PMC

DIAGNOSTIC

L’anémie ferriprive est la plus fréquente chez les enfants et les femmes en âge de procréer et / ou enceintes. Du point de vue du tractus gastro-intestinal, le dogme actuel est que chez les hommes et les femmes ménopausées souffrant d’anémie ferriprive, la pathologie du tractus gastro-intestinal est la source probable de perte de sang, et c’est là que l’évaluation est généralement axée. Le diagnostic d’anémie ferriprive doit être envisagé chaque fois qu’un faible taux d’hémoglobine sérique ou d’hématocrite est rencontré. Un volume corpusculaire moyen réduit soutient le diagnostic, mais n’est pas définitif. L’anémie ferriprive est mieux confirmée en documentant un faible taux de ferritine sérique. La maladie cœliaque est une cause importante d’anémie ferriprive et mérite une attention particulière. Elle peut non seulement entraîner une malabsorption du fer, mais peut également provoquer des saignements occultes et doit être exclue chez la plupart des patients atteints d’anémie ferriprive. Un indice élevé de suspicion est souvent nécessaire pour poser le diagnostic; par conséquent, des biopsies de l’intestin grêle doivent être systématiquement obtenues chez les patients sans autre cause évidente d’anémie ferriprive. La gastrite, soit de la variété atrophique, soit causée par Helicobacter pylori peut être une cause importante d’anémie ferriprive, probablement due à une malabsorption du fer. De nombreux patients atteints d’anémie ferriprive ne présentent aucune anomalie du tractus gastro-intestinal identifiable après une évaluation gastro-intestinale appropriée (Figure (Figure1).1). Dans ce cas, les explications de l’anémie ferriprive comprennent une perte de sang non gastro-intestinale, un diagnostic erroné du type d’anémie, des lésions oubliées ou une carence nutritionnelle. Il est normal de perdre 0,5 à 1,5 mL de sang par jour dans le tractus gastro-intestinal, et la méléna est généralement identifiée lorsque plus de 150 mL de sang sont perdus dans le tractus gastro-intestinal supérieur. La fréquence potentielle des saignements gastro-intestinaux occultes est soulignée par l’observation qu’environ 150 à 200 mL de sang doivent être placés dans l’estomac pour produire systématiquement des preuves visibles de sang dans les selles. Les sujets présentant des saignements gastroduodénaux allant jusqu’à 100 mL par jour peuvent présenter des selles normales. Ainsi, les saignements occultes ne sont souvent identifiés que par des tests spéciaux qui détectent le sang fécal ou, si les saignements surviennent pendant une période suffisamment longue, ils peuvent se manifester par une déplétion en fer et une anémie. Les RSOS ont une sensibilité suffisante pour détecter les saignements qui ne sont pas visibles dans les selles. Il existe trois classes de RSOS: les tests à base de gaïac, les tests d’hème-porphyrine et les tests immunochimiques. L’approche standard pour les patients atteints d’OGIB consiste à évaluer directement le tractus gastro-intestinal. La meilleure approche consiste à examiner le tractus gastro-intestinal par endoscopie. Les principaux avantages de l’endoscopie par rapport aux autres approches diagnostiques sont que l’endoscopie est relativement sûre et que la biopsie et la thérapie endoscopique peuvent être effectuées. L’œsophagogastroduodénoscopie est le meilleur test dans l’évaluation du tractus gastro-intestinal supérieur tandis que la coloscopie est le meilleur dans les examens du côlon. La tomodensitométrie abdominale (TDM) peut identifier des lésions que l’endoscopie n’a pas détectées, en particulier des lésions de masse néoplasiques. Cependant, la tomodensitométrie est insensible à la détection des lésions muqueuses. L’angiographie (une technique qui utilise un colorant pour mettre en évidence les vaisseaux sanguins) peut être utile dans les situations où le patient saigne intensément, de sorte que le colorant s’échappe du vaisseau sanguin et identifie le site du saignement. Dans certaines situations, l’angiographie permet l’injection de médicaments dans les artères qui peuvent arrêter le saignement. L’angiographie peut être utile chez les patients présentant un saignement actif supérieur à 0,5 mL par minute et peut identifier des lésions non hémorragiques hautement vasculaires telles que l’angiodysplasie et les néoplasmes. Le balayage par radionucléides (une technique de dépistage non invasive) peut être utilisé pour localiser des sites mais présentant des saignements aigus, en particulier dans le tractus gastro-intestinal inférieur. Cette technique implique l’injection de petites quantités de matières radioactives. Ensuite, une caméra spéciale produit des images d’organes, permettant au médecin de détecter un site de saignement. Les analyses de saignement à radio-isotopes peuvent être utiles pour identifier le site de saignement si le volume est supérieur à 0,1-0,4 mL par minute. Cependant, les résultats positifs de ce type de test doivent être vérifiés avec un test alternatif en raison d’un nombre relativement élevé de résultats faussement positifs. Parfois, des tests radiographiques de routine peuvent être utilisés (lavement au baryum, séries gastro-intestinales supérieures), bien que ceux-ci soient tombés en disgrâce. Les études radiographiques sont efficaces pour détecter les masses et les grandes lésions ulcéreuses, mais ne sont pas très précises pour détecter les lésions muqueuses. L’intestin grêle est important à considérer comme un site potentiel de saignement chez les patients présentant des examens négatifs du côlon et du tractus gastro-intestinal supérieur. Un certain nombre d’approches peuvent être utilisées pour examiner l’intestin grêle. L’évaluation endoscopique de l’intestin grêle (connue sous le nom d’entéroscopie push) a une plus grande sensibilité aux anomalies de la muqueuse et éventuellement aux lésions de masse, et a donc atteint une position centrale dans l’évaluation des patients qui ne présentent pas de résultats dans le côlon ou le tractus gastro-intestinal supérieur. L’entéroscopie push consiste en l’insertion d’un endoscope long, généralement un entéroscope spécialisé, et devrait être l’approche initiale chez la plupart des patients. En utilisant une sédation consciente, l’entéroscope peut être passé à 50-60 cm au-delà du ligament de Trietz, permettant l’examen du duodénum distal et du jéjunum proximal. L’entéroscopie par poussée a permis d’identifier une source de saignement chez environ 25% des patients. Plus récemment, l’entéroscopie « en ballon » a été développée. Cette forme d’entéroscopie permet une insertion plus profonde de l’endoscope dans l’intestin grêle, et ainsi une plus grande partie de l’intestin peut être examinée. Cependant, les pathologies de l’intestin grêle sont notoirement difficiles à diagnostiquer, de sorte que ces techniques sont souvent insatisfaisantes pour l’identification des lésions de l’intestin grêle. Une nouvelle technique indolore pour l’imagerie endoscopique de l’intestin grêle a été récemment suggérée: l’endoscopie par capsule. Il consiste en une capsule avalable qui acquiert des images vidéo tout en se déplaçant dans le tractus gastro-intestinal propulsé par un péristaltisme naturel jusqu’à ce qu’elle soit excrétée. La capsule obtient au moins 2 images par seconde, transmettant ces données à un dispositif d’enregistrement porté par le patient. Les données sont ensuite téléchargées sur un poste de travail informatique chargé d’un logiciel permettant d’analyser les images. L’endoscopie par capsule vidéo n’est pas utile pour l’étude de certains voies digestives et, en fait, elle traverse trop rapidement l’œsophage et l’estomac, avec sa grande lumière, et ces sites ne peuvent pas être complètement imagés. De plus, parfois, la capsule ne parvient pas à atteindre le côlon pendant le temps d’acquisition. Récemment, une coloscopie en capsule, dans laquelle les patients avalent une petite capsule vidéo qui examine ensuite le côlon, a été présentée. La capsule vidéo est capable d’évaluer presque tout l’intestin grêle et c’est une découverte intéressante. Dans certains essais, ce système d’endoscope sans fil s’est avéré beaucoup mieux que les radiographies et l’endoscopie push pour l’évaluation de la maladie de l’intestin grêle. La propulsion de la capsule ne dépend que du péristaltisme, qui est variable et parfois trop rapide, de sorte qu’une éventuelle pathologie ne peut être observée que sur une ou quelques images seulement. De nouvelles méthodes doivent être conçues pour déplacer la capsule, augmenter son contrôle, déterminer son emplacement réel et effectuer une biopsie directe ou une cautérisation. Dans notre expérience, l’endoscopie par capsule vidéo, utilisée chez des patients présentant des saignements intestinaux d’étiologie obscure mais d’origine jéjuno-iléale suspectée, a été bien tolérée, capable d’acquérir de bonnes images et de lésions identifiées, en particulier si elle était réalisée tôt après le saignement. Cette nouvelle approche de l’étude de l’intestin grêle est une innovation importante pour les patients atteints d’une maladie de ce tractus intestinal, en particulier pour les sujets à haut risque chirurgical, cependant la technique d’endoscopie par capsule vidéo devrait être améliorée afin de réduire les défauts ci-dessus. L’endoscopie peropératoire peut être utilisée pour examiner l’intestin grêle lorsque d’autres techniques ne permettent pas de détecter une source de saignement, mais la chirurgie elle-même présente un risque accru et n’ajoute pas toujours au diagnostic. La manipulation chirurgicale peut créer des artefacts qui peuvent être confondus avec des lésions hémorragiques. Les méthodes peropératoires ont déterminé une source de saignement occulte dans jusqu’à 40% des cas non diagnostiqués, mais elles n’examinent que 50% à 80% de l’intestin grêle.