Résumé
L’hémosidérose pulmonaire idiopathique est une affection très rare affectant rarement les adultes et provoquant des épisodes récurrents d’hémorragie alvéolaire diffuse pouvant entraîner une fibrose pulmonaire. En raison de l’absence de résultats pathognomoniques, le diagnostic d’IPH est établi en excluant toutes les autres causes possibles de DAH en combinaison avec des résultats pathologiques spécifiques révélant une hémorragie alvéolaire fade avec absence de vascularite et / ou accumulation de complexes immuns dans le parenchyme pulmonaire. Nous décrivons ici un cas rare d’hémosidérose pulmonaire idiopathique chez un patient grec de 27 ans par ailleurs en bonne santé avec des épisodes de fièvre récurrentes accompagnés de fatigue et d’inconfort généraux. Il était à ce moment-là un fumeur léger et avait été hospitalisé une fois dans le passé pour des symptômes similaires. Son anémie ferriprive couplée à une tomodensitométrie thoracique à haute résolution et à un lavage broncho-alvéolaire a révélé des résultats compatibles avec une hémorragie alvéolaire diffuse. Après avoir exclu toutes les autres sources de saignement par un examen gastro-intestinal approfondi et un profil immunologique complet, une biopsie pulmonaire thoracique assistée par vidéo a été réalisée et le diagnostic d’hémosidérose pulmonaire idiopathique a été établi. Le patient a été traité avec de fortes doses de corticostéroïdes oraux, entraînant une réponse clinique. Nous soulignons la nécessité de la vigilance du médecin respiratoire pour la présence de DAH, une affection aiguë difficile nécessitant une reconnaissance précoce ainsi qu’une identification du syndrome sous-jacent et un traitement approprié pour obtenir des résultats optimaux.
1. Introduction
L’hémorragie alvéolaire diffuse (AHD) est une situation clinique d’urgence qui met souvent le pronostic vital en danger. C’est le résultat de la destruction de la microvasculature pulmonaire et de l’extravasation sanguine ultérieure dans l’espace alvéolaire. Plusieurs syndromes et affections cliniques peuvent être responsables de la perte du lit capillaire alvéolaire et des saignements intrapulmonaires, y compris systémiques et limités à la vascularite ou à la capillarite pulmonaire ainsi qu’à une hémorragie pulmonaire « fade » (sans vascularite ou capillarite). L’hémorragie pulmonaire peut également compliquer des maladies systémiques telles que la maladie du tissu conjonctif, la granulomatose de Wegener, l’embolie pulmonaire ou même la sarcoïdose.
L’hémosidérose pulmonaire idiopathique (IPH) est une cause rare d’AHD. Le diagnostic d’IPH nécessite l’élimination de toutes les autres causes et la confirmation de la biopsie pulmonaire. Bien qu’il affecte principalement les enfants, il existe également des rapports d’IPH chez les adultes. L’IPH présente un large éventail de manifestations cliniques allant de la dyspnée d’effort et de la fatigue à des résultats plus typiques tels que l’hémoptysie attribuée à l’hémorragie intrapulmonaire et l’anémie ferriprive séquentielle. La radiographie pulmonaire et la tomodensitométrie sont généralement non spécifiques et le lavage broncho-alvéolaire (BAL) établit généralement le diagnostic primaire de la DAH (figure 2).
Nous décrivons ici un cas d’IPH avec une présentation inhabituelle chez un patient adulte de sexe masculin sans hémoptysie ou maladie pulmonaire sous-jacente, des expositions ou des symptômes connus, et des tests de laboratoire indiquant tout autre diagnostic pouvant provoquer un saignement alvéolaire. Le patient a été référé à notre centre en raison d’épisodes récurrents de fièvre, régressant avec des corticostéroïdes et des antibiotiques, mais réapparaissant après l’arrêt du traitement.
2. Présentation du cas
Un patient grec de 27 ans a été présenté à la clinique externe du service de médecine pulmonaire de notre hôpital en raison d’épisodes de pics de fièvre récurrents (jusqu’à) accompagnés de fatigue et d’inconfort généraux. Il a d’abord été traité par un traitement antibiotique oral (lactame b plus macrolide) avec une mauvaise réponse clinique. Il a ensuite été transféré à notre département pour une évaluation plus approfondie. Il a signalé une hospitalisation il y a 2 ans en raison d’une fièvre d’origine inconnue, qui s’est calmée après une courte cure de fortes doses de corticostéroïdes. Néanmoins, il n’a pas rappelé d’autres détails concernant l’étiologie de son hospitalisation. Il était actuellement un fumeur léger (5 pack-années) et n’a signalé aucune exposition aux drogues illicites, aux allergènes environnementaux et professionnels ou aux vapeurs toxiques, aux produits chimiques et à la poussière. Lors de l’examen physique, il était fébrile avec une fatigue et un inconfort généraux; cependant, il n’a signalé aucune dyspnée, tachypnée (fréquence respiratoire de 12 respirations / min) ou palpitations (fréquence cardiaque dans la plage normale – 70 bpm). Il n’a pas eu d’hypoxémie (pression partielle d’oxygène de 84 mm Hg) lors de l’analyse des gaz du sang artériel. Il n’avait pas de clubbing, de lésions cutanées, de lymphadénopathie cervicale ou de gonflement des articulations. Auscultation des poumons crépitements inspiratoires fins légers dans les deux zones pulmonaires inférieures. Les examens du système cardiovasculaire, abdominal et neurologique n’étaient pas remarquables.
Des tests de laboratoire ont été effectués et ont révélé une anémie microcytaire par carence en fer (Hct: 35,9%, Hgb: 11,9 g / dL, MCV: 69,7, Fe: 19 mg / dL). Les taux de ferritine, de B12 et d’acide folique se situaient dans la plage normale. La vitesse de sédimentation des érythrocytes était de 65 mm · h−1. Le reste de l’examen physique et des tests de laboratoire de routine, y compris la numération des globules blancs et différentiels, la numération des globules rouges, la fonction hépatique et rénale et la protéine C réactive sérique, étaient normaux. L’analyse urinaire brute et microscopique n’a révélé ni hématurie ni coulées rénales de globules rouges, alors que ses taux de protéines urinaires sur 24 heures se situaient dans la plage normale (60 mg / dl). Sa radiographie thoracique a montré des infiltrats alvéolaires dans les deux lobes inférieurs. Le patient a ensuite commencé à suivre un traitement intraveineux à large spectre d’antibiotiques (pipéracilline / tazobactame plus moxifloxacine) associé à l’oseltamivir 75 mg deux fois par jour, qui a été interrompu trois jours après que le frottis d’expectoration eut été négatif pour le H1N1.
Les tests de laboratoire pour la maladie vasculaire du collagène et la vascularite, y compris les antigènes nucléaires antinucléaires (ANA), les antigènes nucléaires antiextractables (ENA), le cytoplasme antineutrophile (ANCA) et les anticorps antiglomérulaires de la membrane basale, se sont également révélés négatifs. Le test cutané à la tuberculine était négatif. Son test VIH était également négatif, tandis que ses titres d’anticorps contre l’hépatite B et C se situaient dans la plage normale. Le patient a eu un test positif des selles de Mayer pour les érythrocytes, ce qui a soulevé une suspicion de maladie inflammatoire de l’intestin, mais son bilan gastro-intestinal ultérieur (gastroscopie et coloscopie) a exclu toute source de saignement. En particulier, des biopsies gastroduodénales ont été effectuées et les résultats étaient incompatibles avec les maladies inflammatoires de l’intestin et la malignité ainsi que la maladie coeliaque. En ce qui concerne ces derniers anticorps spécifiques contre la transglutaminase (ATA), les isoformes IgA et IgG étaient également négatives.
Des tests de la fonction pulmonaire (PFTS) ont été effectués et ont montré une CVF normale (91%), un VEV1 (92%) et un rapport VEV1 / CVF (84,1%) et une DLCO étonnamment élevée (120% de la valeur normale prévue) indiquant une hémorragie alvéolaire.
Le patient a ensuite été soumis à une tomodensitométrie à haute résolution (HRCT) montrant des opacités bibasilaires diffuses du verre broyé compatibles avec une hémorragie alvéolaire (Figure 1). Le diagnostic de DAH a été confirmé par BAL démontrant un nombre accru de macrophages chargés d’hémosidérine (> 40% du nombre total de macrophages). Les échantillons de liquide BAL étaient négatifs pour les taches et les cultures bactériennes, mycobactériennes, fongiques et virales de routine ainsi que pour les taches et les cultures de Pneumocystis. En raison de l’aggravation continue de l’état clinique du patient (début de la dyspnée, augmentation de la VS et de la CRP à 187 mm / h et 15,91 mg / L, diminution constante du taux d’hémoglobine), une biopsie VATS du lobe moyen droit a été utilisée pour traiter la cause de l’hémorragie alvéolaire. Une évaluation pathologique approfondie de l’échantillon pulmonaire a révélé des macrophages alvéolaires chargés d’hémosidérine et l’absence de pathologie spécifique telle que des granulomes ou des signes de vascularite / capillarite. La microscopie par immunofluorescence d’échantillons de tissus congelés, à l’aide d’un panel d’anticorps dirigés contre le complément et les immunoglobulines, n’a pas révélé de complexes immuns susceptibles d’orienter le diagnostic vers une cause spécifique. En tenant compte des données ci-dessus, nous avons posé le diagnostic d’IPH.
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 1
Le scan HRCT au niveau du lobe moyen à la présentation (a) montre des zones géographiques et nodulaires d’opacité du verre broyé de manière bilatérale ainsi que des micronodules centrlobulaires ramifiés dans le lobe moyen compatibles avec une hémorragie alvéolaire. Le scan HRCT après un traitement corticostéroïde de deux mois au même niveau montre une résolution complète des résultats mentionnés ci-dessus (b).
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 2
Liquide de lavage broncho-alvéolaire présentant de nombreux macrophages chargés d’hémosidérine (sidérophages) colorés positifs au bleu de Prusse ((a) et (b)) ainsi que des amas d’érythrocytes détruits (b) indiquant une hémorragie alvéolaire. L’analyse cytométrique a révélé près de 40% des sidérophages du nombre total de macrophages alvéolaires.
Un traitement par des doses élevées de prednisone par voie orale (0,75 mg / kg de poids) en monothérapie a été adopté pendant 6 semaines et progressivement réduit à 0,5 mg / kr pendant 6 semaines supplémentaires et à 20 mg pendant 6 semaines supplémentaires, ce qui a entraîné une amélioration profonde des symptômes (dyspnée) ainsi que des résultats d’imagerie et de laboratoire, y compris une résolution complète des zones bilatérales d’opacités du verre broyé (Figure 3 (b)) ainsi qu’une inclinaison significative de son taux d’hémoglobine et une diminution de ses titres CRP et ESR, respectivement. Le patient est maintenant suivi pendant près de 3 mois, en ambulatoire, en bon état clinique, exempt de rechutes de la maladie, afébrile, et hémodynamiquement stable à 10 mg / jour de corticostéroïdes oraux. En raison de l’incidence élevée des rechutes, le patient est sous surveillance étroite.
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 3
Des coupes de tissu ((a) et (b)) de la biopsie pulmonaire ont montré des globules rouges intra-alvéolaires diffus. Il y avait également une accumulation de macrophages chargés d’hémosidérine (non représentée). Aucune fibrose interstitielle, inflammation granulomateuse ou capillarite n’a été observée (coloration à l’hématoxyline et à l’éosine, grossissement ×100-a et ×200—b).
3. Discussion
Il s’agit de l’un des rares cas d’IPH rapportés dans la littérature touchant un patient adulte de sexe masculin auparavant en bonne santé, car la maladie touche principalement les enfants. Notre patient présentait des épisodes de fièvre récurrente accompagnés d’une fatigue générale principalement attribuée à l’anémie ferriprive. Malgré la manifestation habituelle de la maladie, l’hémoptysie n’était pas présente dans ce cas. Après un examen approfondi comprenant des tests de laboratoire approfondis, un bilan gastro-intestinal, une analyse thoracique HRCT et une BAL entraînant l’exclusion d’autres causes de DAH, le diagnostic d’IPH a été confirmé par une biopsie pulmonaire VATS. Le patient a ensuite été traité avec de fortes doses de corticostéroïdes oraux et a présenté une excellente réactivité clinique, de laboratoire et d’imagerie.
L’IPH est une affection très rare touchant principalement les enfants et provoquant des épisodes récurrents d’AHD pouvant entraîner une fibrose pulmonaire. Bien que sa pathogenèse reste insaisissable et controversée, une réponse positive aux approches thérapeutiques immunosuppressives suggère une implication du système immunitaire. Cette notion est corroborée par des études montrant qu’un enfant sur quatre atteint d’IPH qui survit développe des troubles immunitaires, tandis que trois enfants sur quatre présentent des complexes immuns circulants se liant au C1q. Néanmoins, les résultats des études de biopsie pulmonaire semblent plutôt contradictoires car ils ne révèlent pas l’accumulation de complexes immuns ou d’autres résultats compatibles avec un dérèglement immunitaire. Curieusement, l’IPH est souvent accompagnée de la maladie cœliaque et il a été rapporté qu’un régime sans gluten pourrait s’avérer bénéfique. En outre, un lien possible entre l’IPH et les agents infectieux a également été signalé.
La présentation clinique de l’IPH est similaire à celle de toute autre cause de DAH. Une anémie est présente, causée par la perte de sang dans l’interstitium pulmonaire. La dyspnée et la toux sont fréquentes chez les enfants, avec une incapacité à prospérer observée dans la plupart des cas. Les adultes développent généralement une dyspnée et une fatigue à l’effort, résultant du développement d’une anémie ferriprive. L’hémoptysie est une découverte courante chez les patients atteints d’IPH quel que soit leur âge, bien qu’elle soit plus fréquemment présentée chez les patients adultes.
Au cours de la DAH aiguë, la tomodensitométrie thoracique révèle des infiltrats pulmonaires diffus et les tests de la fonction pulmonaire (PFTS) sont caractérisés par une augmentation de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone, très révélatrice d’une hémorragie alvéolaire. BAL peut être d’une aide majeure pour établir le diagnostic d’IPH en l’absence d’autres causes de DAH car il peut révéler la présence de nombreux macrophages chargés d’hémosidérine (sidérophages) suggérant une hémorragie alvéolaire. En raison de l’absence de résultats pathognomoniques, le diagnostic d’IPH est établi à l’exclusion de toutes les autres causes possibles de DAH, en combinaison avec des résultats pathologiques spécifiques révélant une hémorragie alvéolaire fade avec absence de vascularite et / ou accumulation de complexes immuns dans le parenchyme pulmonaire.
En ce qui concerne le traitement par IPH, un certain nombre d’approches thérapeutiques ont été appliquées avec des résultats contradictoires. La rareté de la maladie et l’absence de critères diagnostiques fermes empêchent l’existence d’essais contrôlés randomisés évaluant l’efficacité des agents immunomodulateurs et / ou anti-inflammatoires pour l’IPH. Par conséquent, la stratégie de traitement est basée sur de petites séries de cas ou des rapports de cas. Les corticostéroïdes représentent toujours la pierre angulaire de la stratégie thérapeutique de l’IPH. Les résultats des études de cas individuelles, ainsi que des études de séries de cas, rapportent une rémission des saignements pulmonaires ainsi que des taux de survie plus élevés et une progression plus lente de la fibrose pulmonaire après un traitement par des corticostéroïdes de différents schémas thérapeutiques allant de 0,5 mg / kg / jour à 2 mg / kd / jour pendant les symptômes aigus et une diminution après la rémission. L’azathioprine et l’hydroxychloroquine ont également été utilisées chez un petit nombre de patients atteints d’une maladie réfractaire aux stéroïdes avec des résultats favorables. Dans deux cas, une transplantation pulmonaire a été réalisée, mais une récidive de saignement au sein de l’allogreffe a découragé de futures tentatives. Malgré l’effet positif du traitement immunosuppresseur pour la plupart des patients, environ 14 à 29% d’entre eux meurent d’insuffisance respiratoire aiguë ou chronique. L’évolution de l’IPH semble être plus sévère chez les enfants. Les adultes semblent avoir une survie plus prolongée. Les patients ont généralement plus d’un épisode aigu d’AHD. Ceux qui survivent ont tendance à développer une fibrose pulmonaire due à des saignements intrapulmonaires récurrents, associés à une dyspnée d’effort et à une anémie chronique.
Dans notre cas, le patient ne présentait pas de schéma clinique typique de DAH. Il n’était ni dyspnée, ni hémoptysie. La suspicion clinique d’une hémorragie a été soulevée par la diminution continue du taux d’hémoglobine et l’absence de tout autre site possible de saignement et son HRCT thoracique. BAL révélait et confirmait le diagnostic de DAH. Nous avons donc effectué une évaluation en laboratoire approfondie visant à identifier la cause sous-jacente du saignement. Son profil immunologique était négatif, nous conduisant à l’idée que l’IPH pourrait être la condition causale. Dans cette optique, une biopsie pulmonaire a été réalisée et examinée en profondeur par un pathologiste expert, révélant un schéma d’hémorragie alvéolaire fade sans pathologie spécifique. De plus, une étude immunologique de la biopsie n’a montré aucun complexe immunitaire sur l’échantillon de tissu. L’approche thérapeutique ultérieure avec des doses élevées de corticostéroïdes a été couronnée de succès, entraînant la dismission du patient. Actuellement, un an après l’initiation des corticostéroïdes, le patient n’est sous aucun traitement et ne présente pas de rechutes. Les résultats ci-dessus étaient suffisants pour établir le diagnostic d’IPH. Néanmoins, il est de la plus haute importance de souligner que le DAH est une affection aiguë difficile nécessitant une reconnaissance précoce du DAH ainsi qu’une identification du syndrome sous-jacent et un traitement approprié pour obtenir des résultats optimaux.
Consentement
Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de cette revue.
Conflit d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
Contribution de l’auteur
A. Tzouvelekis et K. Kaltsas ont effectué l’examen physique du patient. A. Tzouvelekis et P. Ntolios ont analysé les résultats cliniques et de laboratoire et ont été les principaux contributeurs à la rédaction de l’article. A. Koutsopoulos et E. Sivridis ont effectué l’examen pathologique des échantillons pulmonaires et analysé les résultats de la maladie. A. Oikonomou a entrepris le HRCT et a analysé les résultats radiologiques de la maladie. A. Tzouvelekis a effectué la bronchoscopie et l’analyse BAL. D. Mikroulis a réalisé la biopsie pulmonaire thoracoscopique assistée par vidéo. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas et P. Boglou ont participé à l’évaluation des patients. D. Bouros a analysé l’article pour tout contenu intellectuel important. Tous les auteurs ont lu et approuvé le document final.
