Saignements diverticulaires
Les diverticules du côlon sont des hernies de la muqueuse du côlon et de la sous-muqueuse à travers les couches musculaires du côlon. Les diverticules du côlon sont en fait des pseudodiverticules pathologiques car les vrais diverticules contiennent toutes les couches de la paroi intestinale. Les diverticules coliques semblent se former lorsque le tissu colique est expulsé par la pression intraluminale. Les diverticules se produisent au point d’entrée des petites artères qui alimentent le côlon, la vasa recta, lorsqu’elles pénètrent dans la couche musculaire circulaire de la paroi du côlon (Fig. 16.1). Les points d’entrée de la vasa recta sont des zones de faiblesse relative à travers lesquelles la muqueuse et la sous-muqueuse peuvent hernier lorsqu’elles subissent une pression intraluminale accrue. Leur diamètre varie de quelques millilitres à plusieurs centimètres. L’emplacement le plus courant est le côlon gauche.
La plupart des diverticules coliques sont asymptomatiques et restent simples. Des saignements peuvent survenir à partir de vaisseaux au niveau du cou ou de la base du diverticule.24 Les diverticules sont fréquents dans les pays occidentaux, avec une prévalence de 50% chez les personnes âgées.25 En revanche, moins de 1% des personnes vivant en Afrique continentale et en Asie ont des diverticules.26 Cette découverte a conduit à l’hypothèse selon laquelle les différences régionales de prévalence peuvent s’expliquer par les faibles quantités de fibres alimentaires dans les régimes occidentaux. Vraisemblablement, un régime pauvre en fibres entraîne une teneur en selles moindre, un temps de transit fécal plus long, une contraction accrue du muscle colique et, en fin de compte, une pression intraluminale accrue qui entraîne la formation de diverticules pulsionnels. De plus, les diverticules se produisent avec une fréquence croissante avec un âge avancé, ce qui pourrait résulter d’un affaiblissement de la paroi du côlon et du tonus musculaire.
Il a été estimé que 3% à 5% des patients atteints de diverticulose développent des saignements diverticulaires.27 Bien que la plupart des diverticules se trouvent dans le côlon gauche, plusieurs séries suggèrent que les diverticules saignants se produisent plus souvent dans le côlon droit.24,27- 29 Patients présentant des saignements diverticulaires sont généralement âgés et présentent une hématochezie indolore. Ils ont souvent pris de l’aspirine ou des AINS. Chez au moins 75% des patients présentant un saignement diverticulaire, le saignement s’arrête spontanément.28 Patients chez lesquels le saignement s’arrête nécessitent généralement moins de 4 unités de transfusion sanguine. Les patients avec résection réussie d’un diverticule saignant avaient un taux de ré-ensemencement de 4%.28 Chez les patients chez lesquels le saignement s’est arrêté spontanément, le taux de ré-ensemencement de la diverticulose colique était de 25% à 38% au cours des 4 années suivantes.2,28 Une coloscopie urgente après une préparation intestinale rapide révèle souvent que le saignement s’est arrêté au moment de la coloscopie et que seuls les diverticules non saignants sont détectés. Ces patients reçoivent le diagnostic de « saignement diverticulaire présumé » car les diverticules sont la seule source probable de saignement, bien qu’aucun stigmate n’ait été identifié.
Parfois, une coloscopie urgente révèle des stigmates de saignements récents, tels qu’un saignement actif, un vaisseau visible, un caillot ou du sang limité à un segment du côlon (Fig. 16.2). Il semble possible qu’une coloscopie antérieure dans les saignements gastro-intestinaux inférieurs entraîne une plus grande fréquence de recherche de stigmates de saignements diverticulaires récents. Cependant, une petite série de cas n’a trouvé aucune différence dans le taux de détection des saignements actifs ou des stigmates hémorragiques si la coloscopie était réalisée entre 0 et 12 heures, 12 et 24 heures, ou plus de 24 heures à partir du moment de l’admission à l’hôpital.22 On a tenté de stratifier les patients présentant un saignement diverticulaire à risque accru de nouveau saignement, en utilisant les mêmes stigmates endoscopiques utilisés dans les saignements d’ulcère peptique à haut risque (saignement actif, vaisseau visible et caillot), bien que l’histoire naturelle de chacun de ces stigmates non traités soit inconnue. La « protubérance pigmentée » trouvée au bord de certains diverticules à l’histopathologie est généralement un caillot au bord d’un vaisseau sanguin rompu.30
Le groupe UCLA / CURE a constaté que parmi les patients présentant des stigmates d’hémorragie diverticulaire récente (six saignements actifs, quatre vaisseaux visibles et sept caillots adhérents), il y avait un taux de rebled très élevé de 53% et un taux de chirurgie d’urgence de 35%.31 Une hémostase coloscopique de diverticules saignant activement a été rapportée à l’aide d’une coagulation par sonde bipolaire, d’une injection d’épinéphrine, de clips métalliques, d’une ligature élastique et d’une colle de fibrine.30-37 Si du sang rouge frais est observé dans un segment focal du côlon, nous essayons d’examiner attentivement ce segment de l’intestin pour détecter le site de saignement exact. Si le saignement provient du bord du diverticule ou s’il y a une protubérance pigmentée sur le bord, nous injectons d’abord 1: 10 000 épinéphrine en aliquotes de 1 mL à l’aide d’une aiguille de sclérothérapie dans quatre quadrants autour du site de saignement. Ensuite, nous utilisons un clip endoscopique ou une sonde bipolaire à faible puissance (10 à 15 W) et une pression légère pendant une durée d’impulsion de 1 seconde pour cautériser le bord diverticulaire et arrêter le saignement ou aplatir le vaisseau visible. S’il y a un caillot adhérent non saignant, nous injectons autour du caillot avec 1 : 10 000 épinéphrine dans quatre quadrants avec 1 mL par quadrant et retirer le caillot de manière fragmentaire à l’aide d’un piège à froid. Le caillot est rasé jusqu’à ce qu’il soit à 3 mm au-dessus du diverticule, puis le stigmate sous-jacent est traité avec une coagulation par pince endoscopique ou par sonde bipolaire, comme indiqué précédemment. Après avoir effectué une hémostase endoscopique d’un diverticule saignant, un tatouage sous-muqueux permanent et un clip métallique (s’il n’a pas été placé précédemment) doivent être placés dans la muqueuse adjacente pour identifier le site au cas où une coloscopie, une embolisation angiographique ou une intervention chirurgicale seraient nécessaires pour des saignements récurrents. Pour une prise en charge à long terme après une hémostase coloscopique, les patients sont invités à éviter les AINS.
En 2000, Jensen et ses collègues du groupe UCLA / CURE 31 ont publié leurs résultats sur une coloscopie urgente pour le diagnostic et le traitement d’une hémorragie diverticulaire sévère. Les chercheurs ont constaté que 20% des patients présentant une hématochezie sévère présentaient des stigmates endoscopiques suggérant un saignement diverticulaire défini. Comparé à un groupe témoin historique avec des stigmates à haut risque mais sans hémostase coloscopique, le groupe recevant une hémostase coloscopique avait un taux de reflux de 0% par rapport à 53% et un taux d’hémicolectomie d’urgence de 0% par rapport à 35%. Après 3 ans de suivi, il n’y a pas eu d’épisodes de nouveau saignement chez les patients ayant subi une hémostase coloscopique. Contrairement à l’expérience de l’UCLA, une revue rétrospective plus petite de l’Université Duke a rapporté 13 patients présentant des saignements actifs ou des stigmates qui ont reçu un traitement endoscopique à l’épinéphrine ou à la coagulation bipolaire ou les deux.38 Le taux de reflux de 30 jours était de 38 %; quatre de ces patients ont subi une intervention chirurgicale. Le taux de renouvellement à long terme était de 23% avec un suivi moyen de 3 ans.
Une embolisation angiographique peut également être réalisée dans certains cas de saignement diverticulaire, mais il existe un risque d’infarctus intestinal et d’insuffisance rénale. La résection chirurgicale pour les saignements diverticulaires est généralement réservée aux épisodes hémorragiques récurrents. La résection doit être guidée par des études coloscopiques, angiographiques ou de médecine nucléaire montrant le site de saignement probable. La nécessité d’une intervention chirurgicale est souvent guidée par la certitude du site de saignement et de la comorbidité médicale car les saignements diverticulaires sont souvent bénins et les risques de complications chirurgicales sont accrus chez les patients âgés.
