Imagerie d’un kyste périnéal atypique diagnostiqué pendant la grossesse

Discussion

Les kystes périnéaux sont courants et peuvent provenir de différents tissus histologiques. Examen pathologique de 41 kystes vaginaux par Pradhan et Tobon2 et 40 par Kondi-Pafiti et al.3 a suggéré les types histologiques suivants: kystes de Müllériens, kystes d’inclusion épidermique, kystes du canal de Gartner, kystes de la glande de Bartholin et kystes endométriotiques.

Nous présentons un cas d’un gros kyste asymptomatique paravaginal diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. La taille de la lésion et le contenu hétérogène, ainsi que la lésion nouvellement détectée, ont soulevé la possibilité d’un néoplasme compliqué. Chiou et coll.4 ont rapporté que la taille, la forme et le bord marginal sont utiles pour discriminer les masses de tissus mous bénins et malins, mais pas le flux Doppler. Dans notre cas, la forme régulière et le bord lisse nous ont amenés à conclure qu’il y avait un faible risque de malignité.

La présence de modifications malignes, bien que rares, a été décrite dans les kystes dermoïdes et des canaux de Gartner. Dans notre cas, bien que la malignité ne puisse pas être complètement exclue, la prise en charge a été influencée par la présence d’un fœtus vivant. Un suivi étroit avec des échographies répétées a montré que le kyste n’avait pas changé de taille ou de nature au cours de la grossesse et que la patiente restait asymptomatique.

Un accouchement par césarienne à terme a été choisi car on pensait que la pression pendant l’accouchement vaginal pourrait provoquer une rupture et un déversement du contenu du kyste, dont la nature était inconnue à l’époque. La possibilité d’échantillonner le kyste a été discutée, comme suggéré par Pearl et al.5, mais comme les résultats de l’IRM étaient compatibles avec une faible probabilité de tumeur maligne, nous avons choisi de ne pas effectuer de procédures invasives pendant la grossesse. Bien que Pearl et al. suggérés d’effectuer des biopsies de lésions vaginales pendant la grossesse afin d’obtenir un diagnostic précis, ils n’ont pas abordé la prise en charge des lésions kystiques 5.

Mäenpää et coll.6 a signalé un cas nécessitant un accouchement par césarienne en raison d’une lésion atypique du vagin. Les rapports concernant la prise en charge des lésions vaginales ou périnéales pendant la grossesse sont plutôt rares et concernent généralement le traitement des lésions connues pour être malignes, plutôt que l’oblitération possible du canal génital, comme présenté dans notre cas.

Bien que la lésion soit suffisamment grande pour être détectée par échographie transabdominale, lors de l’examen transvaginal, le kyste ne pouvait être vu qu’au niveau du périnée, de l’introït et des 3-4 premiers cm du vagin. Une telle lésion pourrait facilement être oubliée si la sonde vaginale était insérée sans visualisation directe et dirigée dans les fornices vaginaux dans le but d’examiner le col de l’utérus ou l’utérus. Comme on le voit dans ce cas, les lésions situées au niveau du périnée, de l’anus, de l’urètre et du vagin externe sont mieux examinées avec la sonde vaginale dirigée lentement à travers l’introït avec imagerie échographique activée (Vidéoclip S2). Ce cas démontre également clairement l’importance de l’échographie transabdominale en complément de l’examen transvaginal7.

Le diagnostic préopératoire de la nature exacte d’un kyste vaginal peut s’avérer difficile, car les caractéristiques échographiques spécifiques de tous les types histologiques n’ont pas encore été suffisamment décrites. Parfois, le diagnostic ne peut être posé qu’après une intervention chirurgicale ou un examen pathologique. L’apparition et l’emplacement du kyste actuel ont soulevé la possibilité d’un kyste d’inclusion ou d’un kyste de la glande de Bartholin. L’aspect échographique d’un kyste d’inclusion vaginale a été brièvement décrit par Lopez-Rasines et al.8 en tant que lésion kystique lobulée dans la paroi du vagin. Cependant, le contenu interne de ces kystes n’a pas été décrit en détail. Yasumoto et coll.9 et Siu et coll.10 ont observé que tous les kystes d’inclusion dermoïde et épidermique étaient clairement délimités par une bordure lisse et une substance semblable au sébum et des débris kératiniques ou des poils à l’intérieur du kyste. Dans notre cas, l’aspect échographique des débris à l’intérieur du kyste ressemblait à des morceaux de coton flottant dans un fluide inhomogène. À notre connaissance, ces caractéristiques n’ont pas été décrites précédemment dans le contexte d’une lésion vaginale. La position exacte de la lésion actuelle n’indiquait pas un kyste de la glande de Bartholin, et nous émettons l’hypothèse que l’épisiotomie précédente du patient a provoqué le déplacement de la glande vers l’arrière de son emplacement d’origine et le blocage de son canal, provoquant la formation du kyste. Rétrospectivement, l’échographie a fourni toutes les informations nécessaires pour décider de la gestion du cas, mais la littérature disponible à l’époque n’était pas claire quant à l’utilité de l’imagerie Doppler couleur, de sorte que cette information a été utilisée avec prudence. La gestion exacte d’un kyste vaginal dépend de sa nature3,4,11. Dans ce cas, la taille et le contenu inhabituel du kyste, ainsi que l’emplacement inhabituel, ont dicté l’excision locale au lieu de la marsupialisation habituellement recommandée.

En conclusion, ce cas représentait une lésion vaginale difficile découverte pendant la grossesse, qui retardait le traitement jusqu’après l’accouchement. La voie d’accouchement a été influencée par la présence d’une grosse tumeur lorsque la malignité ne pouvait pas être complètement exclue. L’échographie s’est avérée être un outil précieux pour établir l’état stable de la lésion pendant la grossesse.