La chirurgie de la cataracte avec ou sans sédation intraveineuse peut être un facteur de l’expérience clinique. Passer à la sédation sublinguale peut être la prochaine étape en matière de sécurité et de confort pour un groupe de patients exigeant.
Cleveland – La chirurgie de la cataracte a évolué de la frappe originale d’une lentille opaque avec un objet contondant à l’ère moderne de la phacoémulsification et au-delà. La procédure continue d’être affinée et, en tant qu’une des procédures les plus sûres en médecine, est passée d’un hôpital à un milieu ambulatoire.
Malgré son innocuité, la plupart des chirurgiens de la cataracte utilisent encore régulièrement la sédation intraveineuse (IV) et comme assurance en cas d’urgence médicale pouvant survenir. Cependant, l’expérience clinique avec l’administration d’anesthésie orale montre qu’elle peut être plus efficace que l’administration intraveineuse, et le refoulement du patient peut nous forcer à nous débarrasser de la « IV au cas par cas ».
La plupart des chirurgies de la cataracte utilisent les médicaments suivants individuellement ou en combinaison: midazolam, fentanyl, kétamine et propofol.
Il y a dix ans, notre centre chirurgical préférait le midazolam et le fentanyl. Bien que ceux-ci aient bien fonctionné, l’opioïde a également produit des effets secondaires difficiles à prédire, tels que des nausées, qui ont fortement influencé l’impression de chirurgie des patients. Nous sommes donc passés au midazolam et à la kétamine.
La kétamine est connue comme une anesthésie dissociative qui produit un effet analgésique et sédatif. La kétamine est couramment utilisée pour les interventions chirurgicales courtes car elle présente une induction rapide, une analgésie et une amnésie avec une courte période de récupération. La kétamine a été trouvée pour changer la perspective des patients de la chirurgie de la cataracte de quelque chose d’effrayant à quelque chose de positif.
Le midazolam est couramment utilisé pour la sédation consciente / l’anxiolyse / l’amnésie et lorsqu’il est utilisé pour l’anesthésie, il peut réduire les réactions d’émergence désagréables causées par la kétamine.1, 2 études ont démontré que le midazolam et la kétamine ont des effets additifs sur la sédation consciente, mais pas sur l’anesthésie.3
Devancer l’anxiété chirurgicale
Pendant de nombreuses années, le midazolam et la kétamine ont été administrés en clinique par voie intraveineuse traditionnelle dès l’entrée des chirurgiens dans la salle d’opération. En général, cela a très bien fonctionné.
Le seul inconvénient était que les patients attendaient déjà dans la salle d’opération, regardant généralement les lumières et développant une anxiété face à ce qui allait se passer.
Si le midazolam n’est pas administré aux patients avant que l’anxiété ne frappe, il faut une quantité accrue de médicament pour les calmer. Si les patients pouvaient recevoir l’agent calmant alors qu’ils étaient encore calmes, ils le resteraient plus facilement. Le timing de la perfusion intraveineuse était difficile à évaluer et à coordonner étant donné les effets rapides et diminuant rapidement du médicament et le calendrier rapide d’un centre chirurgical.
Pour améliorer la livraison et le calendrier des propriétés anti-anxiété des médicaments, le passage à une administration orale a été effectué. Une comparaison de l’administration intraveineuse et buccale de midazolam et de kétamine montre que la fenêtre procédurale pour l’administration intraveineuse se situe entre 2 et 22 minutes après l’administration, tandis que la fenêtre procédurale pour l’administration buccale se situe entre 20 et 60 minutes. Les deux options de livraison ont un temps de récupération maximal estimé à environ 95 minutes.
L’administration buccale, ou sublinguale, nous permet de commencer les médicaments plus tôt et de permettre l’apparition lente pour prévenir l’accumulation d’anxiété initiale. Les médicaments s’usent plus lentement, ce qui facilite le chronométrage de la chirurgie avec un apport constant de sédatif.
Au départ, j’ai toujours commencé une perfusion intraveineuse même si j’administrais le médicament par voie orale. Au début de mon essai d’administration orale, un patient s’est présenté pour une chirurgie de la cataracte sur son deuxième œil et m’a demandé pourquoi je devais placer l’IV. J’ai expliqué que c’était une sécurité en cas d’événement médical pendant la chirurgie.
Il m’a demandé si je l’avais utilisé pour un événement médical lors de la première chirurgie, et si j’avais prévu de l’utiliser lors de la deuxième chirurgie. Comme ma réponse était « non » aux deux questions, il m’a demandé de ne pas commencer une IV. Bien que nerveux, les quelques milliers de cas précédents de mise en place d’une IV que je n’ai jamais utilisés en cas d’urgence médicale m’ont donné la confiance nécessaire pour effectuer une intervention chirurgicale sans IV.
Troche de sédation consciente
En collaboration avec Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD, et d’autres, nous avons pu développer la troche de sédation consciente (MKO Melt) composée de 3 mg de midazolam, 25 mg de kétamine et 2 mg d’ondansétron. L’ondansétron est utilisé pour traiter les nausées et les vomissements postopératoires et prend beaucoup plus de temps pour atteindre la concentration plasmatique maximale, ainsi que plus de temps pour atteindre la demi-vie d’élimination que le midazolam et la kétamamine.4 La troche sublinguale est plus facile à gérer pour les patients que de tenir une quantité de liquide parfois inconfortable sous leur langue.
En général, 90% des patients atteints de cataracte disent que la chirurgie du deuxième œil est pire que la première intervention, même lorsque les deux chirurgies étaient identiques. J’essaie donc d’éviter d’apporter des modifications à la procédure sauf si cela est absolument nécessaire.
Cependant, une fois le prototype de la troche sublinguale disponible, je l’ai proposé aux patients subissant une chirurgie de la cataracte sur leur deuxième œil comme alternative à une intraveineuse.
La petite troche est placée par voie sublinguale et se dissout en 2 à 5 minutes. Sur 28 patients, 85% ont préféré ne pas avoir de perfusion intraveineuse lorsqu’on leur a donné l’option. Une fois la chirurgie terminée, 80% de ceux qui ont reçu la troche sublinguale l’ont préférée à l’IV qu’ils avaient avec la première chirurgie.
Compte tenu du biais naturel vers la première chirurgie, c’est déjà un chiffre très fort. Considérant qu’il s’agissait de nos premiers patients à recevoir la troche sublinguale, et que quelques-uns estimaient qu’ils étaient un peu trop profondément sous sédation et quelques-uns estimaient que la sédation était un peu trop légère, il y avait quelque chose d’une courbe d’apprentissage et les taux de satisfaction des patients seraient encore plus élevés maintenant.
Coût et efficacité
Chaque fois que de nouvelles technologies sont introduites, tous les centres de chirurgie ambulatoire (CSA) doivent évaluer le coût de l’adoption de la technologie et son impact sur le flux de patients.
Pendant la période d’apprentissage précoce avec une chirurgie sans IV, les infirmières ont produit un rapport comparant le temps total qu’un patient est à la clinique pour une chirurgie de la cataracte si une IV est administrée et si elle ne l’est pas. Le temps total moyen du patient en clinique avec l’IV était de 155 minutes, et sans IV, il était de 125 minutes. Cette réduction significative du temps semblait impossible, mais nous avons découvert que ne pas avoir le début d’une IV signifiait plus de temps pour savoir à quoi s’attendre avec le patient, et un gain global d’efficacité important.
La troche sublinguale est livrée dans un emballage de 2 comprimés pour 25 $. Nous calculons que notre coût réel pour une IV, y compris les pansements, les tubes, les aiguilles, les médicaments, le coût de stockage des médicaments, etc. est d’environ 10 $. Lorsque le temps d’infirmière pour commencer l’IV est inclus, le coût est plus proche de celui de la troche, mais il est toujours moins cher en coûts durs.
Cependant, de nombreux éléments incorporels doivent être pris en compte.
Nous avons des patients qui choisissent de ne pas subir de chirurgie de la cataracte simplement parce qu’ils ont une phobie des IV. Il y a des patients qui nous choisissent parce que quelqu’un leur a dit que nous offrons une chirurgie de la cataracte sans IV.
Enfin, en rasant le temps ASC de chaque patient, il est possible d’effectuer une intervention chirurgicale sur au moins un patient supplémentaire par jour, ou de leur apporter de meilleurs soins et une meilleure expérience. Toutes ces choses s’ajoutent à rendre la chirurgie sans IV plus favorable à long terme.
Évolution et progrès
L’innovation dans presque tous les aspects de la médecine a été phénoménale. Les procédures évoluent régulièrement pour être plus sûres, moins invasives et plus confortables pour le patient. Alors que la chirurgie de la cataracte a déjà été un exemple exceptionnel de progrès, passer à la sédation sublinguale est la prochaine étape en matière de sécurité et de confort pour une population de patients très exigeante.
Informations:
William F. Wiley, MD
P:440/526-1974
E: [email protected]
Le Dr Wiley est en cabinet privé et directeur médical de la Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. Comparaison du midazolam et du diazépam pour compléter l’anesthésie intraveineuse totale avec de la kétamine pour l’endoscopie. Je peux anesthésier. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam et diazépam sous anesthésie à la kétamine. Anesthésie. 1984;39:439-442.
3. Hong W, TG court, Hui TW. Interactions hypnotiques et anesthésiques entre la kétamine et le midazolam chez les patientes. Anesthésiologie. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. pharmacocinétique clinique de l’Ondansétron. Clin Pharmacocinétique. 1995;29:95-109.
