Fracture Condyle latérale de l’Humérus chez les Enfants Traités avec des Matériaux Bioabsorbables

Résumé

L’objectif de cette étude était de comparer les résultats cliniques et radiologiques de la fracture condyle latérale du coude chez les enfants traités avec un matériau bioabsorbable ou métallique. De janvier 2008 à décembre 2009, 16 enfants présentant des fractures et des âges similaires ont été regroupés en fonction du matériel de fixation utilisé. Les enfants ont été vus à 3, 6 et 12 mois et plus de 4 ans (moyenne 51,8 mois) après l’opération. Les résultats cliniques ont été comparés à l’aide du Score de performance du coude Mayo (MEPS). Des études radiographiques du coude fracturé et opposé ont été évaluées lors du dernier contrôle de suivi. Douze enfants ont bénéficié d’un suivi suffisant et ont pu être inclus dans l’étude. Sept pourraient être inclus dans le groupe traditionnel et 5 dans le groupe bioabsorbable. À 12 mois, les députés étaient 100 pour chaque enfant des deux groupes. Des traces visibles osseuses radiolucentes asymptomatiques et des ossifications hétérotopiques ont été observées dans les deux groupes. Il n’y avait pas de différences significatives en termes de résultats cliniques et radiologiques entre les deux groupes. L’utilisation de broches ou de vis bioabsorbables est une alternative raisonnable à l’utilisation traditionnelle de matériaux métalliques pour le traitement de la fracture condyle latérale du coude chez l’enfant.

1. Introduction

Après la fracture supracondylienne, la fracture épiphysaire de l’humérus distal est la deuxième lésion du coude la plus fréquente chez les enfants. Les fractures épiphysaires de l’humérus distal sont décrites en fonction de leur emplacement. Le condyle latéral est de loin le plus fréquent. La gravité de la fracture est graduée de 1 à 3. Une fracture sans déplacement est classée 1 et traitée de manière conservatrice. Les grades 2 et 3 représentent un déplacement modéré et sévère, respectivement, et nécessitent une approche chirurgicale. Le traitement chirurgical traditionnel consiste en une réduction anatomique ouverte, une fixation métallique du fil de Kirchner et une immobilisation par fonte. Le matériel métallique est généralement retiré 6 à 8 semaines plus tard sous anesthésie générale.

Dans les années 90, les premiers matériaux bioabsorbables en acides polyglycoliques ont été utilisés en chirurgie traumatique et orthopédique. En raison d’une forte réaction inflammatoire et d’effets secondaires cliniques importants (ostéolyse, formation de séromes), l’utilisation de matériaux traditionnels est restée l’étalon-or. De nouveaux matériaux bioabsorbables à base d’acides polylactiques ont été introduits. Ils se résorbent plus lentement et n’induisent pas de réactions inflammatoires cliniquement dérangeantes. De nombreuses études orthopédiques et traumatologiques ont confirmé l’innocuité et l’efficacité de ces nouveaux matériaux bioabsorbables sans effets secondaires significatifs chez l’adulte et avec des résultats cliniques similaires, par rapport aux matériaux métalliques traditionnels. En 1991, une étude évaluant les matériaux bioabsorbables polyglycoliques pour le traitement des fractures épiphysaires de l’humérus distal n’a pas révélé d’effets secondaires significatifs ou de troubles de croissance après 6 mois bien que des réactions inflammatoires aspécifiques aient été remarquées. L’utilisation de matériaux polylactiques bioabsorbables n’a montré aucune anomalie osseuse après un à deux ans, mais a suggéré qu’un suivi minimal de 3 ans était nécessaire pour vérifier l’absence de tout impact sur l’os en croissance. Dans notre hôpital depuis 2009, les fils métalliques K ont été remplacés par des matériaux polylactiques bioabsorbables. Étant donné que les matériaux polylactiques ont un temps de résorption significativement plus long que les matériaux polyglycoliques, leur impact sur la croissance osseuse devait être évalué plus avant.

Les objectifs de cette étude étaient de démontrer que l’utilisation de matériaux polylactiques bioabsorbables dans les fractures condyles latérales de l’humérus distal chez l’enfant n’altérait pas significativement le coude en croissance et que le résultat fonctionnel était aussi bon qu’avec les matériaux métalliques traditionnels.

2. Matériaux et méthodes

De janvier 2008 à décembre 2009, 16 enfants ont subi un traitement chirurgical d’une fracture condyle latérale du coude dans notre unité pédiatrique d’orthopédie et de traumatologie. Le premier groupe (groupe 1) était composé de 10 enfants opérés en 2008 à l’aide de fils K métalliques traditionnels pour la fixation après réduction anatomique ouverte. Chaque enfant a eu besoin d’une deuxième opération pour le retrait du matériel 6 à 8 semaines après le traumatisme.

En 2009, 6 enfants présentant des fractures similaires constituaient le groupe 2 et ont été traités à l’aide de broches et/ou de vis bioabsorbables avec la même approche chirurgicale.

Chaque patient a été opéré par la même équipe de chirurgiens seniors en utilisant la technique chirurgicale suivante.

2.1. Technique chirurgicale

L’opération a été réalisée sous anesthésie générale le jour de la blessure ou le lendemain.

Dans le groupe 1, une fois la réduction anatomique ouverte obtenue et confirmée par fluoroscopie, la fixation a été fixée à l’aide d’un ou deux fils métalliques K transépiphysaires de 1,0 à 2,0 millimètres. La fermeture de la peau couvrait les fils. En postopératoire, le coude a été immobilisé dans un bras long moulé pendant 1 mois. Le matériel a été retiré sous anesthésie générale après 6 à 8 semaines.

Dans le groupe 2, la réduction anatomique ouverte a été stabilisée temporairement avec des fils K métalliques jusqu’à la fixation finale avec des fils et / ou des vis bioabsorbables polyglycoliques. La peau a été fermée après le retrait du matériel. Les fils bioabsorbables mesuraient 2,0 millimètres de diamètre et avaient un temps de résorption estimé à 24 mois. Le coude a également été immobilisé dans un bras long moulé pendant 1 mois.

Une analyse rétrospective des résultats fonctionnels et cliniques a été réalisée au cours du suivi régulier après 3, 6 et 12 mois et plus de 4 ans après la chirurgie. Le résultat fonctionnel a été évalué en fonction du Score de performance du coude Mayo calculé (MEPS). Les dossiers médicaux ont été recherchés pour une éventuelle complication clinique, opératoire et postopératoire. Aux fins de l’étude, des études radiographiques AP et latérales simples des coudes sains fracturés et controlatéraux ont été effectuées un et quatre ans après la fixation de la fracture. L’évaluation radiographique a cherché des anomalies osseuses telles que des traces visibles radiolucentes, des ossifications hétérotopiques ou des kystes osseux. Des perturbations de la plaque de croissance ont été enregistrées. Lorsqu’un désaccord a été constaté entre l’interprétation des auteurs, les films ont été examinés en commun et un accord a été trouvé. L’angle de Baumann a été mesuré et comparé au côté sain pour évaluer la qualité de la réduction. La déformation du Valgus ou du varus était considérée comme significative si elle dépassait 10 degrés. L’amplitude de mouvement du coude (ROM) a été considérée comme significativement altérée lorsqu’une perte de 20 degrés ou plus a été notée en flexion-extension.

Les anomalies radiologiques et les complications cliniques ont été répertoriées et analysées dans les deux groupes. Les variables continues, les scores cliniques et les différences d’angle de Baumann ont été évalués entre les deux groupes à l’aide du test de Wilcoxon pour des échantillons non appariés.

3. Résultats

Trois enfants du groupe 1 et un du groupe 2 se sont éloignés et ont été perdus de vue. Les 7 autres enfants du groupe 1 étaient 2 filles et 5 garçons d’un âge moyen de 9,2 ans (fourchette: 5-14 ans). Les 5 enfants du groupe 2 étaient 2 filles et 3 garçons d’un âge moyen de 7,7 ans (fourchette: 5-14 ans). Les données démographiques sont énumérées dans le tableau 1.

Après quatre ans, aucun sérome, écoulement du sinus sur le site de la fracture ou changements ostéolytiques n’a été noté dans le groupe bioabsorbable. Dans les deux groupes, aucune infection, perte de réduction de fracture, nécrose avasculaire ou pseudarthrose ne s’est produite.

Au contrôle de suivi final, une déformation significative du valgus de plus de 10 ° a été notée dans 1 cas pour le groupe 1 et 2 cas pour le groupe 2. Ces 3 cas sont restés cliniquement asymptomatiques.

Une diminution inférieure à 20 ° de la ROM du coude, sans conséquences fonctionnelles exprimées, a été mesurée dans quatre cas du groupe 1 et trois cas du groupe 2 (tableau 2). Un patient du groupe 2 avait une perte de ROM de 35 ° du côté fracturé sans conséquences fonctionnelles exprimées au suivi d’un an. Des investigations complémentaires par tomodensitométrie ont révélé des calcifications hétérotopiques sur le processus coronoïde. Il a bénéficié d’une deuxième procédure avec élimination de la calcification hétérotopique. Un an après la deuxième opération, sa limitation de flexion du coude fracturée a été réduite à 10°.

En ce qui concerne le résultat fonctionnel, le NMP moyen à 1 mois était de 75 pour chaque patient des deux groupes et était considéré comme secondaire à l’immobilisation longue. À 3 mois, les MPE moyennes étaient de 95,7 dans le groupe 1 (plage 85-100) et de 95 dans le groupe 2 (plage 90-100). À 6 mois, la moyenne des députés européens était de 99.2 dans le groupe 1 (gamme 95-100) et 99 dans le groupe 2 (gamme 95-100). Le score a atteint 100 chez chaque patient des deux groupes au suivi d’un an et après. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les scores moyens des 2 groupes à 3, 6 et 12 mois (tableau 3).

La réduction des députés dans les deux groupes était principalement due à une douleur légère ou modérée et à une diminution de la ROM. Il est à noter que chaque enfant des deux groupes était exempt de douleur lors du suivi d’un an et avait repris ses activités normales.

En comparant les radiographies du coude normales et opérées à quatre ans, deux cas de remodelage de l’os condylien ont été observés dans le groupe 1 et un cas dans le groupe 2 (figures 1 et 2). Deux cas d’ossifications hétérotopiques sans conséquences fonctionnelles significatives ont été observés dans les deux groupes. Deux patients du groupe 2 présentaient des traces osseuses visibles et visibles persistantes cliniquement non significatives à un suivi d’un an. Comme expliqué précédemment, un seul patient du groupe 2 avait besoin d’examens complémentaires par tomodensitométrie en raison de calcifications hétérotopiques. Dans le groupe 1, un cas de fermeture prématurée de la plaque de croissance s’est produit (tableau 2).

Figure 1

Coude fracturé par rapport au coude sain controlatéral au suivi de 4 ans (groupe 1).

Figure 2

Coude fracturé par rapport au coude sain controlatéral au suivi de 4 ans (groupe 2).

Au suivi d’un an, aucune nécrose épiphysaire n’a été remarquée sur les radiographies.

La différence d’angle de Baumann entre les coudes sains et opérés était en moyenne de 2,7 ° (plage 0-6) dans le groupe 1 et de 8,6 ° (plage 0-18) dans le groupe 2. Cette différence n’a pas atteint de signification statistique (tableau 3).

4. Discussion

L’étalon-or dans le traitement des fractures condyles latérales déplacées du coude chez l’enfant est la réduction anatomique ouverte et la fixation interne avec des fils K suivis d’une immobilisation coulée. Bien que très efficace avec d’excellents résultats fonctionnels et peu de complications, cette technique implique pour certains chirurgiens la nécessité d’un retrait du matériel sous GA. Les enfants blessés atteints de cette maladie bénéficieraient grandement de tout matériau bioabsorbable donnant des résultats similaires.

Dans cette étude, le résultat fonctionnel était excellent et identique dans les deux groupes plus de 4 ans après la chirurgie. Douze mois après la fixation, les MPE ont atteint 100 patients dans chaque patient des deux groupes. Par rapport à une étude précédente réalisée avec des matériaux polyglycoliques révélant des cas de réactions inflammatoires non spécifiques telles que la formation de séromes, aucun processus inflammatoire aussi important n’a été remarqué chez nos patients.

L’utilisation de broches et de vis bioabsorbables nécessite des compétences techniques fines et une bonne connaissance du matériau, en particulier lorsqu’elles sont appliquées sur un coude de petite taille. Une fois anatomiquement réduite, la fracture doit être stabilisée par des fils métalliques K jusqu’à la fixation finale avec le matériau bioabsorbable. En raison de ces manipulations et du petit espace chirurgical peropératoire disponible, un déplacement secondaire peut se produire. Elle pourrait expliquer la légère augmentation de la déformation ou de la limitation de la ROM observée dans le groupe bioabsorbable. Il est à noter que ces résultats n’étaient pas cliniquement significatifs et n’influaient pas sur la fonction du coude lors du suivi d’un an. Dans cette petite série, aucune complication clinique n’a pu être directement attribuée à l’utilisation de matériaux bioabsorbables. Dans la littérature, les limitations de la ROM et les déformations du valgus ou du varus sont des complications habituelles signalées après une fracture du condyle latéral du coude de l’enfant, quelle que soit la technique de fixation.

Des anomalies osseuses radiographiques telles que des ossifications hétérotopiques le long du site de fracture ou un remodelage osseux ont été notées un an après la chirurgie pour les deux techniques. Ces résultats n’étaient cliniquement pas pertinents, sauf pour un patient du groupe 2. Cet enfant de 14 ans avait une ROM du coude limitée à 35 ° degrés 12 mois après la chirurgie. Après une évaluation par tomodensitométrie, il a été réopéré 12 mois après la fixation de la fracture. Cependant, ce patient n’était jamais symptomatique avant la deuxième intervention. Un an plus tard, le ROM s’est considérablement amélioré pour atteindre une perte de flexion inférieure à 10 ° et son résultat fonctionnel était excellent.

Un cas de fermeture prématurée de la plaque de croissance a été noté chez un enfant de 11 ans du groupe 1, sans conséquences cliniques et fonctionnelles. Aucune difficulté n’a été rencontrée pendant l’intervention chirurgicale. L’âge osseux avancé par rapport à son âge chronologique a permis de guérir sans malunion significative, la plaque de croissance saine controlatérale étant presque fermée au moment de la blessure.

Bien que les mesures d’angle de Baumann soient variables chez les examinateurs, en particulier dans les cas plus anciens où le capitelle commence à fusionner avec le condyle latéral, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes.

Cette étude présentait naturellement certaines limites. Il s’agissait d’une analyse rétrospective avec une petite taille d’échantillon. L’analyse radiographique a été réalisée indépendamment par les auteurs et seul l’angle de Baumann a été mesuré sur des données radiographiques.

Dans notre étude, les vis et les broches bioabsorbables n’ont pas induit de perturbations radiologiques significatives de la croissance ni de réaction osseuse anormale. Conformément aux études précédentes utilisant un matériau similaire en chirurgie orthopédique, les enfants opérés avec des matériaux bioabsorbables ont besoin d’un suivi d’au moins trois ans pour confirmer l’absence de complications telles que la réaction de corps étranger et la formation de kystes.

Comme les résultats fonctionnels étaient similaires en utilisant les deux techniques, les avantages de l’utilisation de matériaux bioabsorbables étaient clairs. On évite une deuxième opération qui compense largement le coût initial plus élevé du matériau bioabsorbable.

5. Conclusion

Par rapport à la fixation métallique, la fixation bioabsorbable des fractures condyles latérales du coude était sûre. Il est également rentable lorsque, pour le retrait du matériel, une deuxième anesthésie est prévue.

Aucune complication ou réaction indésirable spécifique cliniquement pertinente n’a pu être attribuée directement au matériau bioabsorbable. Plus de quatre ans après la chirurgie, le résultat fonctionnel était excellent. Des modifications osseuses radiographiques non significatives autour de la fracture ont été notées dans les deux groupes. L’utilisation d’un matériau bioabsorbable pour le traitement chirurgical des fractures condyles latérales du coude est apparue comme une alternative satisfaisante aux fils K métalliques.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.