CHICAGO – Bien que plusieurs études sur le traitement de conservation du sein aient été menées chez des femmes atteintes d’un cancer du sein multicentrique ou multifocal, la mastectomie reste la norme de soins pour cette population de patients, Monica Morrow, MD, a déclaré le 8e Symposium annuel sur le cancer du sein Lynn Sage. Le Dr Morrow est président de l’oncologie chirurgicale et de la chaire G. Willing Pepper en recherche sur le cancer au Fox Chase Cancer Center.
La justification de la mastectomie chez les patients atteints d’un cancer multicentrique provient d’études pathologiques d’échantillons chirurgicaux qui montrent une maladie supplémentaire au-delà de l’apparence brute du cancer du sein observée sur la mammographie, a déclaré le Dr Morrow. Elle a noté que dans une étude, 23 des 51 échantillons de femmes atteintes d’un cancer du sein multifocal ou multicentrique présentaient des signes de malignité invasive ou intracanalaire résiduelle dans trois ou quatre quadrants, en plus de lésions grossières.
Néanmoins, a-t-elle déclaré, une chirurgie de conservation du sein a été pratiquée sur des patientes atteintes d’un cancer multicentrique pour des cas qui répondent à quatre critères de sélection principaux: (1) la présence de moins de deux lésions cliniquement et mammographiquement évidentes et qui peuvent être complètement éliminées chirurgicalement, (2) l’absence de maladie dans les marges chirurgicales, (3) l’absence de tout signe de composants intracanaux étendus et (4) la probabilité d’un résultat esthétique acceptable.
Des études sur la chirurgie de conservation du sein chez les femmes atteintes d’un cancer multicentrique ont présenté des défauts intrinsèques, Dr. Morrow a déclaré: Dans de nombreuses études, les marges chirurgicales n’ont pas été encrées, la qualité de la mammographie diagnostique a été médiocre et la taille des échantillons a été extrêmement petite.
Risque de récidive locale
La limitation la plus grave à l’utilisation de la chirurgie de conservation du sein chez ces patientes est le risque de récidive locale, a-t-elle déclaré. Dans deux études qui ont comparé les taux de récidive locaux après une chirurgie de conservation du sein chez les femmes atteintes d’une maladie unicentrique et multicentrique, le pourcentage d’échec du traitement local était significativement plus élevé chez les femmes atteintes d’un cancer du sein multicentrique. Chez les femmes atteintes d’un cancer unicentrique, le taux de récidive locale était de 11% dans les deux études; dans le cancer multicentrique, il était de 40% dans une étude et de 25% dans l’autre. Dans l’étude avec un taux de récidive de 25% pour la maladie multifocale, le taux était de 16% chez les femmes avec deux tumeurs ou moins et de 35% chez celles avec plus de trois foyers tumoraux.
Dans deux études supplémentaires, le traitement par conservation du sein avait un taux de récidive locale de 3,0% à 3,7% dans le cancer du sein multicentrique même lorsque plusieurs tumorectomies étaient réalisées.
Un facteur de risque majeur
La multicentricité est, en fait, un facteur de risque bien connu de récidive locale de la maladie, a souligné le Dr Morrow. Une analyse de régression logistique multivariée de 491 patients atteints d’un cancer multicentrique et de 1 098 témoins traités entre 1981 et 1990 a révélé que la multicentricité était l’un des trois facteurs de risque importants d’échec du traitement local. Dans cette analyse, les rapports de cotes pour la récidive locale étaient de 1,8 pour la multicentricité, de 1,4 pour l’âge inférieur à 40 ans et de 1,9 pour une marge chirurgicale positive.
La présence d’une maladie multifocale a été associée à un mauvais pronostic pour les femmes atteintes d’un cancer du sein de stade I ou II, a-t-elle déclaré. Dans une étude portant sur 605 patients de stade I / II, 80 ont présenté une récidive locale. Un facteur prédictif majeur de mauvais pronostic était la récurrence cutanée (rapport de risque 3,38), et le seul facteur qui prédisait la récurrence cutanée était la multifocalité (rapport de risque 4,08).
« Ce serait bien de voir des essais de thérapie de conservation du sein dans une population bien définie de patientes atteintes d’un cancer du sein multicentrique », a déclaré le Dr Morrow. Cependant, a-t-elle souligné, « la mastectomie reste le traitement standard du cancer du sein multicentrique détecté cliniquement ou par mammographie. »
