Discussion
Les cas présentés ici sont intéressants par la rareté de cette entité et la réussite du traitement entrepris. Mis à part plusieurs rapports sur la thrombose veineuse ovarienne, il s’agit d’une affection peu fréquente qui a été estimée à 0,05% de toutes les grossesses entraînant des naissances vivantes.
Cette affection est classiquement un processus puerpéral, mais elle peut également survenir dans des contextes non puerpéraux tels que l’endométrite, la maladie inflammatoire pelvienne, la malignité, la thrombophilie, la maladie inflammatoire de l’intestin et les chirurgies pelviennes et gynécologiques. Cet article présente ici trois cas de thrombose de la veine ovarienne en post-partum et un cas chez une patiente non enceinte.
La grossesse est un état hypercoagulable dans lequel il y a une augmentation de l’adhésion plaquettaire et une diminution de la fibrinolyse couplée à des niveaux croissants de facteurs I, II, VII, VIII, IX et X. La masse érythrocytaire augmente d’environ 20% à 30%, tandis que le volume plasmatique augmente de 40% à 50%. Cet état relativement hémodilutionnel pendant la grossesse permet de limiter la perte de sang maternel à l’accouchement.
Plusieurs facteurs physiologiques et anatomiques prédisposent la veine ovarienne droite à la thrombose. La veine ovarienne droite a été impliquée chez nos patientes. Des études ont montré que 80% des cas affectent la veine ovarienne droite, tandis que la veine ovarienne gauche et les deux veines ovariennes sont impliquées dans 6% et 14% des cas, respectivement. L’atteinte accrue de la veine ovarienne droite peut s’expliquer par la compression de la veine cave inférieure et de la veine ovarienne droite due à la dextrorotation de l’utérus pendant la grossesse. D’autres facteurs contributifs sont le flux sanguin antégrade dans la veine ovarienne droite favorisant l’infection bactérienne, contrairement au flux sanguin rétrograde dans la veine ovarienne gauche. Il existe également plusieurs valves incompétentes dans la veine ovarienne droite. Un indice élevé de suspicion de thrombose veineuse ovarienne est nécessaire pour établir le diagnostic, quel que soit le paramètre. Pendant la grossesse, le diamètre des vaisseaux ovariens augmente en raison de l’augmentation du flux sanguin et des changements hormonaux, entraînant une pression considérablement accrue sur les parois des vaisseaux et les valves dans les veines. Cette pression accrue au niveau des valves entraîne une incompétence veineuse, aggravant la stase veineuse dans le bassin. De plus, l’utérus gravide peut subir une dextrorotation physiologique, comprimant potentiellement la veine ovarienne droite déjà engorgée. En outre, la veine ovarienne droite pénètre dans la veine cave inférieure à un angle aigu, la rendant plus sensible à la compression, tandis que la veine gauche pénètre généralement dans la veine rénale gauche à angle droit. Enfin, dans la période post-partum, le flux sanguin dans la veine ovarienne droite est antégrade par rapport à rétrograde dans la veine gauche, prédisposant potentiellement à une thrombose du côté droit. Il peut également compliquer l’infection streptococcique des groupes A et B du vagin et de l’endomètre, entraînant une lésion endothéliale.
La thrombose veineuse ovarienne a souvent une présentation vague et variable, et un indice de suspicion élevé est nécessaire pour poser le diagnostic. Présentation classiquement, la thrombose veineuse ovarienne survient dans les 7 premiers jours post-partum. Dans la période post-partum, jusqu’à 80% des patients présenteront de la fièvre, mais seulement la moitié ressentira des douleurs abdominales dans le quadrant inférieur droit. Fait important, de nombreux patients présenteront des symptômes non spécifiques, notamment un malaise, de vagues douleurs abdominales diffuses ou un essoufflement. Dans de rares cas, une masse peut être palpable, mais c’est une découverte inhabituelle. Dans nos cas, nos patients se sont plaints de douleurs abdominales et de température. Le diagnostic de POVT peut être posé par échographie Doppler, tomographie informatisée améliorée par contraste et angiographie à résonance magnétique. Ce dernier a une sensibilité et une spécificité de 100%.
La précision de l’échographie pour confirmer le diagnostic de thrombose veineuse ovarienne dépend fortement de l’opérateur, ce qui devrait limiter son rôle dans l’obtention du diagnostic initial. De plus, le gaz intestinal sus-jacent peut limiter la visualisation aux ultrasons, ce qui amène souvent l’opérateur à confondre la thrombose veineuse ovarienne avec l’appendice ou l’hydrouréter. Cependant, l’échographie peut jouer un rôle dans l’imagerie de suivi chez les patients ayant déjà reçu un diagnostic de maladie.
La tomodensitométrie abdominopelvique avec contraste intraveineux a une sensibilité et une spécificité proches de 100% dans certaines études et devrait être considérée comme l’étape d’investigation initiale car elle est facilement accessible et plus rentable que l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Au SCANNER, la différenciation de la veine ovarienne thrombosée de l’appendice peut être difficile; la visualisation d’une masse rétropéritonéale tubulaire avec une faible atténuation centrale s’étendant céphalique à la veine cave inférieure est caractéristique de la thrombose veineuse ovarienne. L’IRM peut fournir des informations supplémentaires chez les patients présentant une forte suspicion clinique pour le diagnostic mais des résultats de tomodensitométrie équivoques ou chez les patients allergiques aux colorants de contraste.
La laparoscopie est également une méthode de diagnostic utile. L’appendicite, l’endométrite, la pyélonéphrite, la torsion / abcès annexiens, qui sont des causes fréquentes de douleurs abdominales basses dans la puerpéralité, doivent être considérées comme un diagnostic différentiel. La torsion d’un fibrome utérin pédonculé doit être incluse dans la liste du diagnostic différentiel de POVT.
Les complications de la thrombose veineuse ovarienne surviennent le plus souvent dans la période post-partum, les plus graves étant la septicémie systémique et l’embolie pulmonaire. Le risque de développer des complications de la thrombose veineuse ovarienne est en corrélation avec le cadre clinique dans lequel la maladie survient. Dans une petite revue impliquant 6 patients diagnostiqués avec une thrombose veineuse ovarienne dans le cadre d’une tumeur solide maligne, aucun n’a développé une embolie pulmonaire ou une douleur abdominale localisée. De plus, l’étude a montré que plusieurs patients avaient une résolution de la thrombose veineuse ovarienne pendant le suivi sans traitement anticoagulant. Une deuxième étude a révélé que 40 patients sur 50 (80%) subissant une hystérectomie abdominale totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale et une dissection rétropéritonéale des ganglions lymphatiques pour un carcinome avaient documenté une thrombose veineuse ovarienne lors d’une tomodensitométrie de surveillance postopératoire. Aucun de ces patients n’a présenté de symptômes abdominaux ou pulmonaires suggérant des complications du thrombus veineux ovarien, et aucun n’a été traité par anticoagulation. En outre, Bates dans son étude qui comprenait des patients masculins et féminins a constaté que le développement d’une thrombose veineuse gonadique après une diverticulite, une maladie inflammatoire de l’intestin, une appendicite perforée et une colite pseudomembraneuse se produisait plus souvent du côté gauche. Bien que le corps de la littérature soit encore assez petit, il semble que dans le cadre d’une tumeur maligne ou d’une chirurgie pelvienne récente, l’observation d’une thrombose veineuse ovarienne de chaque côté sans anticoagulation soit appropriée. Les complications de la thrombose veineuse ovarienne sont plus fréquentes dans la période post-partum. L’extension du caillot dans la veine cave inférieure ou les veines rénales, l’obstruction urétérale aiguë, la septicémie, l’embolie pulmonaire et la mort ont été documentées à la suite de la thrombose veineuse ovarienne dans la période post-partum.
L’incidence de l’embolie pulmonaire après thrombose veineuse ovarienne puerpérale varie considérablement, allant de 0,15 à 0,33% dans les rapports les plus élevés, avec un taux de mortalité pouvant atteindre 4%. Jusqu’à une seconde des cas post-partum peuvent entraîner une embolie pulmonaire et les estimations de mortalité approchent 5%. Il n’y a pas de consensus clair dans la littérature concernant le traitement optimal de cette affection. Bates, dans son étude randomisée, n’a démontré aucun épisode d’embolie pulmonaire et aucune différence de résultat chez 14 femmes ayant reçu un diagnostic de thrombophlébite pelvienne septique qui ont été randomisées en antibiotiques intraveineux seuls (n = 8) ou en antibiotiques intraveineux plus héparine (n = 6).
Cependant, en raison du risque accru d’embolie pulmonaire potentiellement mortelle, la plupart des examens soutiennent le traitement de la thrombose veineuse ovarienne post-partum par anticoagulation intraveineuse. La plupart des patients présenteront de la fièvre, et un traitement antibiotique est généralement initié pour le diagnostic présumé d’endométrite, avant d’obtenir le véritable diagnostic de thrombose veineuse ovarienne. La durée du traitement anticoagulant est controversée.
La résolution de la thrombose veineuse ovarienne a été documentée après seulement 7 à 14 jours de traitement. D’autres ont montré que la thrombose veineuse ovarienne peut ne pas se résoudre avec un traitement anticoagulant court, et 3 à 6 mois d’anticoagulation sont indiqués jusqu’à ce qu’il y ait une résolution radiologiquement confirmée du thrombus. Une association de thrombose veineuse ovarienne puerpérale avec des troubles héréditaires de l’hypercoagulabilité a été notée, ce qui peut prédisposer ces patients à une thrombose veineuse ovarienne.
L’approche de prise en charge de la PVV peut être un traitement médical ou chirurgical, les deux enregistrant un taux de réussite similaire. L’approche principale du traitement médical implique l’utilisation d’anticoagulant. L’inclusion d’antibiotiques à large spectre pendant 7 à 10 jours a également été recommandée. Alors que la place de la chirurgie dans la prise en charge initiale de la PVV est controversée, certains cliniciens préfèrent la chirurgie pour les cas compliqués associés à une thrombose flottante, à des embolies pulmonaires récurrentes malgré un traitement médical et à une contre-indication à l’utilisation d’anticoagulants. Un taux de mortalité de 52% a été enregistré parmi les cas non traités. Cependant, avec l’utilisation d’anticoagulant, la mortalité parmi les cas traités a diminué de 25% à 5%. Les quatre patients pris en charge ont reçu un traitement anticoagulant. La récurrence de la PVVIH est faible au cours de la grossesse ultérieure. Mais pour les patientes présentant un état hypercoagulable sous-jacent, une prophylaxie anticoagulante est recommandée lors de futures grossesses.
