Patients naïfs d’opioïdes et tolérants aux opioïdes
Les opioïdes sont le pilier du traitement de la douleur cancéreuse, et bon nombre des modifications apportées aux lignes directrices portent sur la façon dont ces agents doivent être sélectionnés et utilisés chez les patients cancéreux.
Les termes » patients naïfs d’opioïdes » et » tolérants aux opioïdes » sont nouveaux dans les lignes directrices sur la douleur cancéreuse chez l’adulte. Auparavant, les algorithmes de gestion de la douleur divisaient les patients en « ne prenant pas actuellement d’opioïdes » et « prenant actuellement des opioïdes. »Le groupe d’experts affirme que ces catégories ne reflétaient pas adéquatement la façon dont les patients étaient susceptibles de répondre à un traitement aux opioïdes, en particulier lorsque l’on envisage une augmentation de la dose.
Les termes naïfs d’opioïdes et tolérants aux opioïdes sont maintenant acceptés cliniquement et largement utilisés, en particulier dans le domaine de la douleur. Le NCCN utilise les définitions de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour ces caractéristiques.
Tolérance aux opioïdes : patients qui prennent, pendant 1 semaine ou plus, au moins:
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60 mg morphine orale / jour;
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25 µg de fentanyl transdermique/ heure;
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30 mg d’oxycodone par voie orale / jour;
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8 mg hydromorphone oral / jour;
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25 mg d’oxymorphone par voie orale/jour; ou
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Une dose équianalgésique de tout autre opioïde.
Naïfs d’opioïdes: patients qui ne répondent pas à la définition ci-dessus de tolérance aux opioïdes et qui n’ont pas pris de doses d’opioïdes au moins autant que celles énumérées ci-dessus pendant 1 semaine ou plus. Les algorithmes de gestion de la douleur NCCN v.2010 fournissent également des définitions plus simples pour ces termes:
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Naïfs d’opioïdes : les patients qui ne reçoivent pas quotidiennement d’analgésiques opioïdes de façon chronique; et
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Tolérance aux opioïdes : patients qui reçoivent quotidiennement des analgésiques opioïdes de façon chronique.
La tolérance aux analgésiques rend le patient moins sensible aux effets des opioïdes, y compris le soulagement de la douleur et la plupart des effets indésirables. L’importance pratique de l’expérience d’un patient avec des opioïdes est que le patient tolérant aux opioïdes est beaucoup moins susceptible de réagir à l’administration d’opioïdes avec une sédation profonde ou un trouble respiratoire. Cependant, aucune tolérance ne se développe à l’effet secondaire de la constipation. Les désignations – naïves aux opioïdes et tolérantes aux opioïdes – sont utilisées dans tous les algorithmes de NCCN v.2010. Paice explique la justification de l’ajout de ces classifications à NCCN v.2010: « Nous essayons d’aider les cliniciens confrontés à un patient qui a une crise de douleur ou qui souffre de douleurs très sévères, à donner au clinicien plus de conseils, de réconfort et de permission, si vous voulez, d’être plus agressif pour augmenter la dose d’opiacés chez les patients tolérants aux opioïdes. Si le patient est naïf aux opioïdes, les cliniciens doivent ralentir un peu l’augmentation de la dose et surveiller davantage la réponse du patient. »Le patient naïf d’opioïdes est plus à risque de complications, et en particulier de sédation et de dépression respiratoire.
Paice reconnaît qu’il n’est pas toujours facile pour les cliniciens de déterminer si un patient tolère les opioïdes, et aucune définition standard et globale de la tolérance aux opioïdes n’a été acceptée par toutes les sociétés professionnelles de la douleur. De nombreux cliniciens se demandent si un patient prend 1 dose par jour d’un opioïde, est-il considéré comme naïf ou tolérant? La réponse, dit Paice, « dépend probablement du patient. »Paice constate que les professionnels de la santé sont maintenant assez avertis des différences entre tolérance, dépendance et dépendance, mais reconnaît que les préoccupations concernant la sédation excessive et la dépression respiratoire pourraient contribuer au sous-dosage des analgésiques, même chez les patients à faible risque de ces effets.
Craintes des patients Au sujet de la tolérance
Selon Paice, « les preuves suggèrent que les patients craignent la tolérance aux médicaments opioïdes. Le mot que j’entends à la clinique est « immunisé », ils craignent de devenir immunisés contre les analgésiques, qu’ils cessent de fonctionner s’ils les prennent trop tôt au cours de la maladie. Ils économiseront le médicament « quand ils en auront vraiment besoin », ne comprenant pas que la dose peut être augmentée. »
Peur de la « Dernière dose »
Paice décrit un phénomène observé non seulement chez les familles, mais aussi chez les infirmières, dans les soins de courte durée ainsi que dans les centres de soins palliatifs qui survient lors de l’administration de médicaments contre la douleur en fin de vie. L’infirmière ou le membre de la famille hésite à administrer des analgésiques au patient qui est clairement en train de mourir parce qu’ils pensent que le médicament accélérera le processus de mort. Ils appellent cela « la dernière dose », par crainte que ce soit la dernière dose, et que le médicament plutôt que le cancer tue en quelque sorte le patient. Cependant, note Paice, « Nous avons de bonnes études portant sur les doses de morphine et l’heure de décès chez les patients atteints de cancer, et il n’y a aucune corrélation. Quand je partage cela avec les infirmières et les membres de la famille, cela leur procure du réconfort. C’est une peur énorme vers la fin de la vie. »
