Pendant plus de 2000 ans en Occident, la neurologie et la psychiatrie faisaient partie d’une branche unique et unifiée de la médecine, souvent désignée neuropsychiatrie. Charcot, Freud, Jackson, Bleuler, parmi tant d’autres, ont pensé en termes d’étude unifiée du cerveau et de l’esprit, indépendamment des intérêts cliniques et de recherche particuliers. Au cours du 20ème siècle, cependant, un schisme a émergé alors que chacun de ces domaines se séparait. Les neurologues se sont concentrés sur les troubles cérébraux avec des anomalies cognitives et comportementales qui présentaient également des signes somatiques — accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, etc. — tandis que les psychiatres se sont concentrés sur les troubles de l’humeur et de la pensée associés à aucun, ou mineur, signes physiques trouvés dans l’examen neurologique des systèmes moteur et sensoriel — schizophrénie, dépression, troubles anxieux, etc. Pour certains troubles, des théories contradictoires ont émergé sur leur étiologie et leur pathogenèse, engendrant parfois des attitudes négatives chez les travailleurs dans l’un ou l’autre domaine, y compris la dérision et l’incivilité. Dans les centres médicaux universitaires, des départements distincts ont été formés en neurologie et en psychiatrie qui avaient peu d’intérêt pour la collaboration dans la recherche, l’enseignement ou les soins aux patients.1 Les spécialistes qui soutenaient une vision plus holistique de ces disciplines étaient en pleine retraite au milieu du siècle.2
Il est clair que les progrès récents des neurosciences rendent intenable à l’heure actuelle de savoir précisément où tracer la ligne entre les troubles neurologiques et psychiatriques. Par exemple, il est bien connu que de nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson et d’un accident vasculaire cérébral manifestent une dépression et, dans certains cas, une démence. Existe-t-il une différence substantielle entre une psychose toxique (psychiatrie) et une encéphalopathie métabolique avec délire (neurologie)? Nous connaissons ces exemples depuis plusieurs années. Des preuves plus récentes et plus spectaculaires sont venues en grande partie grâce à l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle et à la tomographie par émission de positons. Le trouble obsessionnel-compulsif se caractérise par des idées, des images ou des impulsions récurrentes, non désirées, intrusives qui semblent stupides, bizarres, méchantes ou horribles (obsessions) et par des envies de réaliser un acte (compulsions) qui atténueront l’inconfort dû aux obsessions. L’augmentation des niveaux de sérotonine cérébrale avec des inhibiteurs sélectifs de la recapture peut contrôler les symptômes et les signes de ce trouble. La preuve d’une base génétique chez certains patients, des anomalies structurelles du cerveau lors de l’imagerie par résonance magnétique chez d’autres, et une fonction cérébrale anormale lors de l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle et de la tomographie par émission de positons suggèrent collectivement que la schizophrénie est un trouble du cerveau.3
Toutes les preuves neuroscientifiques liant la neurologie et la psychiatrie ne proviennent pas non plus de l’étude des patients. Apprendre à lire en braille peut agrandir la région du cerveau répondant à la stimulation du bout des doigts. La recherche en imagerie cérébrale montre que plusieurs zones du cerveau sont plus grandes chez les musiciens adultes que chez les non-musiciens. Le cortex moteur primaire et le cervelet, qui sont impliqués dans le mouvement et la coordination, sont plus grands chez les musiciens que chez les personnes qui ne jouent pas d’instruments de musique, tout comme le corps calleux. L’arrêt de l’utilisation du braille ou du violon peut inverser les connexions neuroanatomiques fonctionnelles.4
En raison de l’augmentation considérable des connaissances neurobiologiques ces dernières années et du nombre toujours croissant de troubles (y compris ceux mentionnés ci-dessus) autrefois considérés comme psychopathologiques mais maintenant connus pour être neuropathologiques, certains neurologues pourraient s’accrocher à l’idée que leur spécialité est désormais apparue seule comme la reine régnante des sciences médicales. S’ils le font, nous ne sommes pas d’accord avec eux. Le concept de santé mentale, bien plus que la simple absence de maladie cérébrale, est, nous le suggérons, indispensable à la pratique et aux soins neurologiques et psychiatriques. Sous notre angle de vision, l’alliance fondamentale entre la santé mentale et la maladie cérébrale (dépourvue des termes confondants santé cérébrale et maladie mentale5) en tant que base des soins découle en premier lieu de la distinction d’Aristote entre les causes efficaces et les causes finales. (Une cause efficace, ou mécanisme, est celle au moyen de laquelle quelque chose se passe; une cause finale, ou cause téléologique, est celle pour laquelle quelque chose se passe.) Les neurologues et les psychiatres doivent avoir une perspective suffisamment large, car leur domaine est le comportement délibéré et l’intentionnalité (causes finales) qui n’est pas moins une fonction cérébrale / mentale que la perception des sens et le mouvement. De toute évidence, l’éducation des générations futures de neurologues et de psychiatres doit être fondée sur les neurosciences, mais doit également être axée sur les dimensions de l’activité professionnelle qui définissent par excellence le travail des médecins du cou.6
