chaque médecin doit savoir.

La colite ulcéreuse, une maladie de la surface muqueuse du côlon, concerne presque toujours le rectum et peut s’étendre proximalement de manière continue pour impliquer tout le côlon. L’étendue de la maladie varie et, dans de rares cas, peut impliquer l’iléon, appelé « iléite à contre-courant. »Les cas impliquant uniquement le rectum sont appelés « rectite ulcéreuse. »

La pathogenèse n’est pas complètement comprise, mais on pense que la pathogenèse est multifactorielle, avec des facteurs génétiques et environnementaux, une dérégulation immunitaire et une altération de la barrière de la lumière gastro-intestinale. Avoir un membre de la famille atteint d’une maladie inflammatoire de l’intestin est un facteur de risque. Dans le monde entier, la colite ulcéreuse est la forme la plus courante de maladie inflammatoire de l’intestin. Il peut être guéri par colectomie.

II. Confirmation diagnostique: Êtes-vous sûr que votre patient est atteint de colite ulcéreuse?

Un cours de rechute et de rémission est typique; les épisodes de maladie active peuvent être suivis de périodes de rémission. Le rectum, qui est presque toujours impliqué, sera uniformément enflammé. Une coloscopie ou une sigmoïdoscopie flexible peut révéler une muqueuse grossièrement érythémateuse dépourvue de schéma vasculaire normal. La muqueuse peut paraître friable et présenter des pétéchies.

Une hémorragie, une ulcération continue et des exsudats peuvent être observés dans une maladie plus grave. Les échantillons de biopsie peuvent montrer une atrophie des glandes de la muqueuse, des abcès de la crypte et des cellules caliciformes qui ne contiennent pas de mucine. Avec la pancolite, la maladie s’arrête à la valve iléo-colique, et si la maladie implique l’iléon terminal, on peut l’appeler « iléite de lavage à contre-courant. »Les infiltrats dans la couche muqueuse sont constitués de plasmocytes, de granulocytes et de lymphocytes.

A. Histoire Partie I: Reconnaissance des formes:

Le principal symptôme de la colite ulcéreuse est une diarrhée sanglante qui peut être accompagnée de muqueuses. L’évolution de la maladie est généralement récurrente et rémittente, avec des périodes de maladie active entrecoupées de périodes sans symptômes. L’inflammation des muqueuses se produit généralement dans le rectum, se propage proximalement et peut impliquer tout le côlon. Les symptômes de la proctite, maladie qui affecte principalement le rectum, comprennent la constipation, le sang frais du rectum et l’urgence fécale.

La pancolite peut causer de la diarrhée, des douleurs abdominales, de la fièvre, du ténesme, une perte de poids et de la fatigue. Des manifestations extra-intestinales peuvent survenir et peuvent être multisystémiques. Les lésions cutanées peuvent inclure un érythème noueux et une pyodermite gangréneuse. Des manifestations oculaires, telles que l’uvéite et l’épisclérite, peuvent être observées. Des symptômes rhumatologiques, tels que la polyarthrite migratrice, la sacro-iliite et la spondylarthrite ankylosante, peuvent survenir, impliquant principalement de grosses articulations. Une cholangite sclérosante primitive et une thromboembolie veineuse et artérielle peuvent également survenir.

Gravité de la maladie selon le modèle de Truelove et Witts:

La maladie bénigne peut être caractérisée par moins de quatre selles sanglantes par jour, une vitesse de sédimentation érythrocytaire inférieure à 20 mm / h, une protéine c-réactive normale (CRP), une fréquence cardiaque inférieure à 90 bpm, une hémoglobine supérieure à 11,5 g / dl et une température inférieure à 37.5 degrés Celsius. Les caractéristiques de la maladie modérée comprennent une VS de 30 mm / h ou moins, une hémoglobine supérieure ou égale à 10,5 g / dL et une CRP de 30 mg / L ou moins. La maladie grave est caractérisée par six selles sanglantes ou plus par jour, une hémoglobine inférieure à 10,5 g / dL, une fréquence cardiaque supérieure à 90, une VS supérieure à 30 mm / h et une CRP supérieure à 30 mg / L.

B. Histoire Partie 2: Prévalence:

L’incidence de la colite ulcéreuse est de 1 à 20 pour 100 000 personnes par an. La prévalence est de 7 à 246 cas pour 100 000 personnes par an. La colite ulcéreuse a une incidence plus élevée dans les pays européens, au Canada, en Australie, en Nouvelle-Zélande et aux États-Unis, ce qui la lie à un mode de vie occidentalisé. L’incidence maximale se produit dans trois tranches d’âge, 20-24 ans, 40-44 ans et 60-64 ans. Le tabagisme est associé à une maladie plus bénigne.

C. Histoire Partie 3: Diagnostics concurrents pouvant imiter la colite ulcéreuse.

La colite ischémique, la colite radiologique, la diverticulite, l’infection parasitaire, la diarrhée à Clostridium difficile, la maladie du greffon contre l’hôte, le syndrome d’ulcère rectal solitaire et la colite induite par les médicaments sont des diagnostics concurrents. Les médicaments coupables qui produisent une colite pouvant imiter la colite ulcéreuse comprennent les contraceptifs oraux, les AINS, l’acide rétinoïque, l’ipilimumab, le mycophénolate et l’or.

Les causes infectieuses de la colite – des causes bactériennes telles que Salmonella, Aeromonas, Shigella, Campylobacter, et en particulier E. coli 0157: H7 — peuvent ressembler à une colite ulcéreuse, se manifestant par une hématochezie, des douleurs abdominales et une diarrhée, mais l’évolution doit être auto-limitée et non épisodique, comme pour la colite ulcéreuse. Les antécédents de voyage et les épidémies alimentaires peuvent être des indices historiques pouvant indiquer une colite infectieuse. Les infections parasitaires peuvent provoquer des diarrhées récurrentes après un voyage dans des zones endémiques.

La colite microscopique, telle que la colite lymphocytaire, se présentera avec une diarrhée aqueuse et nécessitera généralement une biopsie pour diagnostiquer. Des lavements fréquents peuvent également induire une colite pouvant imiter une colite ulcéreuse.

D. Résultats de l’examen physique.

Des signes d’épuisement du volume dus à la diarrhée, tels que la pression artérielle orthostatique et la tachycardie, peuvent être présents. L’examen abdominal ne sera pas remarquable pour les signes péritonéaux, tels que la sensibilité au rebond et la garde.

E. Quels tests de diagnostic doivent être effectués?

La coloscopie avec biopsie est l’étalon-or dans le diagnostic.

Les caractéristiques de la biopsie suggérant une colite ulcéreuse comprennent les abcès de la crypte, la ramification de la crypte, le raccourcissement et le désarroi, et l’atrophie de la crypte. La plasmocytose basale peut également être un prédicteur de rechute chez les patients présentant une CU apparemment bien contrôlée avec une guérison complète de la muqueuse.

En cas de colite aiguë, la coloscopie doit être évitée en raison du risque de perforation intestinale. La sigmoïdoscopie peut être réalisée en cas de poussée aiguë et une biopsie peut être nécessaire pour exclure la colite à CMV chez les patients réfractaires aux stéroïdes. Les tests d’anticorps ne font pas partie de l’évaluation diagnostique des patients suspectés de MICI, car leur précision est incertaine, y compris pour le pANCA.

Quelles études de laboratoire (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment interpréter les résultats ?

La CBC, l’albumine sérique, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et la protéine C-réactive doivent être effectuées, de même que l’évaluation des selles, comme l’examen des ovules, des parasites et des leucocytes fécaux. Les études sur les selles devraient rechercher la toxine C. difficile, les cultures courantes (Salmonelle, Shigella, Campylobacter, Yersinia), les tests spécifiques pour E. coli O157: H7, l’antigène des selles de Giardia (si les antécédents de voyage le suggèrent avec le test d’amibiase), le test pour N. gonorrhoeae, HSV et Treponema pallidum si les antécédents sexuels sont suggestifs ou présentant une urgence grave ou un ténesme.

Il est important d’exclure l’infection comme cause de colite, et une sigmoïdoscopie avec biopsie peut être nécessaire si le patient ne répond pas aux stéroïdes lors d’une poussée aiguë afin de rechercher une colite à CMV avec coloration immunoperoxydase (surtout si le patient est immunodéprimé).

Les patients atteints de colite ulcéreuse et de cholangite sclérosante primitive peuvent présenter une élévation de la phosphatase alcaline sérique.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment interpréter les résultats ?

Une radiographie abdominale doit être effectuée pour évaluer la présence de mégacôlon toxique. Les radiographies abdominales simples doivent être répétées en cas de détérioration clinique pour déterminer s’il y a dilatation du côlon > 5,5 cm ou mégacôlon toxique (diamètre > 6 cm ou caecum > 9 cm et toxicité systémique). Le patient avec un diamètre du côlon transverse > 5,5 cm doit recevoir une décompression avec un tube naso-artériel.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à ce diagnostic.

La calprotectine fécale, qui peut être un indicateur d’inflammation dans les intestins, n’est pas spécifique. L’étalon-or du diagnostic repose sur une histoire appropriée couplée à une sigmoïdoscopie flexible avec biopsie. Le lavement au baryum, qui est souvent normal chez les patients présentant une gravité légère de la maladie, n’est pas couramment utilisé dans le diagnostic de la colite ulcéreuse. Dans l’UC fulminante, un lavement au baryum peut entraîner un mégacôlon toxique.

III. Gestion par défaut.

Le traitement pharmacologique vise à réduire l’inflammation et à induire une rémission des symptômes. Les régimes épargnant les stéroïdes sont généralement préférés à long terme afin de réduire les effets secondaires systémiques.

En cas de maladie légère à modérée, les aminosalicylates topiques (rectaux) et oraux, tels que la sulfasalazine et les 5-aminosalicylates, doivent être utilisés en premier. Les formes orales et rectales (suppositoires et lavements), qui peuvent être utilisées en association, peuvent induire une rémission chez environ la moitié des patients. Le dosage de Sulfasalazine est généralement en doses divisées; par exemple, 1g peut être administré par voie orale trois à quatre fois par jour. La rectite légère à modérée doit être traitée par voie topique avec des suppositoires de mésalamine (1 gramme par jour) ou des lavements (2 à 4 grammes par jour). Si la rémission n’est pas obtenue en deux semaines, des lavements au 5-aminosalycilate (2 à 4 grammes par jour) ou des lavements à l’hydrocortisone / budésonide peuvent être essayés.

Pour induire une rémission lors d’une première poussée ou d’une poussée nécessitant des stéroïdes annuellement, le patient doit recevoir un équivalent de prednisone par voie orale de 0,75 à 1 mg / kg pendant deux à quatre semaines et une réduction. Après un effilage réussi, un traitement d’entretien avec 5-ASA peut être utilisé. Si la rémission ne peut être maintenue, la prochaine cure de stéroïdes oraux doit être associée à l’azathioprine à raison de 2 à 2,5 mg / kg ou à la mercaptopurine à raison de 1 à 1,5 mg / kg.

A. Gestion immédiate.

Pour une maladie grave nécessitant une hospitalisation, un profil de coagulation, un type et un dépistage peuvent être indiqués si des produits sanguins sont nécessaires. La colite ulcéreuse fulminante nécessite un traitement hospitalier. Les stéroïdes, tels que la méthylprednisolone 60 mg ou l’hydrocortisone 400 mg par voie intraveineuse par jour, sont le traitement de première intention. Si le patient naïf d’AZA ne répond pas (fièvre soutenue, diarrhée sanglante plus de quatre fois par jour ou augmentation continue de la CRP) aux jours 3 à 7, la cyclosporine IV ou l’infliximab doivent être commencés. La cyclosporine est administrée à la dose de 2 mg / kg après exclusion de l’hypomagnésémie. Les niveaux creux de cyclosporine doivent être vérifiés le jour 3. En cas d’amélioration clinique, l’AZA à 2-2,5 mg / kg ou 6 MP à 1-1,5 mg / kg doivent être commencés avant la sortie et la cyclosporine orale doit être poursuivie pendant au moins trois mois en tant que traitement de pontage. Si aucune amélioration n’est obtenue dans les 5 à 7 jours, l’infliximab peut être essayé ou une colectomie doit être envisagée. En cas d’amélioration clinique, l’infliximab doit être poursuivi à raison de 5 mg / kg toutes les 8 semaines.

B. Conseils d’examen physique pour guider la gestion.

L’examen rectal est important pour noter la présence de sang dans la voûte rectale. Comme décrit ci-dessus, les manifestations dermatologiques, oculaires et rhumatologiques, qui peuvent être facilement identifiées par une inspection visuelle des yeux et de la peau, peuvent être associées à une colite ulcéreuse.

L’arthrite est la manifestation extra-intestinale la plus fréquente et est à la fois une arthrite périphérique non destructive, qui implique principalement de grosses articulations et une spondylarthrite ankylosante. L’atteinte oculaire comprend une uvéite, une épisclérite, une sclérite, une irite ou une conjonctivite avec une présentation allant d’asymptomatique à une sensation de brûlure, des démangeaisons ou une rougeur des yeux. L’atteinte cutanée comprend l’érythème noueux et la pyodermite gangréneuse. Les patients présentent également un risque accru de thromboembolie veineuse et artérielle.

C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse et les ajustements dans la gestion.

Surveillez le nombre de selles sanglantes, d’hémoglobine et d’hématocrite.

D. Gestion à long terme.

Une colite ulcéreuse stéroïdienne survient si un patient rechute dans les douze semaines suivant l’arrêt du traitement par les corticostéroïdes ou si les corticostéroïdes ne peuvent pas être effilés dans les seize semaines. La conformité au traitement par 5-ASA doit être évaluée chez les patients jugés réfractaires aux stéroïdes. Un traitement chirurgical peut être envisagé lorsque le patient a échoué ou ne peut tolérer un traitement médical, ou en présence d’un mégacôlon toxique, d’un saignement sévère, d’une dysplasie de haut grade ou multifocale, d’un cancer colorectal ou d’un retard de croissance chez les enfants.

E. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge

Les antibiotiques n’ont aucun rôle dans le traitement de la colite ulcéreuse. Les cliniciens doivent éviter l’utilisation à long terme de corticostéroïdes afin de prévenir les effets secondaires systémiques. Les pièges courants comprennent le dosage sous-optimal des médicaments, en particulier des immunosuppresseurs, ou le passage prématuré à des agents biologiques. Un autre écueil commun est l’utilisation à long terme de glucocorticoïdes, qui posent des effets secondaires systémiques importants.

IV. Prise en charge avec Comorbidités

A. Insuffisance rénale.

La posologie de mercaptopurine doit être ajustée pour une clairance de la créatinine inférieure à 50 et doit être administrée toutes les 48 heures. Aucun supplément en MH ou PD n’est requis.

L’azathioprine nécessite également un ajustement posologique en cas d’insuffisance rénale. Pour une ClCr de 10 à 50, la dose doit être diminuée de 25%; pour une ClCr inférieure à 10, une réduction de la dose de 50% est recommandée. Avec l’hémodialyse, un supplément de 0,25 mg / kg doit être prescrit. Une néphrotoxicité peut survenir avec l’utilisation de sulfasalazine.

B. Insuffisance hépatique.

La mercaptopurine peut être associée à un ictère, une hépatotoxicité, une encéphalopathie hépatique, une ascite et une pancréatite. L’azathioprine a également été associée à une hépatotoxicité, une pancréatite et une maladie veino-occlusive hépatique.

C. Insuffisance cardiaque systolique et diastolique

Si des produits sanguins sont transfusés, l’administration d’un diurétique de l’anse peut être utile pour éviter une surcharge volumique et une exacerbation des symptômes d’insuffisance cardiaque.

D. Maladie coronarienne ou Maladie vasculaire périphérique

Si les patients présentent une anémie sévère et des antécédents de maladie coronarienne, les paramètres transfusionnels peuvent être plus élevés (hémoglobine / hématocrite de 10 mg / DL et 30 mg / DL, respectivement).

E. Diabète ou autres problèmes endocriniens

Aucun changement dans la prise en charge standard.

F. Malignité

L’azathioprine comporte un avertissement de boîte noire pour le risque de malignité dû à une immunosuppression chronique, qui comprend un lymphome post-greffe et un lymphome à cellules T hépatosplénique lorsqu’elle est utilisée pour traiter une maladie inflammatoire de l’intestin. Le traitement par l’Infliximab comporte un risque accru de lymphome et d’autres tumeurs malignes. Des cas de lymphomes hépatospléniques T mortels ont été rapportés avec l’infliximab en association avec l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine.

Les patients atteints de CU présentent un risque accru de cancer colorectal, les deux facteurs de risque les plus importants étant l’étendue de la colite et la durée de la maladie. Le risque de cancer colorectal est le plus élevé chez les patients atteints de pancolite et le risque commence à augmenter 8 à 10 ans après l’apparition des symptômes.

Les sténoses en UC doivent être considérées comme malignes jusqu’à preuve du contraire par évaluation endoscopique avec biopsie.

G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc.)

L’azathioprine agit comme un agent immunosuppresseur et peut augmenter le risque d’infection. L’Infliximab comporte un avertissement de boîte noire pour un risque d’infection grave, y compris un risque de tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire, d’infections fongiques invasives et d’autres infections opportunistes. Les patients doivent être soigneusement examinés pour détecter les facteurs de risque de tuberculose et les signes d’infection tuberculeuse latente.

H. Maladie pulmonaire primaire (BPCO, asthme, ILD)

La sulfasalazine peut être associée à une maladie pulmonaire interstitielle et à une pneumopathie d’hypersensibilité.

I. Problèmes gastro-intestinaux ou nutritionnels

La sulfasalazine peut provoquer une anorexie, des nausées / vomissements, une dyspepsie et une pancréatite.

J. Problèmes hématologiques ou de coagulation

La mercaptopurine peut provoquer une myélosuppression, se manifestant par une anémie, une leucopénie ou une thrombocytopénie. L’azathioprine peut également provoquer une myélosuppression, avec des effets secondaires d’anémie, de thrombocytopénie ou de leucopénie. La sulfasalazine peut être associée à des effets indésirables d’anémie hémolytique, de dyscrasies sanguines, d’agranulocytose et d’anémie aplasique.

L’anémie peut être secondaire à une perte de sang, à une anémie de maladie chronique ou à une anémie hémolytique auto-immune.

K. Démence ou Maladie psychiatrique / Traitement

Aucun changement dans la prise en charge standard.

V. Transitions de soins

A. Considérations relatives à la déconnexion Pendant L’Hospitalisation.

Suivez CBC.

B. Durée prévue du séjour.

La durée du séjour devrait être d’environ une semaine.

C. Quand le patient est-il prêt pour la sortie?

L’état de préparation à la sortie doit être évalué lorsque les selles sanglantes ont disparu et que le patient est afébrile et n’a plus besoin de transfusion de produit sanguin. Le patient doit tolérer au moins un régime fade au moment de la libération.

D. Organiser un suivi clinique

Il peut être conseillé aux patients de faire un suivi avec un gastro-entérologue. Les patients atteints de colite ulcéreuse chez qui la colectomie totale n’a pas été réalisée, auront besoin d’un dépistage de surveillance pour un néoplasme malin du côlon.

Quand le suivi clinique doit-il être organisé et avec qui?

Le patient doit faire un suivi avec un gastro-entérologue dans les deux semaines suivant sa sortie de l’hôpital, mais plus tôt si les symptômes de diarrhée sanglante, de fièvre ou de douleurs abdominales reviennent.

Quels tests devraient être effectués avant le congé pour permettre la meilleure première visite à la clinique?

Aucun.

Quels tests devraient être commandés en ambulatoire avant ou le jour de la visite à la clinique?

Aucun.

E. Considérations relatives au placement.

Aucun.

F. Pronostic et conseil aux patients.

Le pronostic de la colite ulcéreuse est bon au cours de la première décennie et seuls quelques-uns nécessiteront une colectomie. La rémission est souvent obtenue.

VI. Mesures de sécurité et de qualité des patients

A. Normes et documentation relatives aux indicateurs de base.

Aucun.

B. Prophylaxie appropriée et Autres Mesures pour prévenir la réadmission.

Dans une poussée aiguë de colite ulcéreuse, où des selles sanglantes peuvent être présentes, s’abstenir d’administrer une prophylaxie pharmacologique de TVP jusqu’à ce que les symptômes se soient stabilisés.

VII. Quelles sont les preuves?

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