Résumé
L’infection à cytomégalovirus gastro-intestinal (CMV) est une infection opportuniste courante chez les patients immunodéprimés, en particulier les patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise et les transplantés. En revanche, l’infection à CMV du tractus gastro-intestinal est rare chez les individus immunocompétents. Nous rapportons un cas de diarrhée sévère, prolongée et débilitante causée par une infection généralisée à CMV du tractus gastro-intestinal chez une femme âgée sans immunosuppression apparente. Une étude diagnostique approfondie a mis en évidence une maladie associée au CMV affectant à la fois les voies gastro-intestinales supérieure et inférieure (œsophage, intestin grêle et côlon). Une telle implication simultanée étendue du tractus alimentaire chez un patient immunocompétent est rare et présente un défi diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic était basé sur une combinaison de résultats d’analyse endoscopique, histopathologique, sérologique et de réaction en chaîne de la polymérase et notre patient a été traité avec succès par ganciclovir intraveineux. Notre cas démontre que l’infection gastro-intestinale à CMV doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel de diarrhée chronique sévère chez les patients immunocompétents et que le traitement antiviral peut être justifié dans ce contexte.
1. Introduction
Le cytomégalovirus (CMV) est un agent pathogène humain très répandu, 40 à 100% de la population adulte présentant des preuves sérologiques d’une infection passée. Le CMV est excrété dans les fluides corporels et se transmet principalement par contact personnel étroit, la plupart des infections étant contractées pendant la période périnatale, la petite enfance ou le début de l’âge adulte. Chez les hôtes immunocompétents, l’infection primaire est généralement subclinique, bien qu’un syndrome ressemblant à une mononucléose puisse survenir. Après la primo-infection, le CMV reste latent chez l’hôte et peut être réactivé plus tard dans la vie. Une maladie cliniquement significative chez l’adulte, primaire ou réactivée, survient généralement chez les patients immunodéficients, à savoir les patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) et ceux recevant une chimiothérapie, des stéroïdes ou un traitement immunosuppresseur. En revanche, la maladie grave du CMV est rare chez les hôtes immunocompétents.
2. Présentation du cas
Une femme de 71 ans présentait des antécédents de quatre mois d’aggravation de la diarrhée aqueuse (jusqu’à 10 selles par jour) accompagnée d’une faiblesse progressive, d’une anorexie et d’une perte de poids d’environ 10 kg. Ses antécédents médicaux comprenaient l’hypertension, la dépression et le diabète de type II. Elle n’avait aucun antécédent de malignité et aucun trouble d’immunodéficience connu, et elle ne prenait aucun médicament immunosuppresseur. Elle n’avait aucune complication liée à son diabète qui était bien contrôlé avec un régime alimentaire et des médicaments oraux (metformine).
À l’examen, elle semblait malade et était léthargique et désorientée. Elle était gravement déshydratée et présentait un œdème aigu marqué aux jambes, une atrophie musculaire importante, de petits ulcères buccaux superficiels et de petites ulcérations périnéales. Des bruits respiratoires diminués ont été notés bilatéralement. Son abdomen était distendu avec une légère sensibilité diffuse mais sans signes péritonéaux; des bruits intestinaux accrus et une matité changeante ont également été notés. Elle était oligurique et hypotensive (pression artérielle systolique < 100 mm Hg). Les premières investigations en laboratoire ont révélé des anomalies électrolytiques significatives (K +, 2,5 mmol / L; Na +, 129 mmol / L; Ca2 +, 7,0 mg / dL; P3 +, 1,6 mg / dL), une hypoalbuminémie (2,0 g / dL), une insuffisance rénale légère (créatinine, 2 mg / dL) et une anémie légère (Hb, 10 g / dL). La radiographie pulmonaire a révélé des épanchements bilatéraux et l’échographie a confirmé la présence d’ascite.
Après un traitement agressif avec des liquides intraveineux combinés à des perfusions d’albumine, sa fonction rénale, sa diurèse, son albumine sérique, ses électrolytes et sa pression artérielle se sont progressivement normalisés. Le premier jour de son hospitalisation, une fièvre de 38,5 ° C a été notée et elle a commencé un traitement antibiotique empirique avec du métronidazole et de la ciprofloxacine. Au cours de la semaine suivante, elle a continué à avoir une diarrhée sévère (> 10 selles par jour) et une pyrexie fluctuante allant jusqu’à 38,5 ° C. Elle a continué à avoir besoin de soins de soutien agressifs, était incapable de tolérer un régime alimentaire normal et a commencé à recevoir une alimentation parentérale. Un examen diagnostique approfondi a été entrepris au cours de cette période pour déterminer la cause de son état.
Les hémocultures et les études sur les selles (y compris la toxine C. Difficile) se sont révélées négatives. Le dépistage du VIH était également négatif. La tomodensitométrie a montré de grands épanchements pleuraux bilatéraux, une ascite de volume moyen et un épaississement de toute la paroi du côlon. La cytologie et la culture des fluides ascitiques et pleuraux étaient négatives. La coloscopie a montré un œdème et de multiples petits ulcères dans tout le côlon gauche (figure 1). Dans le côlon droit, de grandes ulcérations confluentes et quelques ulcères » perforés » ont été notés (figure 2). Un seul petit ulcère superficiel a été trouvé dans l’iléon terminal. Les biopsies de l’iléon terminal ont révélé une inflammation légère et non spécifique, tandis que celles du côlon ont montré un tissu de granulation, un infiltrat inflammatoire dense et des cellules atypiques avec des corps d’inclusion possibles du CMV; les résultats suggéraient une vascularite locale causée par le CMV. L’œsophagogastroduodénoscopie a révélé un petit ulcère superficiel à la jonction gastro-œsophagienne (Figure 3) et une grande lésion ulcérée dans le duodénum descendant (Figure 4). L’histologie a démontré principalement des tissus de granulation, mais l’immunohistochimie a révélé des cellules positives au CMV dans la lésion duodénale. L’endoscopie par capsule a détecté quelques petits ulcères « perforés » dans tout l’intestin grêle. L’analyse par réaction en chaîne par polymérase (PCR) s’est avérée positive pour l’ADN du CMV dans les biopsies de l’ulcère de l’œsophage et a révélé des taux élevés de virémie au CMV (9943 copies/mL). Les anticorps IgM et IgG anti-CMV étaient positifs à des titres élevés.
Figure 1
Œdème et ulcères peu profonds dans le côlon sigmoïde. L’histologie a révélé des cellules atypiques avec des corps d’inclusion du CMV.
Figure 2
Ulcérations confluentes et ulcère « perforé » (flèche) dans le caecum. L’histologie a révélé des cellules atypiques avec des corps d’inclusion possibles du CMV.
Figure 3
Un petit ulcère superficiel à la jonction gastro-œsophagienne. L’analyse par PCR dans les biopsies s’est avérée positive pour l’ADN du CMV.
Figure 4
Une lésion ulcérée avec œdème environnant dans la 2ème partie du duodénum. L’immunohistochimie a révélé des cellules positives au CMV.
Sur la base de ces résultats, un diagnostic d’infection à CMV affectant l’œsophage, l’intestin grêle et le côlon a été établi. Les antibiotiques ont été arrêtés et le ganciclovir intraveineux (5 mg / kg / 12 heures) a été commencé. La patiente est devenue fébrile en quelques jours et son état s’est considérablement amélioré au cours des trois semaines suivantes. Ses intestins sont progressivement revenus à la normale et elle a pu tolérer un régime alimentaire normal permettant l’arrêt de l’alimentation parentérale. La dose de ganciclovir a été divisée par deux (5 mg/kg/jour) après trois semaines de traitement. Une coloscopie cinq semaines après le début du traitement antiviral a montré une amélioration significative et le ganciclovir a été arrêté. Elle a obtenu son congé après un total de huit semaines d’hospitalisation. Ses selles étaient tout à fait normales et elle était ambulatoire et suivait un régime alimentaire normal. La coloscopie répétée un mois après sa sortie a montré une guérison complète de toutes les ulcérations. Les biopsies de cette coloscopie n’ont montré qu’une légère inflammation non spécifique sans signes histopathologiques d’infection à CMV. Elle reste asymptomatique pendant 4 ans de suivi.
3. Discussion
Le CMV peut affecter n’importe quelle partie du tube digestif, de la bouche à l’anus. La maladie gastro-intestinale à CMV est particulièrement fréquente chez les patients atteints du sida, se présentant généralement comme une œsophagite ou une colite. En revanche, la maladie à CMV est considérée comme rare chez les hôtes normaux. Une revue systématique a identifié 290 cas de maladie grave à CMV chez des patients immunocompétents. Dans cette revue, la maladie du tractus gastro-intestinal était la plus répandue et elle a été trouvée dans 91 cas (31%). Le côlon est le site le plus souvent affecté par la maladie gastro-intestinale à CMV chez les patients immunocompétents, alors que l’atteinte de l’intestin grêle est moins fréquente.
Les symptômes de la maladie gastro-intestinale à CMV dépendent principalement du site d’atteinte primaire. L’œsophagite à CMV provoque généralement une odynophagie et une gastrite à CMV se présente généralement avec des douleurs épigastriques. L’entérocolite peut se manifester par des douleurs abdominales, une anorexie, des nausées, des vomissements, une perte de poids, une diarrhée aqueuse ou sanglante, une hématochezie et une méléna. Les complications de l’entérocolite à CMV comprennent une hémorragie massive, un mégacôlon et une perforation et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.
Plusieurs modalités ont été utilisées pour diagnostiquer l’infection au CMV. Les résultats endoscopiques courants comprennent des ulcères isolés ou multiples, des érosions et des hémorragies muqueuses, bien qu’un affaissement des muqueuses, des pseudopolypes, des pseudomembranes et même des lésions massives dans le côlon aient été observés. L’histologie est souvent considérée comme la « norme d’or » pour diagnostiquer les maladies des organes terminaux. Les taches de routine montrent des cellules agrandies (cytomégaliques) avec des inclusions intranucléaires, parfois entourées d’un halo clair (effet « œil de hibou »). L’immunohistochimie augmente le rendement diagnostique par rapport aux taches de routine. La sérologie a un rôle limité car la présence d’anticorps IgM suggère une infection active mais n’établit pas de maladie invasive tissulaire. La culture a une faible sensibilité et nécessite beaucoup de temps pour produire des résultats. La PCR peut détecter l’ADN du CMV dans les fluides corporels et les échantillons de tissus avec une bonne sensibilité et spécificité. Les tests antigéniques qui détectent la protéine virale pp65 ne peuvent être utilisés que dans des échantillons de sang. Chez notre patient, la maladie des organes terminaux a été confirmée par une analyse PCR positive et / ou des preuves histopathologiques du CMV dans les tissus affectés. Comme mentionné précédemment, le CMV (comme les autres membres de la famille des herpesviridae) reste latent chez l’hôte après la primo-infection et peut être réactivé plus tard. Le statut sérologique antérieur du CMV de notre patient était inconnu. La présence concomitante d’anticorps IgG et IgM suggère probablement une réactivation du CMV latent étant donné que l’infection passée au CMV est très fréquente dans la population adulte. Cependant, une infection de novo ne peut être exclue car la production d’anticorps IgG aurait pu se produire pendant les nombreuses semaines (4 mois) de sa maladie en cours.
Le CMV gastro-intestinal peut imiter diverses affections, notamment la colite ischémique, la colite pseudomembraneuse, la maladie inflammatoire de l’intestin et même le carcinome. La maladie de Crohn et la maladie de Behcet ont été envisagées chez notre patient en raison de la présentation clinique, des résultats endoscopiques et de l’implication de plusieurs sites gastro-intestinaux. Cependant, la présence de virémie, la mise en évidence du CMV dans les sites affectés et l’excellente réponse au traitement antiviral ont effectivement exclu ces diagnostics. Le suivi prolongé sans signe de ces maladies a réaffirmé le diagnostic de CMV.
Notre patient n’avait aucun signe d’immunodéficience. Cependant, le vieillissement a été associé à un déclin de l’immunité à médiation cellulaire et humorale, ce qui pourrait rendre les personnes âgées plus sensibles aux infections opportunistes telles que le CMV.
Bien que l’infection symptomatique à CMV chez les patients immunocompétents ait été considérée comme bénigne et auto-limitée, un nombre croissant de cas graves, voire potentiellement mortels, ont été rapportés, soulevant des questions sur la nécessité d’un traitement antiviral spécifique chez ces patients. Dans une méta-analyse qui comprenait 44 cas de colite à CMV, une rémission spontanée avec traitement de soutien est survenue chez seulement un tiers (31,8%) de tous les patients et chez 50% des moins de 55 ans. Un taux de mortalité global de 31.8% ont été rapportés, avec une tendance à une diminution de la survie chez les patients âgés (> 55 ans), de sexe masculin, de comorbidités préexistantes modulant l’immunité et nécessitant une colectomie. Un taux de mortalité beaucoup plus faible (6,2%) a été noté dans 32 nouveaux cas de maladie gastro-intestinale grave à CMV identifiés dans une revue récente. Deux des 32 patients sont décédés, dont l’un était sous traitement antiviral.
Les données sur le rôle et l’efficacité du traitement antiviral chez les patients immunocompétents atteints d’une infection grave au CMV sont principalement anecdotiques car il n’existe aucun essai contrôlé randomisé. Les médecins ont généralement tendance à initier un traitement antiviral chez ces patients au cas par cas car aucune directive spécifique n’a été établie. Le ganciclovir a été largement utilisé pour traiter l’infection à CMV chez les patients immunodéprimés. Les effets secondaires incluent la myélosuppression, l’éruption cutanée, l’hypotension, les vomissements, la diarrhée et les maux de tête. Les avantages et les risques du traitement antiviral chez les patients non immunodéficients doivent être soigneusement pesés avant toute décision thérapeutique. Les biopsies de la coloscopie de suivi de 1 mois de notre patient n’ont révélé aucun signe d’infection à CMV invasive tissulaire en cours. Il n’existe aucune donnée examinant le rôle de la thérapie antivirale d’entretien par voie orale dans la prévention de la récurrence de la maladie à CMV chez les patients immunocompétents et le risque de complications d’origine médicamenteuse l’emporte probablement sur les avantages potentiels d’une telle approche. Dans notre cas, nous avons décidé de suivre de près le patient et de ne pas initier de traitement d’entretien.
Notre cas démontre que bien que l’infection gastro-intestinale à CMV cliniquement significative soit rare chez les adultes immunocompétents, elle devrait être prise en compte dans le diagnostic différentiel de diarrhée chronique sévère lorsque des étiologies plus courantes ont été exclues. Un indice élevé de suspicion et l’utilisation de diverses modalités de diagnostic peuvent être nécessaires pour établir un diagnostic précis et rapide. Étant donné que des taux de mortalité élevés ont été rapportés chez les patients immunocompétents atteints de colite à CMV, en particulier les patients âgés présentant des comorbidités, un traitement antiviral spécifique peut être justifié chez ces patients malgré l’absence de directives établies.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
