Il y a un excès de variabilité dans les soins de santé, du traitement de l’infection de l’oreille d’un enfant avec des antibiotiques à l’attente vigilante jusqu’à la façon de choisir un traitement modificateur de la maladie (DMT) pour un patient atteint de sclérose en plaques (SEP). La dernière fois que l’American Academy of Neurology (AAN), la plus grande organisation de neurologues aux États-Unis, a publié une directive sur l’utilisation des DMT dans la SEP, c’était en 2002. Alors que cet article est mis sous presse, nous attendons avec impatience la directive mise à jour, qui sera publiée lors de la réunion annuelle de l’AAN du 21 au 27 avril 2018.
La ligne directrice de l’AAN fournit un examen approfondi de chacun des DMT plutôt qu’une ligne directrice avec des voies de traitement comme on le voit dans d’autres domaines (par exemple, l’oncologie). Cela signifie que même après la publication de la directive AAN mise à jour, les cliniciens, les patients et les payeurs auront peu de conseils sur le choix des DMT à essayer dans quel ordre.
Espoir De L’Étranger ?
Entre-temps, le Comité Européen pour le Traitement et la Recherche dans la Sclérose en Plaques (ECTRIMS) et l’Académie Européenne de Neurologie (EAN) ont récemment publié leur ligne directrice sur le traitement pharmacologique de la sclérose en plaques dans le but de permettre « l’homogénéité des décisions de traitement à travers l’Europe. »1
Bien que le comité directeur des lignes directrices ait fait un excellent travail pour formuler des questions et formuler des recommandations, ne vous attendez pas à ce que les lignes directrices décrivent le traitement exact de chaque patient atteint de SEP. Bien que cela soit souvent appelé l’art de la médecine, cela laisse les cliniciens traitants, les patients et les payeurs sans réponse sur la façon dont les patients doivent être traités. Les lignes directrices publiées fournissent davantage de conseils sur les questions à prendre en compte dans la prise de décision partagée entre les cliniciens et les patients individuels.
Thèmes abordés par le Groupe de travail sur les lignes directrices
Le groupe de travail sur les lignes directrices, composé d’experts européens des États membres, a axé son débat sur:
1. Traitement précoce chez les patients présentant un syndrome cliniquement isolé (SIC).
2. Traitement chez les patients atteints d’une maladie établie, à la fois récurrente et progressive.
3. Surveillance de la réponse au traitement.
4. Stratégies de traitement en cas de réponse inadéquate.
5. Arrêt du traitement et/ou changement.
6. Traitement dans des situations particulières (grossesse).
Questions Posées par le Groupe de travail sur les lignes directrices
Afin d’aborder les sujets de discussion, le groupe de travail sur les lignes directrices a posé 3 questions sur l’intervention thérapeutique et 7 questions sur la prise en charge clinique comme suit :
1. Quel est l’avantage de commencer la DMT par rapport à l’absence de traitement pour les patients atteints d’IC?
2. Quel est le bénéfice d’une DMT par rapport à un autre traitement ou à l’absence de traitement pour les patients atteints de sclérose en plaques récurrente-rémittente (SMR) et de SEP progressive secondaire?
3. Quel est le bénéfice de la DMT par rapport à l’absence de traitement pour les patients atteints de SEP primo-progressive?
4. La présence d’une activité précoce de la maladie (rechutes et / ou progression de l’invalidité et / ou activité IRM à 6 mois et 12 mois) prédit-elle un risque accru d’invalidité future pour les patients atteints de SEP récurrente traités par DMT?
5. Une IRM de suivi doit-elle être réalisée dans un délai prédéfini pour surveiller la réponse au traitement et l’innocuité des patients atteints de SEP traités par DMT?
6. Quel est l’avantage de passer de l’interféron à l’acétate de glatiramère par rapport au passage à des médicaments plus efficaces pour les patients atteints de SEP récurrente traités avec de l’interféron ou de l’acétate de glatiramère et présentant des signes d’activité précoce de la maladie (rechutes et / ou progression de l’invalidité et / ou activité IRM à 6 et 12 mois)?
7. Existe-t-il un risque de retour et /ou de rebond de l’activité de la maladie (risque accru de rechutes, de progression du handicap et / ou d’activité IRM) chez les patients atteints de SP en rechute qui cessent de prendre un médicament très efficace?
8. Quel est l’avantage d’un traitement supplémentaire pour les patients atteints de sclérose en plaques en rechute qui cessent de prendre un médicament très efficace?
9. Quel est l’avantage de la poursuite du traitement par rapport à l’arrêt du traitement pour les patients atteints de SEP récurrente traités par DMT qui restent stables sur une longue période?
10. Quelle devrait être l’approche thérapeutique pour les femmes atteintes de SEP traitées par DMT qui souhaitent devenir enceintes ou qui ont une grossesse non planifiée?
Recommandations de lignes directrices
Cette ligne directrice a été élaborée à l’aide d’une méthodologie minutieuse comprenant des recherches dans des bases de données électroniques, la lecture d’articles publiés individuels et l’évaluation du biais potentiel dans les études mentionnées. Le groupe de travail sur les lignes directrices a utilisé un processus de consensus en 3 rondes pour parvenir à 21 recommandations classées comme recommandations consensuelles, fortes et faibles.
Déclarations de consensus. Il y a 9 recommandations qui ont fait l’objet d’un consensus total de la part des membres du groupe de travail.
1. Les centres dotés d’une infrastructure adéquate pour assurer une surveillance adéquate des patients, une évaluation complète et la capacité de détecter et de traiter les effets secondaires devraient être les seuls endroits où la DMT est administrée.
2. Pour les MRR actifs, le choix parmi la vaste gamme de médicaments disponibles, allant d’une efficacité modeste à une efficacité élevée, dépend des caractéristiques et des comorbidités du patient, de la gravité et de l’activité de la maladie, du profil d’innocuité du médicament et de l’accessibilité du médicament.
3. Le résumé des caractéristiques du produit doit toujours être consulté pour la posologie, les mises en garde spéciales, les précautions d’emploi, les contre-indications et la surveillance des effets secondaires et des méfaits potentiels.
4. Pour surveiller la réponse au traitement, une IRM cérébrale de référence normalisée doit être effectuée environ 6 mois et 12 mois après le début du traitement. Le moment des deux IRM peut être ajusté, en tenant compte du mécanisme et de la vitesse d’action du médicament et de l’activité de la maladie du patient (y compris les mesures cliniques et IRM).
5. La mesure de lésions T2 nouvelles ou élargies sans équivoque est la méthode d’IRM préférée pour surveiller la réponse à la DMT, complétée par des lésions améliorant le GAD. L’évaluation de ces paramètres nécessite des IRM standardisées de haute qualité et une interprétation par des lecteurs hautement qualifiés ayant une expérience de la SEP
6. Utilisez une IRM cérébrale de référence normalisée pour surveiller l’innocuité du traitement comme suit:
a. chaque année pour les patients atteints de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) à faible risque
b. tous les 3 à 6 mois pour les patients à haut risque de LEMP (virus de John Cunningham positif, durée du traitement au natalizumab sur 18 mois)
c. Au début ou à l’arrêt de tout traitement pour les patients à haut risque de LEMP qui changent de traitement.
7. Tenez compte des caractéristiques et des comorbidités du patient, des profils d’innocuité des médicaments, de l’activité et de la gravité de la maladie lors de la décision de modifier le traitement en consultation avec le patient.
8. Envisagez de commencer un autre médicament très efficace lorsque le traitement avec un médicament très efficace est arrêté pour des raisons d’inefficacité ou de sécurité. Lors du démarrage du nouveau médicament, prenez en compte: a. l’activité de la maladie (clinique et IRM), plus l’activité est grande, plus l’urgence de commencer un nouveau traitement est élevée;
b. la demi-vie et l’activité biologique du médicament précédent;
c. le potentiel de reprise de l’activité de la maladie ou même de rebond (en particulier avec le natalizumab).
9. Aviser toutes les femmes en âge de procréer qu’à l’exception de l’acétate de glatiramère 20 mg / mL, aucune DMT n’est approuvée pour une utilisation pendant la grossesse.
Recommandations fortes. Il y a 3 recommandations supplémentaires qui ont reçu suffisamment d’approbation pour être considérées comme solides.
1. Offrir de l’interféron ou de l’acétate de glatiramère aux patients présentant une IC et une image IRM anormale avec des lésions évocatrices de SEP qui ne remplissent pas les critères de SEP
2. Offrir un traitement précoce aux patients présentant un SMR actif tel que défini par des rechutes cliniques et/ou une activité IRM (lésion active, lésions améliorant le contraste et lésions T2 nouvelles ou élargies sans équivoque évaluées au moins une fois par an). Cela inclut les CIS répondant aux critères diagnostiques actuels pour la SEP
3. Offrez un médicament plus efficace aux patients traités par l’interféron ou l’acétate de glatiramère qui présentent des signes d’activité de la maladie évalués comme recommandé dans la présente ligne directrice.
Recommandations faibles. 9 autres recommandations ont reçu suffisamment de soutien pour être considérées comme des recommandations faibles.
1. Envisager un traitement par interféron-1a (sc) ou -1b pour les patients atteints de SEP secondaire-progressive active en tenant compte, lors d’une discussion avec le patient, de l’efficacité douteuse, ainsi que du profil de sécurité et de tolérance de ces médicaments.
2. Envisager un traitement par la mitoxantrone chez les patients atteints de SEP secondaire-progressive active en tenant compte, en discussion avec le patient, de l’efficacité, et plus précisément du profil de tolérance et de tolérance de cet agent.
3. Envisager un traitement par l’ocrelizumab ou la cladribine (non approuvé aux États-Unis) chez les patients présentant une SEP progressive secondaire active
4. Envisager un traitement par ocrelizumab chez les patients présentant une SEP primaire progressive
5. Envisagez de combiner l’IRM avec des mesures cliniques lors de l’évaluation de l’évolution de la maladie chez les patients traités.
6. Dans les décisions de traitement, tenez compte de la possibilité d’une reprise de l’activité de la maladie ou même d’un rebond lors de l’arrêt du traitement, en particulier avec le natalizumab.
7. Envisagez de poursuivre une DMT si un patient est stable (cliniquement et à l’IRM) et ne présente aucun problème de sécurité ou de tolérabilité.
8. Pour les femmes qui planifient une grossesse, s’il existe un risque élevé de réactivation de la maladie, envisagez d’utiliser de l’interféron ou de l’acétate de glatiramère jusqu’à ce que la grossesse soit confirmée. Dans certains cas très spécifiques (actifs), la poursuite de ce traitement pendant la grossesse pourrait également être envisagée.
9. Pour les femmes ayant une activité élevée persistante de la maladie, il serait généralement conseillé de retarder la grossesse. Pour celles qui, malgré ces conseils, décident toujours de tomber enceintes ou d’avoir une grossesse non planifiée:
a. un traitement par le natalizumab tout au long de la grossesse peut être envisagé après une discussion approfondie des implications potentielles.
b. le traitement par l’alemtuzumab pourrait être une option thérapeutique alternative pour une grossesse planifiée dans les cas très actifs, à condition qu’un intervalle de 4 mois soit strictement observé depuis la dernière perfusion jusqu’à la conception.
Ce que ne fait pas la Directive européenne
La directive conjointe ECTRIMS / EAN ne dicte pas l’utilisation de la DMT spécifique pour les patients individuels, mais offre plutôt des conseils généraux sur l’utilisation appropriée de la DMT. De plus, la ligne directrice ne répond pas à la question fondamentale actuelle dans le traitement de la SEP: si les patients doivent commencer avec une efficacité inférieure (mais potentiellement plus sûre DMTs) et augmenter au besoin ou si tous les patients doivent commencer avec le DMTs avec la plus grande efficacité en premier.
Regard vers l’avenir
Afin de résoudre la question de la thérapie d’escalade par rapport à l’initiation d’une DMT à plus grande efficacité dès le début, les essais cliniques en cours et prévus, ainsi que les données de registre du monde réel aideront à amener la communauté de la SEP vers un plus grand consensus. Il est important que, pendant que nous poursuivons ces discussions, les chercheurs et les cliniciens engagent activement la communauté des patients.
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1. Avis de copublication : Montalban X, Gold R, Thompson AJ, et al. Ligne directrice ECTRIMS / EAN sur le traitement pharmacologique des personnes atteintes de sclérose en plaques. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 Fév; 25 (2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
Président émérite de la Florida Society of Neurology
Président fondateur du Medical Partnership 4 MS (MP4MS)
Directeur de programme, Résidence en neurologie
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
