Une nouvelle procédure qui brouille les frontières entre l’endoscopie et la chirurgie a rejoint l’armamentarium des traitements de l’achalasie, une maladie de l’œsophage qui peut avoir de graves impacts sur la qualité de vie des patients, et qui, dans son les étapes ultérieures peuvent mettre la vie en danger.
L’achalasie est un trouble rare qui affecte la fonction nerveuse et musculaire de l’œsophage et du sphincter œsophagien inférieur (ERP), ce qui rend difficile le passage des aliments et des liquides dans l’estomac. Les caractéristiques caractéristiques comprennent la douleur thoracique, la dysphagie et la régurgitation. La dysphagie – difficulté à avaler – peut se manifester par une sensation de collage des aliments ou une sensation de retard de passage des aliments dans la gorge, la poitrine ou le haut de l’abdomen. Bien que la cause exacte de l’achalasie ne soit pas connue, on pense que la maladie résulte d’une réponse à médiation immunitaire affectant les nerfs qui régulent la fonction musculaire de l’œsophage et des ERP.
Le diagnostic d’achalasie peut être difficile. « Nous recevons pas mal de références de patients chez lesquels il n’est pas clair pourquoi ils ne peuvent pas avaler », explique Jeffrey Conklin, MD, directeur médical du Centre UCLA pour les troubles de l’œsophage. Les cancers et autres troubles de la motilité peuvent imiter les symptômes de l’achalasie, note-t-il. Les patients atteints de reflux peuvent développer des sténoses au fond de leur œsophage, ce qui peut également produire des symptômes similaires.
La manométrie œsophagienne à haute résolution — un test au cours duquel un cathéter mince est passé par le nez dans l’œsophage pour enregistrer les changements de pression lors de la déglutition — est l’étalon-or pour le diagnostic de l’achalasie. « Sur la manométrie, le diagnostic est posé en démontrant que le sphincter œsophagien inférieur ne se détend pas et qu’il y a échec du péristaltisme dans l’œsophage », explique le Dr Conklin. Cela nécessite généralement une référence à un centre spécialisé. L’urgence du diagnostic et du traitement du trouble va au-delà de l’impact sur la qualité de vie. « Au stade terminal de la maladie, les patients commencent à aspirer la nuit car l’œsophage est plein de nourriture », note le Dr Conklin. « À mesure que le contenu aspiré de l’œsophage pénètre dans les poumons, cela peut mettre la vie en danger, entraînant une pneumonie et une maladie pulmonaire chronique. »
Les traitements de l’achalasie visent à détendre ou à perturber le muscle de l’œsophage afin de permettre aux aliments de pénétrer plus facilement dans l’estomac. La dilatation de l’œsophage avec un ballon de gros calibre peut être utilisée comme alternative à la chirurgie, mais cette approche s’est avérée légèrement moins sûre et moins durable que les autres traitements, dit le Dr Conklin. De même, les injections de toxine botulique peuvent apporter un soulagement, mais étant donné que les effets sont temporaires, elles ne sont offertes qu’aux patients qui seraient incapables de tolérer d’autres thérapies.
Le pilier du traitement est la myotomie, qui coupe le muscle ERP anormal à la jonction entre l’estomac et l’œsophage. Elle est réalisée par une chirurgie laparoscopique appelée myotomie de Heller. La procédure consiste généralement à ajouter une fundoplication Dor, dans laquelle un petit morceau de l’estomac est partiellement enroulé autour de l’œsophage pour diminuer le risque de reflux.
Plus récemment, l’UCLA et un certain nombre de centres ont commencé à pratiquer une myotomie endoscopique per-orale, ou POEM, qui vise à recréer la myotomie de Heller de manière moins invasive. Le POÈME est devenu possible grâce aux progrès des techniques endoscopiques, y compris l’endoscopie sous-muqueuse et la chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel, ou NOTES.
« Cela représente un changement de paradigme dans l’intervention endoscopique », explique Alireza Sedarat, MD, endoscopiste interventionnel au Centre des troubles de l’œsophage de l’UCLA. « Traditionnellement, avec l’endoscopie, nous restons dans la lumière. Dans ce cas, une incision est pratiquée pour pénétrer dans la paroi œsophagienne et exposer le muscle. Cela brouille les frontières entre une procédure endoscopique et une chirurgie, avec une grande sécurité et un grand succès. »
Dr. Sedarat note que le POÈME cause une perturbation minimale de l’anatomie du corps dans l’accès au muscle spastique, et il en résulte une récupération et un retour à la déglutition plus rapides que la myotomie de Heller. « C’est l’une des procédures les plus gratifiantes que je fais », dit-il. « Les patients reviennent avec de grands sourires sur les visages parce qu’ils sont capables de manger et de boire ce qu’ils veulent. Cela a un impact dramatique. »
Tout patient atteint d’achalasie symptomatique qui est candidat à Heller laparoscopique est également candidat à POEM, dit le Dr Sedarat. La procédure endoscopique est particulièrement avantageuse pour les patients atteints d’achalasie de type III, dans laquelle il existe un spasme du corps œsophagien en plus de la déficience de relaxation du sphincter œsophagien inférieur. Pour ces patients, il peut être plus difficile de fournir une myotomie adéquate par chirurgie laparoscopique en raison des limitations physiques imposées par le diaphragme, alors que POEM permet une adaptation précise de la longueur de la myotomie dans l’œsophage. Pour d’autres types d’achalasie, la composante anti-reflux de la chirurgie peut offrir un avantage. À l’UCLA, les patients voient à la fois le chirurgien et l’endoscopiste avant de prendre une décision. Les taux de réussite des deux procédures sont supérieurs à 90%.
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