Démangeaisons et douleurs lors de la dialyse: Nouvelles approches pour Gérer le Prurit urémique et les jambes sans repos

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Résumé

Contexte: Le prurit urémique (UP) et le syndrome des jambes sans repos (SJSR) sont des plaintes très répandues chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) subissant une dialyse chronique. Ces symptômes chroniques gênants entraînent une diminution significative de la qualité de vie (QV) et une augmentation du taux de mortalité. Malgré leurs caractéristiques pénibles, ces symptômes restent généralement sous-reconnus par les professionnels de la santé. Par conséquent, une prise d’antécédents prudente et un traitement par étapes sont essentiels. De nombreux traitements pharmacologiques et non pharmacologiques ont été démontrés pour aider à contrôler ces 2 conditions. Résumé: Dans cette revue, nous discutons des dernières découvertes concernant l’UP et le SJSR chez les patients ESRD sous dialyse d’entretien. Nous examinons également différentes options de traitement dans ce groupe de patients. La majorité de ces patients n’ont pas la possibilité de recevoir une greffe de rein et ont besoin d’autres traitements pour ces symptômes lourds afin d’améliorer leur QV et leur pronostic. Messages clés: L’UP et le SJSR sont des affections courantes mais sous-diagnostiquées chez les patients en dialyse d’entretien qui sont liées à une baisse de la QV des patients et à un mauvais pronostic. La physiopathologie de ces affections reste mal comprise. Par conséquent, des controverses existent toujours sur les options de traitement. Le traitement de ces affections offre l’occasion d’améliorer la qualité de vie et les résultats liés à la santé des patients dialysés.

© 2019 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) subissant une dialyse d’entretien chronique présentent fréquemment des symptômes physiques et psychiatriques lourds affectant directement leur qualité de vie (QV). Le prurit urémique (UP) et le syndrome urémique des jambes sans repos (SJSR) sont des plaintes fréquentes de ce groupe de patients par rapport aux plaintes de la population générale. Cependant, sur la base de preuves, malgré les caractéristiques écrasantes et la fréquence élevée, ces symptômes restent sous-reconnus et sous-traités par les fournisseurs de dialyse. À la lumière d’associations significatives entre le SJSR urémique et l’UP avec une faible QV et un risque accru de mortalité, la reconnaissance et le traitement de ces troubles, en particulier chez les personnes subissant une dialyse chronique, sont fortement indiqués. Dans cette mini-revue, nous discutons des dernières découvertes concernant l’UP et le SLR chez les patients ESRD sous dialyse d’entretien. Nous examinons également différentes options de traitement dans ce groupe de patients. La majorité de ces patients n’ont pas la possibilité de recevoir une greffe de rein et ont besoin d’autres traitements pour ces symptômes lourds afin d’améliorer leur QV et leur pronostic.

Syndrome urémique des jambes sans repos

RLS se réfère à des plaintes d’une sensation désagréable dans les jambes accompagnée d’une envie irrésistible de les bouger. Les symptômes de ce syndrome sont circadiens et commencent généralement le soir. Les symptômes du SJSR s’aggravent pendant les périodes d’inactivité et de repos et sont temporairement soulagés par le mouvement. La prévalence estimée du SJSR dans la population générale a été rapportée de 3,9 à 15%. Parmi les patients en dialyse d’entretien, la prévalence du SJSR varie de 6 à 60%, avec une prévalence plus élevée chez les femmes. De plus, il a été démontré que le SLR urémique est associé à la durée de la séance de dialyse. Cette augmentation de l’incidence peut s’expliquer en partie par l’inactivité pendant la dialyse exacerbant ou déclenchant les symptômes du SJSR.

Comme le SJSR peut entraîner de l’insomnie, il est considéré comme un trouble du sommeil distinct. Des signes d’atrophie musculaire ont également été observés dans le SJSR urémique. Ce syndrome est associé à une diminution de la QV et à une prévalence accrue de l’anxiété et de la dépression, en particulier chez les personnes sous hémodialyse (MH). De plus, un risque accru d’événements cardio-vasculaires / cérébrovasculaires et de mortalité a été démontré chez ces patients. Le SJSR urémique reste toujours un état clinique sous-diagnostiqué, et une plus grande sensibilisation des médecins est nécessaire.

Physiopathologie

La physiopathologie du SJR dans l’ESRD reste mal comprise. Selon les hypothèses les plus largement acceptées pour le SJSR, un métabolisme anormal du fer dans des régions cérébrales spécifiques contribue à un dysfonctionnement dopaminergique, à un dysfonctionnement du système opiacé central, à des nerfs périphériques endommagés et à une prédisposition génétique. Des anomalies nerveuses périphériques subcliniques sont observées dans le SJSR urémique. Les toxines urémiques peuvent contribuer au SJSR urémique, car ce problème s’améliore dans la majorité des cas après une transplantation rénale réussie.

Une attention particulière a été accordée à la recherche de la base génétique du SJSR à la fois dans la population générale et chez les patients atteints d’IRT. Dans une méta-analyse, Schormair et al. cibles moléculaires potentielles identifiées dans le SJSR chez les individus européens. Ils ont rapporté que MEIS1 (en tant que régulateur transcriptionnel, ainsi qu’activateur transcriptionnel, situé sur 2p14), a été confirmé comme le facteur de risque génétique le plus puissant RLS (OU 1 * 92, IC à 95% 1·85-1·99 ). Auparavant, Schormair et coll. démontré que le gène BTBD9 (est connu pour être impliqué dans les interactions protéine-protéine, situé sur 6p21.2), est en corrélation avec le SJSR urémique chez les patients IRT d’Allemagne et de Grèce, contribuant ainsi à la susceptibilité génétique au SJSR dans ce groupe de patients.

Une autre étude a suggéré des rôles pathologiques possibles pour l’homocystéine et des taux élevés d’hormone parathyroïdienne (PTH), ce qui entraîne un déséquilibre du produit calcium-phosphate chez les patients MH. Récemment, une corrélation entre le rapport protéine C réactive (CRP) / albumine – un biomarqueur de l’inflammation périphérique et du stress oxydatif – et le SJSR a été suggérée.

Prise en charge du syndrome urémique des jambes sans repos

La prise en charge du SJSR chez les patients en dialyse d’entretien est encore difficile. Une meilleure compréhension de la physiopathologie du SJSR urémique améliorerait les stratégies de traitement. Néanmoins, le traitement peut être divisé en 2 approches générales; pharmacologique et non pharmacologique. Cette condition peut s’améliorer en utilisant des traitements pharmacologiques ou non pharmacologiques, ou par une combinaison de ces 2 approches.

Des approches non pharmacologiques pour le SJSR urémique peuvent atténuer efficacement les symptômes. Dans la population générale, les approches pour atténuer le SJSR comprennent le maintien d’une bonne hygiène du sommeil, la diminution de la consommation de tabac, d’alcool et de caféine, l’augmentation de l’exercice et l’arrêt de tout médicament pouvant exacerber le SJSR. De plus, la stimulation transcrânienne, la compression pneumatique, les coussinets vibrants et l’acupuncture émergent comme interventions pour étudier le SJSR. La participation à des programmes d’entraînement à l’exercice aérobique améliore non seulement la QV et améliore la gravité du SJSR urémique chez les patients MH, mais diminue également le taux de mortalité. De plus, une combinaison d’agonistes dopaminergiques à faible dose et d’exercice physique serait une alternative aux agonistes dopaminergiques à forte dose chez ces patients. Une étude de cohorte multicentrique prospective de la MH à domicile courte avec un suivi prévu de 12 mois par Jaber et al. a montré que de courtes séances MH (6 séances par semaine) après 12 mois ont entraîné à la fois une amélioration significative du score de gravité des symptômes du SJSR et une réduction des troubles du sommeil.

La prise en charge pharmacologique du SJSR urémique a été sous-étudiée. Les médicaments les plus couramment prescrits avec les plus hauts niveaux de preuves à cet égard sont la gabapentine et les agonistes dopaminergiques non ergot tels que le ropinirole, la rotigotine et le pramipexole. Ces agents ont été approuvés à la fois par la Food and Drug Administration des États-Unis et par l’Agence européenne des médicaments. D’autres études ont suggéré que le supplément de vitamine C peut jouer un rôle dans le contrôle du SJSR par différents mécanismes; en tant qu’antioxydant en diminuant l’inflammation et en augmentant l’absorption du fer par le tractus gastro-intestinal, la biodisponibilité du fer et le métabolisme. Cependant, l’effet bénéfique de la supplémentation en fer ou en érythropoïétine sur le SJSR urémique reste controversé. De même, les vitamines E et C peuvent augmenter la synthèse de la dopamine. La substitution de folates peut également améliorer le SJR urémique.

En plus de tous les autres avantages, la transplantation rénale réduit les symptômes du SJSR urémique. Il existe des preuves que la parathyroïdectomie améliore le SJS chez les patients MH. Cependant, cette observation a été tirée d’une étude à un seul centre, petite étude non aveugle qui devrait être testée dans d’autres contextes et des conceptions plus rigoureuses.

Le prurit urémique

UP est un autre symptôme désagréable fréquent chez les patients atteints d’insuffisance rénale avancée, y compris les personnes sous dialyse d’entretien chronique. UP ne présente pas de motif dermatomique distingué et peut varier d’une démangeaison localisée à une démangeaison généralisée sur toute la surface du corps. Plus de 40% des patients sous MH et > 60% des patients sous dialyse péritonéale (PD) rapportent cette maladie chronique. UP a été signalé plus fréquemment chez les hommes. Ce symptôme intrusif a été associé à une diminution de la QV liée à la santé et est associé à la dépression et à un risque accru de décès. L’UP est également associée à une mortalité cardiovasculaire à 2 ans chez les patients MH d’entretien. Malgré ses caractéristiques pénibles, ce symptôme est sous-reconnu par les fournisseurs de dialyse.

La manifestation clinique de l’UP peut varier de manière significative chez différents patients et au fil du temps. En général, le UP est une démangeaison discontinue bilatérale qui est plus intense la nuit et peut interférer avec un sommeil normal. UP persiste généralement pendant une longue période (des mois à des années).

Cette condition a été associée à une plus faible adéquation de la dialyse, à l’utilisation de dialyseurs à faible flux (par rapport aux dialyseurs à flux élevé), à une positivité du virus de l’hépatite C, à des taux sériques plus élevés de CRP, à des taux sériques plus élevés de calcium et de phosphore, au tabagisme actuel ou récent, à un âge plus avancé, à une dépression sous-jacente et à des taux élevés de ferritine.

Prurit urémique chez les patients sous dialyse péritonéale par rapport à l’hémodialyse

Compte tenu des différentes modalités de dialyse, des déterminants, de la prévalence, de la gravité et des résultats de l’UP peuvent différer entre ces 2 groupes de patients dialysés chroniques. Une étude de Min et al. a démontré que la prévalence et l’intensité de l’UP étaient plus élevées chez les patients sous MP par rapport aux patients MH. Cependant, leurs résultats n’ont montré aucune corrélation significative entre l’UP et la mortalité toutes causes confondues, ni dans la MH ni dans la MP. En outre, ils ont constaté que l’UP était indépendamment liée aux niveaux d’albumine sérique dans la MH et au Kt / V total dans la MP. De même, l’étude sur les résultats de la dialyse et les modèles de pratique a rapporté des résultats similaires concernant la relation entre les niveaux d’albumine sérique et l’intensité de l’UP chez les patients MH. Ko et coll. des résultats similaires ont été rapportés concernant une association entre une Kt / V inférieure et une exacerbation de l’UP chez les patients MH. Une étude de cohorte prospective de Badiee Aval et al. a rapporté que chez les patients sous MP, plusieurs déterminants indépendants étaient présents, tels qu’un apport en protéines plus élevé, une durée de dialyse plus longue, des taux sanguins plus élevés de PTH intacte et une CRP plus élevée. Badiee Aval et coll. rapporté que les taux sériques d’aluminium peuvent être associés au développement de l’UP chez les patients MH. Cette étude était limitée par une conception transversale et manquait également de données sur la consommation d’aluminium dans l’alimentation ou l’eau.

Physiopathologie

La pathogenèse exacte de l’UP reste inconnue. Diverses substances ont été suspectées comme pruritogènes. De même, la micro-inflammation a été suggérée comme raison de l’UP. L’augmentation persistante s’améliore après la parathyroïdectomie chez les patients présentant une hyperparathyroïdie secondaire non contrôlée. Cette observation a conduit à l’hypothèse que la PTH pourrait jouer un rôle dans la pathogenèse de l’UP.

La xérose cutis (peau anormalement sèche) est un autre facteur suspecté d’UP. L’augmentation des concentrations tissulaires de vitamine A et des microcalcifications métastatiques causées par les sels de calcium et de magnésium en tant que pruritogènes dans l’UP ont été impliquées et cette observation reste également controversée. Des chercheurs d’un centre MH à Taiwan ont montré que l’augmentation de la concentration sérique de plomb et d’aluminium est directement corrélée à la HAUSSE. La principale source d’aluminium chez les patients MH d’entretien est l’eau utilisée pour la solution de dialysat et les liants phosphatés contenant de l’aluminium.

Des taux élevés de CRP et des concentrations relativement accrues de cellules T-Helper1 et d’interleukine-6 dans le sérum de patients MH ont été considérés comme des facteurs micro-inflammatoires provoquant un prurit. Badiee Aval et coll. a montré une corrélation entre l’interleukine-31 et l’intensité de UP. En raison de l’absence de réaction des antihistaminiques en tant qu’agents de traitement, le rôle de l’histamine est discutable.

La prolifération des nerfs médiateurs du prurit a été suggérée comme un autre mécanisme pathogène de l’UP. Les démangeaisons urémiques s’améliorent considérablement après l’application orale de la naltrexone, antagoniste des récepteurs µ-opioïdes. Ces observations cliniques ont conduit à l’hypothèse selon laquelle une stimulation plus intense des récepteurs µ-opioïdes centraux par une augmentation des endorphines et un taux de morphine endogène accumulé peuvent être des causes d’UP. Une étude récente a évalué les taux sériques de neurotrophine-4 chez les patients urémiques avec et sans prurit par rapport aux sujets témoins. Leurs résultats ont montré une corrélation significative entre les taux sériques de neurotrophine-4 et la gravité de l’UP.

Prise en charge du prurit urémique

Le traitement de l’UP est toujours une entreprise frustrante et il n’y a pas de consensus sur sa prise en charge. Le manque de thérapies connues efficaces provient d’une connaissance et d’une compréhension inadéquates des mécanismes physiopathologiques sous-jacents. Diverses modalités de traitement empiriques, y compris des modalités de traitement pharmacologiques, non pharmacologiques ou combinées, ont été testées et de nouveaux agents sont également à l’étude.

Les médecins recommandent une prise en charge progressive de l’UP en commençant par optimiser la modalité de dialyse, la thérapie de réhydratation cutanée et la nutrition. Considérant la xérose comme une étiologie forte du prurit chez les patients atteints d’IRT, une thérapie de réhydratation cutanée quotidienne utilisant des émollients doit être considérée comme une modalité de traitement de base. La modification de la prescription MH a été suggérée comme une approche raisonnable pour la gestion de l’UP. La HD à haut flux, l’hémodiafiltration avec hémoperfusion et la HD à haute perméabilité sont des alternatives à la HD qui peuvent soulager considérablement les UP. L’abaissement des taux de PTH chez les patients présentant une PTH élevée et, par conséquent, l’optimisation des taux de calcium et de phosphore ont été rapportés comme une autre alternative. La photothérapie ultraviolette B a été rapportée comme un traitement complémentaire efficace chez les patients atteints de MP avec UP réfractaire. Cependant, le risque accru de malignité cutanée sur une longue période doit être considéré comme un autre effet secondaire grave. Une revue systématique et une méta-analyse par Badiee Aval et al. a confirmé l’efficacité de l’acupuncture et de l’acupression en tant que thérapie alternative dans le traitement de l’UP non sensible aux autres traitements.

Sur la base de différentes études, les anticonvulsivants gabapentine et prégabaline, en agissant de manière centrale sur la protéine alpha2-delta, une sous-unité auxiliaire des canaux calciques à régulation de tension, sont 2 médicaments viables pour la gestion de l’UP. Sur la base d’une hypothèse considérant un déséquilibre entre les activités des récepteurs µ– et kappa-opioïdes à action majoritairement antagoniste en faveur de l’activation du récepteur -µ, l’application de la Nalfurafine, agoniste kappa, a été recommandée pour le traitement des démangeaisons urémiques. Les résultats d’une revue systématique et d’une méta-analyse ont montré l’effet antiprurigineux de ce médicament sur la gestion des démangeaisons urémiques. Néanmoins, l’insomnie est un effet secondaire de cet agent qui entrave son application pour traiter les démangeaisons urémiques.

Compte tenu de l’étiologie de l’inflammation, l’efficacité du Montélukast, un antagoniste des récepteurs des leucotriènes, en particulier sur les démangeaisons réfractaires a été rapportée. De plus, l’antidépresseur sertraline, en modulant les marqueurs inflammatoires et les cytokines, a été proposé comme option pour gérer les démangeaisons urémiques. Le fait qu’il n’y ait pas besoin d’ajuster la posologie chez les patients atteints d’ESRD fait de la sertraline un choix pour gérer ce problème. En outre, les onguents immunosuppresseurs topiques avec tacrolimus et pimécrolimus ont révélé une réduction de l’intensité de UP. Le sodium de Cromolyn, en stabilisant les mastocytes, a été montré comme une autre option pour réduire l’intensité. Des huiles naturelles, de la capsaïcine, du curcuma et des agents à base de plantes ont été étudiés pour contrôler les démangeaisons urémiques. Cependant, un traitement défini pour les UP réfractaires serait une transplantation rénale.

Conclusion

Les patients atteints d’IRT sont fréquemment atteints de symptômes et de problèmes chroniques qui ont un impact négatif sur leur QV liée à la santé et entraînent un mauvais sommeil. RLS et UP sont 2 plaintes majeures qui se chevauchent et coexistent fréquemment. Malgré leur prévalence élevée, ces syndromes sont souvent négligés par les fournisseurs de soins de santé. Ainsi, l’obtention d’antécédents prudents est cruciale pour reconnaître et traiter ces conditions. Compte tenu des ressources disponibles, les fournisseurs devraient aborder le traitement en fonction des préférences du patient, des interactions potentielles entre les médicaments et des effets indésirables du médicament. Les méthodes de traitement mentionnées ci-dessus dans cette revue peuvent être graduelles et peuvent varier d’une modification du comportement encourageante à des approches non pharmacologiques et pharmacologiques. Les approches de traitement par étapes peuvent commencer par des thérapies non pharmacologiques. Les prochaines étapes des traitements pharmacologiques doivent tenir compte de la gravité des symptômes, de l’impact des symptômes et des effets secondaires ainsi que de la préférence du patient. De nouvelles approches pharmacologiques et non pharmacologiques émergent pour traiter le SJSR et le SJSR chez les patients sous dialyse d’entretien.

Déclaration de divulgation

M.L.U. a présidé l’IDMC pour les essais Cara sur l’efficacité des agents dans les démangeaisons urémiques.

Sources de financement

Aucun financement n’a été reçu pour cette étude.

Contributions des auteurs

S.a., M.-E.R. et M.L.U.: conception de l’œuvre, révision critique du manuscrit pour son contenu intellectuel important.

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Contacts de l’auteur

Mark L. Unruh, MD, MS

Division de Néphrologie, Département de Médecine interne

École de médecine de l’Université du Nouveau-Mexique, 1 Université du Nouveau-Mexique

MSC 10 5550, Albuquerque, NM 87131 (États-Unis)

E-Mail Je ne sais pas.unm.edu

Détails de l’article / Publication

Aperçu de la première page

Résumé de l'examen - Avancées en IRC 2020

Reçu: 30 septembre 2019
Accepté: 10 octobre 2019
Publié en ligne : 18 décembre 2019
Date de sortie: Mars 2020

Nombre de Pages imprimées : 6
Nombre de Figures : 0
Nombre de Tableaux : 0

ISSN : 0253-5068 (Imprimé)
eISSN: 1421-9735 (En ligne)

Pour plus d’informations: https://www.karger.com/BPU

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