Montant facturé :
C’est le Montant facturé pour chaque service effectué par le fournisseur. En d’autres termes, il s’agit de la valeur totale de la créance. Le montant facturé pour un code de procédure spécifique est basé sur le fournisseur. Cela peut varier d’un endroit à l’autre. Ce n’est pas courant dans tous les États.
• Montant autorisé :
Le remboursement maximal que la police de santé du membre permet pour un service spécifique. Il s’agit du montant maximum attribué pour une procédure basée sur divers mécanismes de tarification. Les montants autorisés sont généralement basés sur le taux spécifié par l’assurance. Ce montant peut être :
– une redevance négociée avec les fournisseurs participants.
– une allocation établie par la loi.
– un montant fixé sur un barème de droits d’allocation.
Frais admissibles
La Croix Bleue rembourse les fournisseurs participants en fonction des frais admissibles. Les frais admissibles sont les moins élevés des frais soumis ou du montant établi par Croix Bleue comme montant maximal autorisé pour les services du fournisseur couverts par les conditions du Contrat/Certificat de membre. Vous devez toujours facturer vos frais habituels à Croix Bleue, peu importe les frais admissibles. Les frais admissibles sont disponibles pour les fournisseurs participants afin d’éviter les situations de remboursement. Ils sont fournis à titre informatif et ne sont pas destinés aux fournisseurs pour établir les frais admissibles.
La Croix Bleue vérifie régulièrement notre barème des droits admissibles pour s’assurer que les montants des droits admissibles sont exacts. De temps en temps, nous devons ajuster une charge admissible car elle peut avoir été mal chargée dans notre système ou la description du code CPT a changé. Les frais admissibles sont ajoutés périodiquement en raison de nouveaux codes CPT ou de mises à jour dans les descriptions de codes.
Par exemple: –
Si le montant facturé est de 100,00 $ et que l’assurance autorise 80,00 $, le montant autorisé est de 80,00 $ et le solde de 20,00 is est le montant de radiation.
Formule: – Montant autorisé = Montant payé + quote-part / coassurance + Franchise C’est le montant que l’assurance verse initialement à la réclamation. C’est le solde du montant autorisé – Quote-part / coassurance – déductible. Le montant payé peut être total ou partiel. c’est-à-dire le montant total autorisé payé ou un certain pourcentage du montant autorisé payé.
Par exemple: –
Si le montant facturé est de 100,00 $ et que l’assurance permet 80,00 $ mais que le montant du paiement est de 60,00 $. Ici, 60,00 $ est le montant réel payé pour la réclamation.
Formule: –
Montant payé = Montant autorisé – (Quote-part / coassurance + Franchise) Le montant fixe que le patient doit payer comme part du patient chaque fois de sa poche lorsqu’un service est rendu. Ceci est payé pendant le temps de la visite. La quote-part varie de 5,00 $ à 25,00 $. Les quotes-parts sont généralement associées au plan HMO. Le montant de la quote-part est généralement spécifié dans la copie de la carte d’assurance.
• Coassurance:
La coassurance est la partie ou le pourcentage du coût des services couverts à payer par l’assurance ou le patient. Après le paiement de l’assurance primaire, le solde du coût couvert (coassurance) sera envoyé à l’assurance secondaire si le patient en a un ou au patient.
Par exemple : –
Si le montant facturé est de 100,00 $ et que l’assurance permet @80%. Le montant du paiement est de 60,00 $, puis les 20,00 remaining restants sont le montant de la coassurance.
Formule: –
Coassurance = Montant autorisé – Montant payé – Montant radié.
• Franchise:
La franchise est le montant que le patient doit payer pour ses services de santé, alors que ce n’est qu’après que le patient a atteint la franchise que le plan d’assurance maladie commence sa couverture. Le patient doit respecter les franchises chaque année. C’est principalement la responsabilité du patient et très rarement un autre payeur paie ce montant.
Franchise désigne le montant en dollars des dépenses admissibles que doit engager l’Employé, si la protection » Employé seulement » est choisie, avant que les prestations du Régime ne soient disponibles. Si la protection » Familiale » est choisie, la franchise signifie le montant en dollars des dépenses admissibles que la famille doit engager avant que les prestations du Régime ne soient disponibles.
SYSTÈME DE PAIEMENT MAXIMAL ADMISSIBLE
B. Le médecin s’engage à informer pleinement et rapidement BCBSKS de l’existence d’accords en vertu desquels ce médecin accepte d’accepter un montant pour tout ou partie des services à titre de paiement intégral qui est inférieur au montant que ce médecin accepte de BCBSKS à titre de paiement intégral pour ces services. Le personnel de la BCBSKS est autorisé à ajuster la carte pour le médecin à la lumière de ces ententes, selon les modalités suivantes :
1. Le personnel de la BCBSKS ne peut modifier la CARTE que dans les circonstances où le personnel apprend, par une enquête indépendante ou à la suite d’informations fournies par un fournisseur contractant, qu’un fournisseur contractant a conclu un accord de paiement avec un autre payeur ou offre un rabais ou un autre arrangement financier, ce qui a pour effet que ce fournisseur contractant accepte d’un autre payeur comme paiement intégral un montant inférieur à ce que ce fournisseur contractant accepterait de cette société comme paiement intégral;
2. Cet ajustement doit être approuvé par écrit par le vice-président exécutif ou par le président de la présente société.
3. Cet ajustement doit être communiqué par écrit au prestataire contractant. Cette communication sera considérée comme un changement de politique adopté par le conseil d’administration, et le fournisseur contractant disposera d’un préavis de la modification et des droits d’annuler le Contrat du Fournisseur contractant plutôt que de se conformer à la modification, comme cela est accordé pour d’autres modifications aux politiques et procédures en vertu de la section III.A.2. de cet accord.
4. Le conseil d’administration ou le comité exécutif de BCBSKS sera informé par le personnel de tout ajustement des CARTES ainsi effectué, lors de la prochaine réunion du conseil d’administration ou du comité exécutif immédiatement après cet ajustement.
5. Le conseil d’administration ou le comité exécutif de cette société aura la capacité d’apporter des modifications ultérieures aux modifications apportées aux CARTES, lesquelles modifications ne seront que prospectives et seront effectives comme toute autre modification aux politiques et procédures après communication. Si une modification de ces ajustements aurait pour effet d’inciter une partie qui a résilié son Contrat de Fournisseur contractuel à la suite de l’ajustement du personnel de MAPs à vouloir passer un nouveau contrat avec BCBSK, un contrat sera remis à cette partie et prendra effet à la date d’exécution par cette partie.
Montant maximal admissible et montant autorisé non contractuel
Montant admissible désigne le montant maximal déterminé par BCBSTX pour être admissible à la contrepartie d’un paiement pour un service, une fourniture ou une procédure particulière.
* Pour les Hôpitaux et les Autres Fournisseurs d’Établissements, les Médecins et les Autres Fournisseurs Professionnels contractant avec BCBSTX au Texas ou tout autre Plan Blue Cross et Blue Shield – Le Montant admissible est basé sur les termes du contrat de fournisseur et la méthode de paiement en vigueur à la date du service. La méthodologie de paiement utilisée peut inclure des groupes liés au diagnostic (DRG), un barème de frais, une tarification forfaitaire, une tarification globale, des indemnités journalières, des taux de cas, des remises ou d’autres méthodes de paiement.
* Pour les Hôpitaux et les Autres Fournisseurs d’Établissements, les Médecins et les Autres Fournisseurs Professionnels qui ne contractent pas avec BCBSTX au Texas ou tout autre Plan Blue Cross et Blue Shield en dehors du Texas (Montant Admissible non contractuel) – Le Montant admissible sera le moins élevé des montants suivants: (i) les frais facturés par le Fournisseur ou; (ii) le Montant Admissible non contractuel de BCBSTX. Sauf disposition contraire de la présente section, le Montant admissible non contractuel est établi à partir des remboursements de base avec participation à l’Assurance-maladie ajustés selon un facteur prédéterminé établi par BCBSTX. Ce facteur ne doit pas être inférieur à 75% et exclura tout ajustement d’assurance-maladie fondé sur des informations relatives à la demande.
Nonobstant la phrase précédente, le Montant admissible non contractuel pour les soins de santé à domicile est établi à partir des montants de base de Medicare national par visite pour le rajustement du paiement à faible utilisation, ou LUPA, épisodes par type de discipline de santé à domicile ajustés en fonction de la durée et ajustés par un facteur prédéterminé établi par BCBSTX. Ce facteur n’est pas inférieur à 75 % et est mis à jour périodiquement.
Lorsqu’un taux de remboursement de l’assurance-maladie n’est pas disponible ou ne peut être déterminé sur la base des informations soumises sur la demande, le Montant admissible pour les Fournisseurs non contractants représentera un taux contractuel moyen global pour les Fournisseurs de réseau ajusté par un facteur prédéterminé établi par BCBSTX. Ce facteur ne doit pas être inférieur à 75 % et doit être mis à jour au moins tous les deux ans.
BCBSTX utilisera les mêmes règles et / ou modifications de traitement des réclamations qu’elle utilise dans le traitement des réclamations des Fournisseurs participants pour le traitement des réclamations soumises par des Fournisseurs non contractuels qui peuvent également modifier le Montant admissible pour un service particulier. Dans le cas où BCBSTX n’a pas de modifications ou de règles de réclamation, BCBSTX peut utiliser les règles ou les modifications de réclamation Medicare utilisées par Medicare dans le traitement des réclamations. Le montant admissible n’inclura pas les paiements supplémentaires qui peuvent être autorisés en vertu des lois ou règlements de l’Assurance-maladie qui ne sont pas directement attribuables à une réclamation spécifique, y compris, mais sans s’y limiter, les paiements disproportionnés de part et d’études médicales supérieures.
Toute modification du montant du remboursement Medicare sera mise en œuvre par BCBSTX dans les quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date d’entrée en vigueur de cette modification par les Centers for Medicaid et Medicare Services, ou son successeur.
Le Montant admissible non contractuel n’équivaut pas aux frais facturés par le Fournisseur et les Participants recevant des services d’un Fournisseur non contractuel seront responsables de la différence entre le Montant admissible non contractuel et les frais facturés par le Fournisseur non contractuel, et cette différence peut être considérable. Pour connaître le Montant admissible non contractuel de BCBSTX pour un service particulier, les Participants peuvent appeler le service à la clientèle au numéro au dos de votre carte d’identité BCBSTX.
* Pour les chirurgies multiples – La Quantité admissible pour toutes les interventions chirurgicales effectuées sur le même patient le même jour sera la quantité pour la procédure unique avec la Quantité admissible la plus élevée plus un pourcentage déterminé de la Quantité admissible pour chacune des autres interventions couvertes effectuées.
* Pour les procédures, les services ou les fournitures fournis aux bénéficiaires de l’Assurance-maladie – Le Montant autorisé ne dépassera pas les frais limites de l’Assurance-Maladie.
* Pour les Médicaments couverts tels qu’appliqués aux Pharmacies Participantes et non participantes – Le Montant admissible pour les Pharmacies Participantes sera basé sur les dispositions du contrat entre BCBSTX et la Pharmacie participante en vigueur à la date de service. Le Montant admissible pour les Pharmacies non participantes sera basé sur le taux contractuel de la Pharmacie participante.
