Déclaration obligatoire des assureurs pour les Régimes de santé non collectifs
L’article 111 de la Loi de 2007 sur l’extension de Medicare, Medicaid et SCHIP (MMSEA) a ajouté des exigences de déclaration obligatoires en ce qui concerne les bénéficiaires de l’assurance-maladie qui sont couverts par des accords de régime de santé collectif (GHP) ainsi que pour les bénéficiaires de l’assurance-maladie qui reçoivent des règlements, des jugements, des récompenses ou d’autres paiements de l’assurance responsabilité (y compris l’auto-assurance), l’assurance sans faute ou l’indemnisation des accidents du travail, collectivement appelés Régime de santé non collectif (NGHP) ou une assurance PGHN. Remarque: L’article 111 de la loi de 2007 sur l’extension de Medicare, Medicaid et SCHIP est parfois appelé « Article 111″. Le terme » Article 111 » sera utilisé sur ces pages pour faciliter la consultation.
Les dispositions relatives à l’Assurance Responsabilité Civile, à l’Assurance sans faute et à l’Indemnisation des accidents du travail figurant au 42 U.S.C. 1395y(b)(8):
- A ajouté des règles de déclaration, mais n’a pas éliminé les dispositions législatives ou les règlements existants sur les payeurs secondaires d’assurance-maladie
- N’a pas modifié les processus existants pour le recouvrement des paieurs secondaires d’assurance-maladie et l’auto-déclaration d’autres assurances en CMS
- Inclure des pénalités pour non-conformité
- Définir qui doit déclarer, une entité déclarante responsable (ERR), comme « un régime applicable »: « …le terme » régime applicable » désigne les lois, plans ou autres arrangements suivants, y compris le fiduciaire ou l’administrateur de ces lois, plans ou arrangements: i) Assurance responsabilité civile (y compris autoassurance). (ii) Assurance sans faute. (iii) Les lois ou plans d’indemnisation des accidents du travail. »
- Inclure ce qui doit être déclaré
- Préciser la forme et la manière de déclarer
L’article 111 langue légale, Loi sur la réduction de la paperasserie L’avis du Registre fédéral et la déclaration à l’appui se trouvent dans la section Téléchargements ci-dessous.
Qui doit déclarer
Une organisation qui doit déclarer en vertu de l’article 111 est appelée entité déclarante responsable (ERR). En termes généraux, les RRPG comprennent les assureurs de responsabilité civile, les assureurs sans responsabilité, les régimes d’indemnisation des accidents du travail et les assureurs. Les ERR peuvent également être des organisations autoassurées en ce qui concerne l’assurance responsabilité civile, l’assurance sans faute et l’indemnisation des accidents du travail.
Vous devez vous référer aux informations fournies dans la Section 111 du MMSEA Assurance Responsabilité obligatoire des Payeurs Secondaires d’Assurance-maladie (Y compris l’Auto-Assurance), l’Assurance sans faute et le Guide de l’Utilisateur sur l’indemnisation des accidents du travail (Guide de l’utilisateur du PNGH) Chapitre III: Guide de politique disponible en téléchargement sur la page du Guide de l’utilisateur du PGNB pour une explication complète des personnes qui doivent faire une déclaration. La section sur les entités déclarantes responsables du présent chapitre fournit une définition détaillée d’un ERR du PRGN, y compris des scénarios liés à la structure de l’entreprise, à la faillite, aux regroupements d’autoassurance et à d’autres relations avec les assureurs qui ont une incidence sur l’entité qui doit déclarer dans diverses circonstances.
Reporting
Le but de la section 111 reporting est de permettre à CMS de payer de manière appropriée les articles et services couverts par l’assurance-maladie fournis aux bénéficiaires de l’assurance-maladie. La déclaration de l’assurance responsabilité civile applicable (y compris l’auto-assurance), de l’assurance sans responsabilité et des informations sur les demandes d’indemnisation des accidents du travail au titre de l’article 111 du PGHN aide CMS à déterminer quand une autre couverture d’assurance est primordiale pour Medicare, ce qui signifie qu’elle doit d’abord payer les articles et les services avant que Medicare ne prenne en compte ses responsabilités de paiement.
La déclaration se fait soit par la soumission d’un fichier électronique d’informations sur la responsabilité, la non-responsabilité et les demandes d’indemnisation des accidents du travail, lorsque la partie lésée est un bénéficiaire de l’assurance-maladie, soit par la saisie de ces informations directement sur un portail Web sécurisé, en fonction du volume de données à soumettre. Dès réception de ces informations, CMS vérifie si la partie lésée associée au rapport de réclamation est un bénéficiaire de l’assurance-maladie et détermine si l’autre assurance est primaire pour Medicare. CMS utilise ensuite ces informations dans le processus de paiement des réclamations Medicare et, si Medicare a payé en premier alors qu’il n’aurait pas dû, les utilise pour demander le remboursement de l’autre assureur ou du bénéficiaire de Medicare.
Exigences en matière de rapports – Guide de l’utilisateur et alertes du PGND
Les exigences en matière de rapports sont documentées dans le Guide de l’utilisateur du PGND qui est disponible sous forme de série de téléchargements sur la page du Guide de l’utilisateur du PGND. Le Guide de l’utilisateur du PGNB se compose de cinq chapitres : Introduction et Aperçu, Procédures d’enregistrement, Lignes directrices sur les Politiques, Informations techniques et Annexes. Chaque chapitre peut être référencé indépendamment, mais il est conçu pour fonctionner ensemble afin de fournir des informations et des instructions complètes pour les rapports du PGNB.
Le Guide de l’utilisateur du PGNB est la principale source des exigences en matière de déclaration en vertu de l’article 111. Les ERR doivent également s’assurer de se référer aux informations importantes publiées sur la page des alertes du PGNB. Pour obtenir les renseignements et les exigences les plus à jour, consultez le Guide de l’utilisateur du PGNB et toutes les alertes pertinentes publiées après la version actuelle du Guide de l’utilisateur. Des modules complets de formation informatisée (TCC) couvrant tous les aspects de la déclaration en vertu de l’article 111 se trouvent sur la page du Matériel de formation du PGND.
Veuillez consulter le Guide de référence rapide sur la déclaration obligatoire des assureurs en vertu de la Section 111 de la MMSEA pour les assureurs non membres d’un Régime d’assurance-maladie collectif (PRGN) à télécharger sur cette page pour plus d’informations générales.
L’enregistrement et le COBSW de l’article 111
Les RRE de l’article 111 doivent s’inscrire aux rapports de l’article 111 et tester complètement l’échange de données avant de soumettre des fichiers de production. Le processus d’enregistrement permet d’aviser le SGC de l’intention de l’ERR de déclarer des données pour se conformer aux exigences de l’article 111 de la MMSEA.
Les ERR du PNGH doivent s’inscrire sur le site Web sécurisé de la section 111 du COB (COBSW), Ce portail Web interactif peut également être utilisé pour conserver les informations sur le compte courant, surveiller le traitement des dossiers de déclaration, interroger le statut d’assurance-maladie d’une personne et, pour les ERR avec un faible volume d’informations à déclarer, entrer directement les informations sur les demandes de remboursement du PNGH. Reportez-vous au Guide de l’utilisateur du PGNB et au téléchargement Comment commencer sous l’option de menu Comment Faire de la section 111 COBSW pour les instructions d’inscription. Vous trouverez le lien vers la section 111 de la section des liens connexes ci-dessous
Aide à la déclaration
Après votre inscription, un Représentant de l’Échange de données informatisé (EDI) vous assistera dans le processus de déclaration et répondra aux questions techniques connexes.
La SMC organise des téléconférences à l’hôtel de ville du PGHN afin de fournir des renseignements à jour sur les politiques et les techniques relatives aux rapports en vertu de l’article 111. Les annonces pour les prochains événements de l’hôtel de ville du PGHN sont affichées sur la page Quoi de neuf du PGHN. Les relevés de notes de l’année en cours se trouvent sur la page des relevés de notes du PGNB, tandis que les relevés de notes de l’année précédente se trouvent sur la page des archives.
La boîte aux lettres de ressources de la section 111, à [email protected] , est un véhicule que les Entités déclarantes responsables (ERR) peuvent utiliser pour envoyer des questions liées à la politique du CMS concernant les exigences de déclaration du Payeur secondaire Medicare (MSP) incluses dans la section 111 de la Loi d’extension Medicare, Medicaid et SCHIP de 2007. Les ERR sont priés d’envoyer uniquement les questions liées à la politique à la boîte aux lettres de ressources de l’article 111.
Si un ERR a une question technique et que vous n’êtes pas en mesure de contacter votre représentant de l’Échange de données informatisé (EDI), pour quelque raison que ce soit, appelez la Hotline EDI au (646) 458-6740. Si vous ne vous êtes pas inscrit pour devenir un ERR, veuillez communiquer directement avec le Centre de récupération de la Coordination des prestations (CRCB) au 1-855-798-2627 (ATS/ATS : 1-855-797-2627 pour les personnes malentendantes et ayant une déficience de la parole).
Des modules complets de formation par ordinateur (TCC) couvrant toutes les exigences en matière de déclaration et d’inscription peuvent être consultés à partir de la page du matériel de formation du PGNB.
Conformité
En plus des dispositions figurant à la section 42 U.S.C. 1395y(b)(8), veuillez vous référer au Guide de l’utilisateur du PGHN et aux Directives CMS publiés dans la section Téléchargements ci-dessous.
