Gangrène de Fournier: Pansements conventionnels contre Pansements avec Solution de Dakin

Résumé

But. La gangrène de Fournier est une inflammation fulminante et destructrice du scrotum, du pénis et du périnée. L’objectif de cette étude était de comparer 2 approches différentes de la gestion des plaies après un débridement chirurgical agressif. Méthode. Les données de 14 patients atteints de gangrène de Fournier ont été recueillies rétrospectivement (2005-2011). Une fois les patients stabilisés après une intervention chirurgicale, ils ont été traités avec des pansements antiseptiques quotidiens (povidone iodée) (groupe I, 𝑛 = 6) ou avec une solution de dakin (hypochlorure de sodium) (groupe II, 𝑛 = 8). Résultat. L’âge moyen des patients était de 68,2 ± 7,8 (55-75) ans dans le groupe I et de 66,9 ± 10,2 (51-79) ans dans le groupe II. La durée du séjour à l’hôpital était de 13 ± 3,5 (7-16) jours dans le groupe I et de 8,9 ± 3,0 (4-12) jours dans le groupe II (𝑃 < 0,05). Le nombre et le taux de mortalité étaient de 1/6 (16,7%) dans le groupe I et de 1/8 (12,5%) dans le groupe II. Conclusions. Le temps d’hospitalisation peut être réduit avec l’utilisation de la solution de dakin pour les pansements dans le traitement de la FG. En outre, les pansements avec la solution de dakin semblent avoir des effets favorables sur la morbidité et la mortalité. Par conséquent, la solution de dakin peut modifier le traitement de cette maladie désastreuse en réduisant les coûts, la morbidité et la mortalité.

1. Introduction

La gangrène de Fournier (FG) est une fasciite nécrosante fulminante des organes génitaux qui évolue de l’érythème à la nécrose. Une infection bactérienne se propage rapidement des voies urinaires et de la région anorectale et provoque une gangrène due à une thrombose de petits vaisseaux sous-cutanés. Il peut se propager des organes génitaux externes à travers la région inguinale vers les cuisses et enfin au péritoine le long du fascia.

Les infections anorectales et urogénitales et les traumatismes jouent un rôle important dans l’étiologie. Le diabète sucré (DM), l’utilisation de stéroïdes, l’âge avancé, l’abus chronique d’éthanol, les tumeurs malignes, les maladies du foie et des reins, les traumatismes locaux et l’obésité ont été trouvés comme facteurs de risque de FG. Malgré le développement des connaissances sur l’étiologie, le diagnostic, le traitement et les techniques de soins intensifs, le taux de mortalité des patients atteints de FG est encore d’environ 15 à 50%.

Le traitement implique un débridement chirurgical de tous les tissus infectés et nécrotiques et l’administration d’antibiotiques à large spectre. Après l’excision radicale, une grande variété d’approches sont utilisées pour gérer la plaie jusqu’à la guérison complète.

La solution de Dakin (hypochlorite de sodium) a été développée à l’origine pour traiter les blessures du champ de bataille. Il a été utilisé au cours du 20ème siècle pour nettoyer et désinfecter les plaies. La solution de Dakin est efficace contre un large spectre d’organismes et de champignons aérobies et anaérobies, y compris des organismes maintenant très résistants aux antibiotiques systémiques.

Le but de notre étude était de comparer l’effet des pansements et pansements conventionnels (povidone iodée) avec la solution de dakin sur la cicatrisation des plaies et la survie des patients FG.

2. Matériaux et méthodes

Les dossiers médicaux de 14 patients consécutifs admis au Département d’urologie entre 2005 et 2011 ont été examinés rétrospectivement. Après avoir obtenu l’approbation éthique, des données ont été collectées auprès de patients atteints de FG. Les dossiers des patients ont été examinés et les paramètres tels que l’âge, l’état prédisposant, la nécessité de détourner la colostomie et la cystostomie, la nécessité d’une orchidectomie, le temps d’hospitalisation, la localisation de la lésion, le nombre de débridements et les taux de morbidité et de mortalité ont été enregistrés.

Le diagnostic de FG a été défini selon la Classification Internationale des maladies, 10e Révision (CIM-10) et était basé sur les antécédents du patient, les symptômes cliniques et les résultats, c’est-à-dire une éruption cutanée, un gonflement et un érythème.

Immédiatement après l’admission, la céphalosporine de 3e génération et le métronidazole ont été utilisés pour le traitement et l’antibiothérapie a été ajustée en fonction des résultats de la culture. Tous les patients ont subi un débridement chirurgical dès que possible. Après l’ablation initiale des tissus nécrotiques et dévitalisés, les plaies ont été recouvertes en postopératoire de pansements antiseptiques classiques (imprégnés d’une solution de povidone iodée) ou d’une solution de dakin (solution d’hypochlorite de sodium à 0,025%). Des débridements supplémentaires ont été effectués en cas de nécrose tissulaire progressive. Les patients du groupe I ont continué à être traités avec des pansements antiseptiques conventionnels jusqu’à ce que les lits des plaies soient propres et sains et que les plaies puissent être fermées. Des pansements avec la solution de Dakin ont été réalisés chez les patients du groupe II. Les conditions locales des plaies devaient satisfaire aux mêmes exigences dans les groupes I et II avant que les plaies ne soient refermées.

Toutes les données ont été collectées et analysées à l’aide de la version 15.0 de SPSS.

3. Résultats

Tous les patients des deux groupes étaient des hommes. Le groupe 1 était le groupe d’habillage conventionnel. Ce groupe comprenait 6 patients et l’âge moyen était de 68,2 ± 7,8 (plage de 55 à 75 ans). Le groupe 2 (groupe de dakin) comprenait 8 patients. L’âge moyen dans ce groupe était de 66,9 ± 10,2 (plage de 51 à 79 ans). Il n’y avait pas de différences significatives entre les 2 groupes dans les facteurs prédisposants. Dans l’ensemble, les facteurs prédisposants étaient le diabète sucré chez 6 patients (42,9%) et la malignité chez 3 patients (21,4%). Un seul patient (7,1%) avait des antécédents de sténose urétrale. Environ 30% de nos patients n’avaient aucune maladie prédisposante. Parmi les lésions, 50,0% (𝑛 = 7) étaient situées dans le scrotum et 28,6% (𝑛 = 4) dans la région périnéale et 21,4% (𝑛 = 3) dans la région périanale. Les caractéristiques cliniques des patients sont résumées dans le tableau 1.

Le diagnostic de FG a été établi cliniquement sur la base des antécédents et de l’examen physique des patients. Le résultat a été mesuré en fonction de la durée de l’hospitalisation et de la survie. Le séjour moyen à l’hôpital était de 13 ± 3,5 jours (plage de 7 à 16 jours) pour le groupe 1 et de 8,9 ± 3,0 jours (plage de 4 à 12 jours) pour le groupe 2. Cette différence était statistiquement significative (𝑃 < 0,05). Un patient est décédé d’une septicémie dans chaque groupe. Le nombre et le taux de mortalité dans le groupe 1 étaient de 1/6 (16,7%) et de 1/8 (12,5%) dans le groupe 2. Le taux de mortalité global était de 14,3 %.

Tous les patients ont subi un débridement important immédiatement sous anesthésie rachidienne ou générale. Une dérivation urinaire avec un cathéter suprapubique a été nécessaire chez 3 patients (50,0%) traités avec des pansements conventionnels et chez 4 patients (50,0%) ayant subi des pansements avec la solution de dakin. Aucun des patients n’a subi de colostomie. Une orchidectomie a été réalisée chez deux patients (33.3%) dans le groupe de pansement conventionnel et chez trois patients (37,5%) dans le groupe de dakin. Le nombre moyen de débridements chirurgicaux quotidiens était de trois (plage de 1 à 5) dans chaque groupe.

Il n’y a pas eu de différence statistiquement significative en ce qui concerne l’âge, l’état prédisposant, la localisation des lésions, la réalisation d’une cystostomie et d’une orchidectomie entre deux groupes (𝑃 > 0,05).

La fermeture de la plaie a eu lieu lorsqu’un tissu sain viable était présent et a permis une réapproximation soit immédiatement après l’intervention, soit au cours des jours suivants. Une reconstruction scrotale a été réalisée chez tous les patients.

4. Discussion

La gangrène de Fournier est un terme utilisé pour décrire la fasciite nécrosante impliquant la région génitale, périnéale et périanale. Il s’agit d’une infection rare des tissus mous caractérisée par une nécrose fasciale étendue et constitue une véritable urgence chirurgicale avec une mortalité potentiellement élevée.

Les patients qui développent une GF présentent des facteurs prédisposants tels que le SM, des troubles cardiaques, une maladie pulmonaire obstructive chronique, l’alcoolisme, une tumeur hématologique ou autre malignité, une chimiothérapie, une infection par le VIH, une insuffisance rénale et un traitement par stéroïdes. La plupart de ces conditions sont liées à une altération de la microcirculation et à une immunosuppression. La présence de DM a été rapportée pour varier de 39 à 64% dans la littérature, et de même, c’était le principal facteur prédisposant dans notre étude (42,9%). Cependant, jusqu’à 30% de nos patients n’avaient aucune maladie prédisposante.

Malgré les progrès de la thérapie médicale et des procédures de soins intensifs, le FG est toujours responsable d’un taux de mortalité élevé, qui pourrait atteindre 43%. Eke a constaté un taux de mortalité de 16% dans les 1 726 cas impliqués dans sa revue de la littérature. La mortalité n’est pas principalement causée par des défauts tissulaires locaux, mais par une septicémie sévère, une insuffisance rénale aiguë, une acidocétose diabétique, une coagulopathie ou une insuffisance multiorganique. Le taux de mortalité dans l’ensemble de notre groupe de patients était d’environ 14,3% et est donc similaire aux résultats rapportés dans la littérature.

Les principes de prise en charge sont le débridement chirurgical urgent et agressif, l’administration d’antibiotiques parentéraux à large spectre et la stabilisation hémodynamique. Les patients doivent recevoir un traitement antibiotique contre les microorganismes aérobies et anaérobies. De nombreuses études ont suggéré l’utilisation de la pénicilline contre les streptocoques, du métronidazole pour les anaérobies et des céphalosporines de troisième génération contre les formes de staphylocoques et de coli. Dans notre série, tous les patients ont reçu des antibiotiques à large spectre de manière empirique, puis les schémas thérapeutiques ont été modifiés en fonction des résultats des tests de sensibilité.

L’ablation chirurgicale du tissu dévitalisé est l’étape principale du traitement. Après la résection chirurgicale, des soins quotidiens des plaies doivent être effectués pour contrôler l’infection locale. Dans la plupart des cas, les plaies sont traitées avec des pansements classiques qui contiennent une grande variété d’agents actifs tels que la solution saline, le polyhexanide, le permanganate de potassium ou la povidone iodée, qui a été l’agent de préférence dans notre département.

La solution de Dakin a été développée à l’origine pour traiter les blessures sur le champ de bataille. Henry Dakin, en coopération avec Alexis Carrel, avait l’intention de soigner les soldats français blessés en utilisant une solution tamponnée d’hypochlorite de sodium à 0,05%. Ils ont perçu une baisse remarquable des décès et des amputations après avoir utilisé un régime de débridement des plaies et d’irrigation. Leurs découvertes ont abouti à une solution d’hypochlorite (solution de Dakin) qui a été utilisée au cours du 20ème siècle pour nettoyer et désinfecter les plaies.

La solution de Dakin a une grande efficacité antimicrobienne contre les organismes aérobies et anaérobies ainsi que les virus et les champignons, sans formation d’organismes résistants.

En 1991 Heggers et al. une solution d’hypochlorite de sodium à 0,025% (NaOCl) pourrait fournir un irrigant stérile et bactéricide pour les plaies tout en n’ayant aucun effet nocif sur les tissus ou la cicatrisation. Heggers et coll. a montré que l’irrigation des plaies avec de l’hypochlorite de sodium à une concentration de 0,025% traitera le FG de manière sûre et efficace. De plus, cette concentration s’est avérée non seulement bactéricide, mais également non toxique pour les tissus hôtes. L’irrigation des fractures ouvertes et des plaies avec de l’hypochlorite de sodium à une concentration de 0,025% a été utilisée de manière sûre et efficace. Dans une autre étude, Doughty et al. a noté que la solution de Dakin agit comme une solution antimicrobienne topique efficace sans cytotoxicité lorsqu’elle est utilisée à des concentrations diluées allant de 0,025% à 0,005%.

Tel que déterminé dans l’étude de Heggers et al., une concentration d’hypochlorite de sodium de 0,025% est à la fois bactéricide et non toxique pour les tissus. Dans cet esprit, nous avons réalisé notre étude pour déterminer l’efficacité de la solution de Dakin dans la gestion des pansements FG.

Nous avons constaté que le taux de mortalité était légèrement inférieur dans le groupe de dakin sans différence statistique. Mais il y avait une différence significative dans le temps d’hospitalisation entre les groupes. C’était plus court dans le groupe de dakin. Nous pensons que ces résultats peuvent être attribués aux effets favorables de la solution de dakin sur la cicatrisation des plaies.

5. Conclusion

Les études examinées dans ce document et notre expérience clinique démontrent que la solution diluée de Dakin est une option de traitement appropriée pour certaines plaies.

Nous sommes en mesure de présenter que le temps d’hospitalisation peut être réduit avec l’utilisation de la solution de dakin pour les pansements dans le traitement de la FG. Bien que le nombre de patients soit faible, les pansements avec la solution de dakin semblent avoir des effets favorables sur la morbidité et la mortalité. Par conséquent, la solution de dakin peut modifier le traitement de cette maladie désastreuse en réduisant les coûts, la morbidité et la mortalité.

Cependant, le moyen le plus précis de valider ce traitement par rapport aux pansements conventionnels est de mener des études prospectives randomisées avec un nombre de cas plus élevé, mais celles-ci sont pratiquement impossibles à réaliser en raison de la rareté de la FG.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.