CLINIQUE: LA NEUROPSYCHIATRIE
La maladie d’Alzheimer et les autres démences constituent un défi majeur et croissant pour la santé mondiale. En 2010, il y avait 35,6 millions de personnes atteintes de démence et leur nombre devrait doubler tous les 20 ans et atteindre environ 115,4 millions d’ici 20501
Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (BPSD) sont utilisés pour décrire un groupe de divers symptômes et comportements non cognitifs fréquemment observés chez les personnes atteintes de démence. Le BPSD touche environ 90% des personnes à un moment donné au cours de la maladie, avec une prévalence plus élevée chez les personnes recevant des soins qualifiés.2
Les BPSD courants comprennent l’apathie, l’anxiété, la dépression, l’agitation, la psychose, les troubles du sommeil, la dysphorie, l’activité motrice aberrante, les hallucinations et les délires. Il existe de nouvelles preuves que des schémas de symptômes spécifiques peuvent être identifiés dans différents types de démences. Une étude récente a révélé que les hallucinations, les comportements moteurs anormaux et l’anxiété étaient significativement plus fréquents dans la maladie d’Alzheimer (MA) et la démence mixte (MD) par rapport à la démence vasculaire (VD).3 Les hallucinations et les délires étaient significativement plus graves dans la MA et la MD. La désinhibition était significativement plus fréquente et sévère et l’agitation était significativement plus sévère chez les patients atteints de VD.
Le BPSD est associé à un déclin cognitif plus rapide, à une altération fonctionnelle plus importante, à une qualité de vie réduite pour les patients et leurs soignants. Le BPSD est également un facteur de risque d’institutionnalisation précoce chez les personnes atteintes de démence. De plus, le DPB s’ajoute au coût global des soins aux personnes atteintes de démence.
On pense que ce spectre de symptômes est dû à l’interaction complexe entre les facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Ces facteurs comprennent des changements structurels, fonctionnels et neurochimiques dans le cerveau, des troubles médicaux ou psychiatriques sous-jacents, des traits de personnalité préexistants, une détresse / une dépression chez le soignant et un manque de stimuli provenant de l’environnement.
Évaluation
Lorsqu’une personne fait l’objet d’une évaluation de BPSD, il est d’une importance vitale de recueillir des informations auprès des soignants de ces personnes. Les informations collatérales fourniront un aperçu du type et de la durée des symptômes, des facteurs aggravants et atténuants, des facteurs pronostiques et des antécédents d’interventions qui ont été bénéfiques dans la gestion du BPSD. Les conditions médicales et psychiatriques sous-jacentes doivent être évaluées et gérées de manière appropriée car elles pourraient précipiter et / ou aggraver le BPSD. Un examen approfondi des médicaments aidera à éliminer l’effet des médicaments, qui peuvent causer et / ou aggraver le BPSD. Cela vaut également pour toutes les substances illicites.
Une évaluation du BPSD comprend l’utilisation d’échelles d’évaluation standardisées et validées telles que l’Inventaire de Neuropsychiatrie (NPI) ou l’Échelle d’évaluation de la Pathologie Comportementale dans la maladie d’Alzheimer (BEHAVE-AD). Ces outils normalisés peuvent aider à qualifier et à quantifier le BPSD. Ils peuvent également aider à suivre la progression du BPSD et l’efficacité des interventions.
Prise en charge
Les stratégies de prise en charge non pharmacologique et pharmacologique se sont avérées bénéfiques chez les personnes atteintes de BPSD. Parmi les stratégies non pharmacologiques, la musicothérapie et les techniques de gestion comportementale semblent être efficaces pour réduire le BPSD.4 Il a été démontré que ces interventions réduisent la fréquence et la gravité du BPSD et diminuent également le fardeau du soignant avec des effets similaires à ceux associés à la pharmacothérapie.5
Pour réussir, les interventions non pharmacologiques doivent être individualisées et livrées de manière bienveillante dans un environnement bienveillant.6 Interventions non pharmacologiques qui ciblent à la fois le patient et le prestataire améliorent la vie des deux partenaires de la dyade.
Les stratégies de gestion non pharmacologiques sont souvent utilisées avant ou en conjonction avec la pharmacothérapie. Ceci est fait pour minimiser l’exposition des personnes atteintes de BPSD aux agents pharmacothérapeutiques, compte tenu de leur profil d’effets indésirables important.
Bien qu’il n’existe aucune classe de médicaments approuvée par la FDA pour gérer le BPSD, de nombreux médicaments ont été testés.7 Classes de médicaments courantes utilisées dans la prise en charge du BPSD comprennent les antidépresseurs, les antipsychotiques, les anticonvulsivants et les inhibiteurs de la cholinestérase.
Les résultats d’une méta-analyse indiquent que seuls deux médicaments présentaient des taux de réponse statistiquement significatifs plus élevés que le placebo dans la prise en charge du BPSD: le dextrométhorphane/quinidine et la rispéridone (RO = 1,88) respectivement.8 Le dextrométhorphane/quinidine et la rispéridone se sont également révélés supérieurs à l’halopéridol et à la quétiapine. L’halopéridol n’a pas démontré une efficacité supérieure à celle du placebo (RO = 0,86) et il était moins efficace que presque tous les médicaments du réseau. Aucun ISRS individuel ne s’est révélé significativement plus efficace que le placebo. Il y avait des différences non significatives dans l’acceptabilité du traitement pour presque tous les médicaments par rapport au placebo, à l’exception de l’oxcarbazépine (RO = 3,73). L’acceptabilité de l’oxcarbazépine était également inférieure à celle du donépézil et de l’halopéridol.
Les données d’une deuxième méta-analyse montrent que, par rapport au placebo, l’aripiprazole, la quétiapine et la rispéridone ont été associés à des améliorations des symptômes sur différentes échelles d’évaluation normalisées (tableau).9 Cependant, les différences entre les antipsychotiques atypiques n’étaient pas significatives pour l’efficacité, le décès ou les événements cérébrovasculaires. Par rapport au placebo, la rispéridone (RO = 3,85) et l’olanzapine (RO = 4,28) ont été associées à un risque accru d’événements cérébrovasculaires.
Une équipe multidisciplinaire du Canada a créé un algorithme fondé sur des données probantes pour la gestion du DPB.10 Après une évaluation de base et l’arrêt des médicaments potentiellement exacerbants, ils recommandent des essais séquentiels utilisant la rispéridone, l’aripiprazole ou la quétiapine, la carbamazépine, le citalopram, la gabapentine et la prazosine, si une pharmacothérapie est indiquée.
Un récent consensus du groupe d’experts a recommandé une approche par étapes de la gestion du BPSD.11 La recommandation du comité est que la direction commence par identifier les causes sous-jacentes du DPB. Cela devrait être suivi par la mise en œuvre de stratégies de gestion non pharmacologiques, y compris la formation des soignants, les adaptations environnementales, les soins centrés sur la personne et les activités personnalisées. Si des interventions pharmacologiques sont nécessaires, l’utilisation du citalopram et de l’analgésie doit être prioritaire avant d’autres classes de médicaments, en particulier les antipsychotiques. Pour la prise en charge de la psychose, la rispéridone pourrait être utilisée après l’évaluation et la prise en charge des causes sous-jacentes de la psychose.
De plus, des données émergentes indiquent l’efficacité de la thérapie cannabinoïde et électroconvulsive (ECT) pour la prise en charge du BPSD.12,13 Les autres traitements à l’étude comprennent la pimavansérine, le lithium, la gabapentine, la mirtazapine, l’escitalopram, la carbamazépine et le méthylphénidate.14
Conclusion
Le BPSD est associé à de pires résultats chez les patients atteints de démence. La prise en charge des patients n’est pas normalisée, mais les protocoles impliquent généralement le traitement des symptômes sous-jacents suivi de l’utilisation de techniques de prise en charge non pharmacologiques et d’une pharmacothérapie fondée sur des preuves pour le BPSD réfractaire. Lors de l’utilisation de médicaments antipsychotiques, la prudence est recommandée compte tenu de leur profil d’effets indésirables importants. Les résultats du traitement chez les personnes atteintes de BPSD peuvent être améliorés en utilisant une analyse des risques et des avantages et une approche par étapes de la gestion.
Divulgations:
Le Dr Tampi est Président du Département de psychiatrie & Sciences du comportement, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH, et Chef de la Section de Psychiatrie gériatrique, et Professeur de médecine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; Mme Tampi est Vice-présidente exécutive, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant l’objet de cet article.
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3. Majer R, Simon V, Csiba L, et coll. Symptômes comportementaux et psychologiques dans les troubles neurocognitifs: schémas spécifiques dans les sous-types de démence. Open Med (Guerres). 2019;14:307-316.
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11. Kales HC, Lyketsos CG, Miller EM, Ballard C. Gestion des symptômes comportementaux et psychologiques chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer: un consensus international Delphi. Int Psychogériatr. 2019;31:83-90.
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