Les ophtalmologistes explorent les causes et les conséquences du syndrome de pseudoexfoliation

Numéro : Juin 25, 2016

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Le glaucome à pseudoexfoliation est une maladie agressive, asymétrique, sournoise et menaçant la vue.

La pseudoexfoliation, également appelée syndrome d’exfoliation (XFS), est la cause identifiable la plus fréquente de glaucome à angle ouvert dans le monde. XFS se caractérise par la « production, le dépôt et l’accumulation progressive d’un matériau extracellulaire fibrillaire blanc dans de nombreux tissus oculaires, le plus important sur la surface antérieure du cristallin et la bordure pupillaire », a écrit Robert Ritch, MD, dans une revue de 2016 dans le Asia-Pacific Journal of Ophthalmology.

Les causes de XFS ne sont pas entièrement comprises, bien que l’âge avancé soit un facteur, comme dans la plupart des glaucomes, qui selon une méta-analyse en ophtalmologie seront présents chez 76 millions de personnes dans le monde en 2020.

On pense que les causes sont à la fois génétiques et environnementales, et pas seulement les yeux sont affectés. XFS est un trouble systémique de la matrice extracellulaire. Le syndrome a également des associations systémiques: du matériel microfibrillaire se trouve dans le cœur, les vaisseaux sanguins, les poumons, le foie et les reins. XFS est un « trouble unique avec des manifestations oculaires et systémiques étendues et souvent graves et non, comme on l’a longtemps appelé, une « forme » ou un « type » de glaucome », a écrit Ritch. Au niveau cellulaire, une découverte fréquente dans d’autres maladies liées à l’âge impliquant une accumulation d’agrégats est des aberrations dans la dégradation cellulaire, en particulier dans le mécanisme de l’autophagie, le mécanisme qui digère les polypeptides mal repliés et le vieillissement des composants cellulaires macroscopiques. XFS est caractérisé par des lysosomes et des mitochondries anormaux et des microtubules désorganisés. En plus des anomalies du gène LOXL1, cinq gènes supplémentaires associés à XFS ont été décrits.

Image: Shingleton BJ

Dans une interview avec Ocular Surgery News, Ritch a expliqué comment XFS provoque le glaucome: « Le mécanisme sous-jacent au glaucome par exfoliation est le frottement de l’iris sur le cristallin pendant le mouvement pupillaire. L’iris gratte le matériau d’exfoliation (XFM) de la surface de la lentille, et en même temps, le XFM agit comme du papier de verre et gratte le pigment à l’arrière de l’iris. Cela conduit à une combinaison de XFM et de pigment bloquant l’espace extracellulaire du maillage trabéculaire. Le maillage trabéculaire lui-même semble également produire XFM. Mais si vous arrêtez le mouvement pupillaire, vous empêchez le pigment de se détacher de l’iris. Nous avons constaté qu’une goutte de 2% de pilocarpine au coucher dans les yeux phakiques produit une pupille non réactive de 3 mm sans effets secondaires visuels et empêche la libération du pigment XFM et de l’iris, arrêtant ainsi un blocage supplémentaire du maillage trabéculaire et entraînant avec le temps une diminution de la pigmentation du maillage. »

Les caractéristiques du matériau ébouriffé ont été décrites de manière variable comme  » pelucheuses », comme « flocons » et « fibrilles », ou plus spécifiquement comme « fibres protéiques de type amyloïde » et « matériau microfibrillaire. »En effet, la pseudoexfoliation est caractérisée par plusieurs composants biologiques, le matériau fibrin étant probablement constitué d’amyloïde, de laminine, de certaines fibres élastiques et d’autres matériaux tels que la membrane basale de collagène, selon Bradford J. Shingleton, MD, membre du conseil d’administration d’OSN Glaucome.

« C’est une substance amorphe qui ressemble à une amyloïde en électromicroscopie mais qui ne l’est vraiment pas », a déclaré Shingleton.

Facteurs génétiques et environnementaux

Les chercheurs étudient les facteurs de risque génétiques du syndrome d’exfoliation depuis environ une décennie, selon Janey Wiggs, MD, PhD, et en 2007, une association entre l’enzyme lysyl oxydase-like 1 (LOXL1) et la pseudoexfoliation a été trouvée. LOXL1 est une enzyme de réticulation responsable de la formation et du maintien de l’élastine.

 » Les variantes génétiques de LOXL1, le gène codant pour l’enzyme LOXL1, sont un facteur de risque majeur du syndrome d’exfoliation « , a déclaré Wiggs.  » C’est une association très solide. Quelque part entre 90% et 99% des personnes atteintes de la maladie sont porteuses de ces facteurs de risque. »

Cependant, étant donné que jusqu’à 80% des personnes normales sont également porteuses de ces mêmes facteurs de risque génétiques, LOXL1 est nécessaire, mais pas suffisant, pour la progression de la maladie, a déclaré Wiggs.

« Cela signifie qu’il existe soit d’autres facteurs de risque chez les personnes atteintes de la maladie, soit des facteurs de protection chez les personnes qui n’ont pas la maladie », a-t-elle déclaré.

Une autre association génétique a été faite par des chercheurs de Singapour qui ont identifié le gène de la protéine des canaux calciques CACNA1A.

« Les variantes du gène CACNA1A peuvent entraîner des fluctuations de la concentration en calcium qui peuvent stabiliser ou déstabiliser le matériel fibrillaire que nous trouvons de manière caractéristique chez les patients atteints du syndrome d’exfoliation », a déclaré Wiggs.

Un troisième facteur de risque génétique possible contribuant à la maladie est la clustérine, un chaperon de matrice extracellulaire nécessaire à la prévention de l’agrégation protéique extracellulaire, a déclaré Wiggs.

« Une caractéristique importante du syndrome d’exfoliation est le matériau blanc ressemblant à de la fibrine qui s’accumule dans les yeux », a-t-elle déclaré. « La clustérine est une protéine qui agit normalement pour empêcher l’agrégation d’autres protéines dénaturées. La clustérine aide à éliminer les protéines dénaturées avant qu’elles ne forment des agrégats. En raison du rôle de la protéine dans la prévention de l’agrégation des protéines, la clustérine est un excellent gène candidat pour la maladie est une cible intéressante pour de futures recherches. »

Wiggs et ses collègues de l’Ocular Genomics Institute, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, étudient également les facteurs de risque environnementaux.

« Notre groupe a trouvé plusieurs facteurs de risque environnementaux importants pour la maladie, y compris la vie sous les latitudes nordiques, la consommation de caféine, l’exposition à la lumière en général. Ce sont toutes des études publiées « , a déclaré Wiggs.

Glaucome à pseudoexfoliation

Le glaucome lié à l’exfoliation nécessite une surveillance approfondie et fréquente, selon le rédacteur en chef de la section Glaucome d’OSN Thomas W. Samuelson, MD.

 » L’essentiel est de le traiter avec respect « , a-t-il déclaré.  » C’est une forme plus agressive de glaucome. Certains des pires glaucomes que vous verriez lors de la présentation initiale sont liés à l’exfoliation, souvent parce qu’ils sont asymétriques. C’est la forme de glaucome asymétrique la plus courante dans ma pratique. »

Comme le syndrome de pseudoexfoliation est fréquemment associé à la cataracte et au glaucome, les chirurgiens doivent suspecter un glaucome dans les yeux avec une pseudoexfoliation subissant une chirurgie de la cataracte.

« La première considération est d’avoir un indice de suspicion élevé pour le glaucome, manifeste au moment ou imminent, car c’est un facteur de risque très fort pour le glaucome », a déclaré Samuelson, certaines études suggérant jusqu’à 40% de chances de développement du glaucome dans les yeux avec pseudoexfoliation.

Le glaucome lié à la pseudoexfoliation se présente plus tôt que le glaucome primaire à angle ouvert et tend à se présenter avec une PIO plus élevée. Il est également associé à une plus grande incidence d’angles plus étroits et à un glaucome chronique à angle fermé, selon Shingleton.

« Il y a une fréquence plus élevée de dommages au disque plus avancés au moment du diagnostic et de perte de champ visuel au moment du diagnostic. Il a tendance à progresser plus rapidement que le glaucome primaire à angle ouvert, et il a tendance à y avoir une plus grande fluctuation de la PIO – fluctuation diurne — qu’avec le glaucome primaire à angle ouvert. Ce sont des mises en garde importantes « , a déclaré Shingleton.

Dès que l’exfoliation est identifiée, les patients doivent être vus au moins une fois par an et plus fréquemment s’ils présentent d’autres facteurs de risque tels qu’une hypertension oculaire, une cornée fine, de forts antécédents familiaux ou un angle étroit, a déclaré Samuelson.

« Il n’est pas rare que les patients soient asymptomatiques avec une pression de 40 mm Hg ou 50 mm Hg et ne découvrent leur glaucome que lorsqu’ils remarquent une mauvaise vision. D’ici là, bien sûr, c’est souvent très avancé. La raison pour laquelle vous voyez ce genre de présentation est qu’elle est souvent si asymétrique et que l’autre œil porte souvent la journée et fonctionne normalement, et le patient n’est pas au courant de la perte de vision dans l’œil affecté « , a déclaré Samuelson.

Pour les patients plus jeunes présentant une PIO normale, Alan S. Crandall, MD, membre du conseil d’administration du glaucome d’OSN, est satisfait de la planification des visites annuelles. Pour d’autres patients, il peut insister pour des visites plus fréquentes.

« Je m’assure qu’ils comprennent le risque potentiel de glaucome, expliquent le diagnostic de glaucome et expliquent également qu’il n’y a pas de symptômes. Par conséquent, il est obligatoire qu’ils gardent leurs visites « , a déclaré Crandall. « Le problème avec la pseudoexfoliation est que vous pouvez avoir des augmentations rapides de la PIO. »

Diagnostic et traitement

La gonioscopie est un outil important dans le diagnostic et la prise en charge clinique des patients atteints de pseudoexfoliation, en particulier parce que ces patients peuvent présenter une composante phacomorphe et un angle étroit en raison de la tendance aux zonules laxistes, selon Samuelson.

Pour Crandall, « il est important de faire une gonioscopie car il y a également un dépôt important de pigment et de matériel de pseudoexfoliation dans l’angle de l’œil, ce qui peut être au moins une partie de la cause de la haute pression. »

Le « signe à trois anneaux » visible à la lampe à fente sur la capsule de la lentille antérieure est une indication diagnostique claire de XFS, montrant des dépôts dans la zone pupillaire, une zone intermédiaire claire et un matériau granulaire dans la zone périphérique.

« L’iris frotte le XFM de l’objectif et vous donne ce signe à trois anneaux », a déclaré Ritch. « Vous obtenez un disque central, une zone claire et une zone granulaire périphérique. La zone claire est causée par le frottement de l’iris sur la lentille. »

En ce qui concerne le traitement, il existe trois options, selon Crandall: les médicaments, la chirurgie au laser et la chirurgie incisionnelle.

« En général, si un patient présente une pseudoexfoliation et une augmentation de la pression à partir de la dernière visite et que la personne estime qu’elle devrait probablement abaisser la pression, qu’elle n’a pas de cataracte chirurgicale et qu’elle n’a aucun autre problème qui empêcherait l’utilisation de gouttes, le plus souvent, le médecin commencera par un médicament », a déclaré Crandall. « Cela s’avère le plus souvent être l’un des analogues des prostaglandines. Si cela abaisse la pression de 20% ou 30% et est bien toléré par le patient, il vous suffit de les suivre à un intervalle de 4 à 6 mois pour vous assurer qu’ils continuent sur cette voie et que la pression n’augmente pas. »

Si la PIO commence à augmenter, un deuxième médicament — un bêta-bloquant seul ou en association avec Alphagan P (solution ophtalmique de tartrate de brimonidine à 0,1% ou 0,15%, Allergan), Azopt (suspension ophtalmique de brinzolamide à 1%, Alcon) ou Cosopt (chlorhydrate de dorzolamide et maléate de timolol, Akorn) — peut être justifié.

« C’est la façon dont la plupart des médecins traitent leurs patients atteints de glaucome moyen. Vous devez varier cela un peu avec chaque personne, mais ce serait une règle générale « , a déclaré Crandall.

Pour un patient dont la PIO augmente de 21 mm Hg à 30 mm Hg, l’ophtalmologiste peut ajouter un troisième médicament ou opter pour une trabéculoplastie sélective au laser ou une trabéculoplastie au laser à argon. Cependant, le traitement au laser réduit rarement la PIO à long terme, a déclaré Crandall.

« La moyenne est de 2 à 3 ans, et la pression commence à remonter. Et vous pouvez rarement arrêter les gouttes. Vous faites le SLT, puis vous devez toujours les suivre de près « , a-t-il déclaré.

Un deuxième SLT est une option, mais une surveillance étroite est toujours nécessaire, a déclaré Crandall.

Chez les patients traités pour un glaucome à pseudoexfoliation léger à modéré qui développent une cataracte, la chirurgie de la cataracte seule peut suffire à abaisser la PIO de 7 mm Hg ou plus. Cependant, l’extraction de la cataracte avec une chirurgie du glaucome par microincision avec l’iStent (Glaukos) peut être une option pour certains patients, a déclaré Crandall.

« L’iStent vous donne généralement deux à trois points d’abaissement supplémentaires par rapport à un œil qui vient d’être extrait de la cataracte, ce qui pourrait être significatif et très utile. Vous ne pouvez généralement pas arrêter toutes les gouttes, bien que souvent vous puissiez arrêter une ou deux des gouttes, au moins temporairement « , a-t-il déclaré.

Pour un glaucome modéré à sévère, une trabéculectomie ou une endophotocoagulation peuvent être nécessaires pour maintenir la PIO sous 14 mm Hg, a déclaré Crandall.

« Si tout fonctionne, vous pourrez retirer au patient la plupart de ses médicaments. Là, vous envisagez d’obtenir une pression inférieure à la pression veineuse épisclérale, ce que vous ne pouvez pas faire avec la plupart des appareils MIGS « , a-t-il déclaré.

Le traitement pharmacologique du glaucome lié à l’exfoliation est assez simple, a déclaré Samuelson.

« Je pense que la prise en charge pharmacologique est assez similaire à d’autres formes de glaucome à angle ouvert, donc je ne change pas nécessairement ma stratégie en termes de réduction de la pression pharmacologique », a-t-il déclaré.

Samuelson a déclaré qu’il pratiquait le SLT pour le glaucome lié à l’exfoliation aussi fréquemment ou légèrement plus fréquemment qu’il ne l’utilisait pour traiter des cas typiques de glaucome à angle ouvert.

Ritch a déclaré qu’une dose unique de 2% de pilocarpine peut arrêter le mouvement pupillaire et que l’occlusion nasolacrymale peut doubler la durée d’action de la pilocarpine.

« Donner 2% de pilocarpine au coucher est suffisant pour vous donner une pupille non réactive de 3 mm pendant 24 heures », a déclaré Ritch. « Par conséquent, vous n’avez pas besoin de l’utiliser quatre fois par jour. Les patients n’en ont pas une vision floue, ce qui empêche le pigment de frotter l’iris et l’iris de frotter le matériau d’exfoliation de la lentille. Vous arrêtez d’obstruer le maillage. »

En empêchant le maillage trabéculaire d’être bouché, la pilocarpine augmente l’écoulement trabéculaire, a déclaré Ritch.

« une pression plus basse, bien que lorsque vous dormez et la nuit, les autres médicaments ne fonctionnent pas vraiment, à l’exception des prostaglandines », a-t-il déclaré. « La pilocarpine est le seul médicament dont nous disposons actuellement pour augmenter l’écoulement trabéculaire. Vous empêchez le matériau de se détacher de l’iris et du cristallin, et par conséquent, il agit pour inhiber le mécanisme sous-jacent du glaucome, non pas pour la pression intraoculaire en soi, mais pour bloquer le mécanisme de libération du pigment et du matériau d’exfoliation afin que vous n’obteniez pas plus de matière dans le maillage trabéculaire. »

Cataracte pseudoexfoliée

Il est plus fréquent que des cataractes se développent dans les yeux avec pseudoexfoliation que dans les yeux sans pseudoexfoliation, et chez ces patients, les petites pupilles et la faiblesse zonulaire sont les deux plus grands défis associés à la chirurgie de la cataracte, selon Shingleton.

« Les pupilles ont tendance à être un peu plus petites dans les yeux avec une pseudoexfoliation, mais les chirurgiens sont maintenant beaucoup plus à l’aise pour prendre soin des petites pupilles en raison de notre expérience avec Flomax (tamsulosine, Boehringer Ingelheim) », a-t-il déclaré, faisant référence à la tendance du médicament à interférer avec la dilatation des pupilles et à provoquer un syndrome peropératoire de l’iris souple.

« En général, ce n’est pas trop un problème, mais il ne fait aucun doute que les élèves miotiques doivent être traités plus couramment dans la pseudoexfoliation », a-t-il déclaré.

Samuelson a décrit les moyens de gérer les petits pupilles en chirurgie de la cataracte.

« En ce qui concerne les considérations peropératoires, le problème le plus courant est le fait que la pupille ne se dilate pas également, vous devez donc faire face à une pupille plus petite », a-t-il déclaré. « En général, l’iris se comporte assez bien. C’est un iris plus rigide par opposition à un iris souple, donc la plupart du temps, vous pouvez simplement supporter une pupille légèrement plus petite ou utiliser l’un des nombreux extenseurs de pupille très efficaces, si nécessaire, pour améliorer la visualisation. »

Pour les patients en bonne santé atteints de cataracte et sans comorbidités, Samuelson établit les chances d’une chirurgie sans incident à plus de 99%. Pour les patients avec exfoliation, « Je réduit ce pourcentage à 98% », a-t-il déclaré, expliquant que, à moins que le patient ne présente une phacodonèse évidente ou une cataracte extrêmement dense, la pseudoexfoliation elle-même n’est guère une raison de s’attendre à une chirurgie plus compliquée.

Cependant, les patients atteints de pseudoexfoliation sont plus sujets à la laxité zonulaire que les autres patients.

« Je n’hésite pas à utiliser des anneaux de support capsulaires ou quelque chose comme les crochets capsulaires MacKool si la lentille est très lâche ou lâche », a déclaré Samuelson.

La cause de la faiblesse zonulaire est difficile à identifier, selon Shingleton.

 » Il n’est pas question en microscopie électronique qu’il y ait infiltration de matériel de pseudoexfoliation à l’origine et insertion des zonules. Cela conduit probablement à des désinsertions des zonules « , a-t-il déclaré. « Il y a certainement la lyse et la dégradation enzymatique stromale des zonules, et il y a la fragmentation des zonules. Tout cela est documenté en microscopie électronique. »

Shingleton a déclaré qu’il existe un risque de complications peropératoires potentielles résultant de zonules faibles.

« S’il n’y a aucun signe de zonules faibles se présentant en préopératoire ou en peropératoire, il y a probablement environ 2% d’incidence de rencontrer des zonules faibles et d’avoir une chirurgie de la cataracte potentiellement compliquée », a déclaré Shingleton. « S’il y a des signes de zonules faibles en préopératoire ou en peropératoire, cela passe à un tout autre niveau. Cela peut approcher un risque de 10% ou 12% d’avoir une chirurgie compliquée. »

La subluxation du cristallin ou une chirurgie de la cataracte compliquée antérieure dans l’autre œil en raison de zonules faibles peuvent prédire des zonules faibles dans le deuxième œil, a déclaré Shingleton.

« S’il y a subluxation du cristallin, où il y a une déhiscence zonulaire vraie et évidente, ou si l’œil a subi une chirurgie et a subi une chirurgie compliquée en raison de zonules faibles, le pourcentage d’incidence de rencontre de zonules faibles dans cet œil approche 50%. Vous ne pouvez pas simplement généraliser en termes d’approche des yeux pseudoexfoliés. Vous devez être conscient du risque potentiel dans tous les yeux. Ensuite, vous devez identifier les yeux à haut risque. »

Shingleton a déclaré que les chirurgiens devraient également rechercher une asymétrie de la profondeur de la chambre antérieure entre les deux yeux ou dans un œil.

« L’œil moins profond a tendance à être celui avec des zonules plus faibles. S’il y a une asymétrie de la profondeur de la chambre antérieure dans un œil donné, en particulier moins profonde et inférieure à supérieure, c’est un signe très important. S’il y a iridodonèse, c’est important. Phacodonèse, c’est un signe certain que vous avez des zonules faibles. Ces choses sont essentielles pour que les gens comprennent « , a déclaré Shingleton.

Shingleton et ses collègues ont rapporté dans le Journal of Cataract and Refractive Surgery en 2008 que dans les yeux avec pseudoexfoliation subissant une chirurgie de la cataracte, la réduction de la PIO était plus importante dans les yeux avec une PIO préopératoire plus élevée.

« Fondamentalement, le message à retenir est que si vous prenez tous les arrivants avec une pseudoexfoliation, il y a une petite baisse statistique de la pression avec la chirurgie de la cataracte seule. Si vous prenez des yeux avec des pressions plus élevées avec une pseudoexfoliation, la réduction de pression est encore plus grande « , a déclaré Shingleton. « Si la pression de préop est inférieure à 20 mm Hg, la réduction de pression est d’environ 1 mm Hg ou 2 mm Hg. Si la pression de préop est de 21 mm Hg à 25 mm Hg, la réduction de pression approche 6 mm Hg. Et si la pression de préop est supérieure à 25 mm Hg, la réduction de pression approche les 10 mm Hg. Donc, c’est directement lié au niveau de pression préopératoire, qui a également été démontré dans les yeux sans pseudoexfoliation. » – par Matt Hasson

Divulgations: Crandall rapporte qu’il est consultant pour Abbott Medical Optics et Alcon. Ritch, Samuelson, Shingleton et Wiggs ne rapportent aucune information financière pertinente.

Placez-vous des anneaux de tension capsulaire chez tous les patients pseudoexfoliés subissant une chirurgie de la cataracte?

Les anneaux réduisent le risque de dislocation

Chez chaque patient présentant une pseudoexfoliation, les chirurgiens doivent envisager à la fois la mise en place d’un anneau de tension capsulaire et la réalisation d’une capture optique antérieure par une capsulotomie centrée, comme décrit par Devranolu et d’autres. Alors que les luxations tardives du cristallin / sac ne se produisent que dans 1% à 3% des cas de cataracte, elles sont associées à une pseudoexfoliation plus de la moitié du temps, selon une étude Mamalis 2009. La plupart des luxations sont bilatérales et le délai moyen de luxation dans diverses études est de 8 à 13 ans, de sorte que cette complication frappe les patients très tard, alors qu’ils sont les candidats les plus pauvres pour une chirurgie complexe.

Utiliser un CTR, c’est comme acheter une police d’assurance bon marché. Bien qu’il n’élimine pas le risque de luxation tardive, il est susceptible de réduire ce risque. Lorsqu’il est combiné à la capture optique, il peut suffire à prévenir le phimosis capsulaire antérieur, ce qui entraîne la plupart des cas de luxation et constitue en soi une complication à prévenir.

Que la laxité zonulaire soit évidente ou non, la mise en place systématique d’un CTR chez chaque patient pseudoexfolié est fortement étayée par un nombre croissant de preuves. Nos patients méritent cette mesure supplémentaire d’effort et de coût pour augmenter leurs chances d’une vie de vision de haute qualité.

John A. Hovanesian, MD, FACS, est éditeur de la Section Chirurgie de la cataracte d’OSN. Divulgation: Hovanesian ne rapporte aucune information financière pertinente.

• Référence:
• Davis D, et al. Ophtalmologie. 2009; doi: 10.1016/j. ophtha.2008.11.018.

Anneaux non nécessaires pour tous les patients

Je constate que dans ma pratique chirurgicale, seule une minorité de patients pseudoexfoliés présentent des signes de zonules lâches lors d’une chirurgie de la cataracte. Ainsi, je ne pense pas qu’il soit nécessaire de les placer chez chaque patient ayant des antécédents cliniques de pseudoexfoliation. Parfois, moins c’est intra-oculaire, mieux c’est, car j’ai vu un CTR passer à travers une capsule, arracher plus de zonules et nécessiter une couture dans une lentille (ou la mise en place d’une chambre antérieure IOL).

Cependant, si je constate une laxité / déhiscence des zonules pendant la chirurgie ou même une laxité étrange de la capsule elle-même, je n’hésite pas à mettre le CTR pour stabiliser le sac pour l’implantation de LIO dans le sac et, espérons-le, provoquer des adhérences périphériques qui peuvent stabiliser davantage le sac au fil du temps. Il y a aussi la dépense supplémentaire du CTR, ce qui n’est pas négligeable. Dans l’ensemble, je crois qu’une attitude d’un médecin « ne pas faire de mal » est justifiée. S’il n’y a aucune raison visible de mettre le CTR, laissez-le tranquille.

Jeffrey Whitman, MD, est membre du Conseil d’administration de Chirurgie de la cataracte d’OSN. Divulgation: Whitman ne rapporte aucune information financière pertinente.