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Discussion

Le foramen interventriculaire est également connu sous le nom de foramen de Monro qui a été décrit pour la première fois par Alexander Monro en 1783 et 1797. Cependant, de nombreux auteurs pensaient que le terme foramen de Monro était un terme impropre et devait être remplacé par le terme de foramen interventriculaire car Monro interprétait mal la nature de la communication entre le troisième ventricule et le ventricule latéral. Le foramen interventriculaire est composé du fornix, du pôle antérieur du thalamus et du plexus choroïde. Le fornix constitue la partie supérieure et avant, le pôle antérieur du thalamus constitue la partie inférieure et latérale, et le plexus choroïde relie le fornix au thalamus antérieur (Figure 6A-C). Le fornix et le thalamus antérieur sont les principales structures du foramen interventriculaire. Les dommages causés par le Fornix peuvent entraîner un dysfonctionnement de la mémoire, tandis que les lésions du thalamus antérieur peuvent également entraîner une altération de la mémoire et de la conscience.

Les structures adjacentes comprennent la veine thalamostriate, les veines septales antérieures, la veine caudée antérieure, la veine cérébrale interne, la veine choroïdienne supérieure, la capsule interne, le septum pellucidum, la corne frontale et le corps du ventricule latéral, antérieur et toit du troisième ventricule (Figure 6A-C). La lésion de la veine thalamostriate ou de la veine cérébrale interne peut entraîner de graves conséquences, notamment une hémiplégie, un coma et même la mort. Des dommages à la partie antérieure du troisième ventricule peuvent provoquer des symptômes de trouble du métabolisme de l’eau et du sel. Dans le côté du foramen interventriculaire se trouvent le thalamus et la capsule interne, dont la blessure peut entraîner un coma et une hémiplégie chez les patients.

La taille normale du foramen interventriculaire est d’environ plusieurs millimètres et il y a tellement de structures importantes à proximité, par conséquent, l’opération autour de cette zone est très difficile et reste un défi pour le neurochirurgien.

Les lésions autour du foramen interventriculaire ne sont pas fréquentes. Plusieurs types de tumeurs dans cette région, y compris l’astrocytome, le sous-épendymome, le neurocytome, l’épendymome, l’oligodendrogliome, le glioblastome multiforme, le papillome du plexus choroïde, les hémangiomes caverneux, le germinome, le kyste colloïdal et le méningiome, ont été décrits. Il n’y a pas de classification pour ces tumeurs et nous les classons en trois types qui peuvent nous aider à choisir l’approche chirurgicale. Pour les tumeurs du premier type, en raison de ces tumeurs localisent principalement dans le ventricule latéral (Figure 3A-C), et la plupart d’entre elles dans la corne avant du ventricule latéral, par conséquent, le choix de l’approche chirurgicale doit être clairement exposé au ventricule latéral frontal. L’approche transventriculaire transcorticale avant et l’approche transventriculaire transcallosale interhémisphérique peuvent exposer efficacement le ventricule latéral frontal. Il nous suffit donc de choisir l’une de ces approches pour le premier type de tumeurs. Dans les cas où le foramen interventriculaire est totalement obstrué, certaines approches auxiliaires telles que l’approche transchoroïdale sont nécessaires. Heureusement, 13 cas de notre premier type de tumeurs sont partiellement obstrués dans le foramen et aucune autre approche n’est nécessaire. Le choix de l’une de ces deux approches dépend en grande partie de l’expérience du chirurgien. En général, l’approche transcorticale présente les avantages (1) d’un accès facile aux grosses tumeurs, et (2) de l’absence de lésion veineuse pontante et de toute incision du corps calleux. En revanche, l’approche transcallosale présente les avantages de (1) un accès facile aux deux ventricules latéraux, (2) l’absence d’incision corticale et (3) une performance plus facile dans le réglage de la taille ventriculaire normale24. Pour nous, l’approche transcallosale est adoptée pour la grosse tumeur dont la structure de la ligne médiane se déplace et le ventricule controlatéral comprimé tandis que l’approche transcorticale pour la petite.

Le point clé du choix des approches pour les tumeurs du deuxième type est d’exposer simultanément le ventricule latéral, le foramen interventriculaire et le troisième ventricule. Pour toute la vue de la masse et la résection totale de la tumeur, il est nécessaire d’ouvrir le foramen interventriculaire. Ces approches doivent couper le fornix pour agrandir le foramen, ce qui entraînera une altération de la mémoire après l’opération et avait été abandonné presque. Pousser l’avant du thalamus pour agrandir le foramen interventriculaire entraînera le coma du patient et aucun neurochirurgien n’a tenté de le faire. Il n’y a donc qu’une seule façon d’agrandir le foramen interventriculaire qui est l’ouverture de la fissure choroïdale par l’arrière du foramen. Une compréhension de la fissure choroïdale est fondamentale pour l’utilisation de l’approche transchoroïdale (figure 6D). La fissure choroïdale est une fente naturelle entre le thalamus et le fornix dans le ventricule latéral. L’approche transchoroïdale commence par l’ouverture du taenia fornicis et de la membrane supérieure du tela choroidea, puis la dissection de la couche vasculaire médialement vers la veine cérébrale interne. Après l’ouverture de la membrane inférieure de la tela choroidea et du plexus choroïde du troisième ventricule dans la ligne médiane, la cavité du troisième ventricule est complètement visible. Ensuite, la limite postérieure du foramen interventriculaire a été élargie à travers la fissure choroïdale, sans sacrifier aucune structure neurale ou même vasculaire. Si un espace supplémentaire est nécessaire pour la chirurgie, la seule structure qui limite la poursuite de l’expansion du foramen est la veine septale antérieure, qui peut être sacrifiée si nécessaire (figure 6D).

Les tumeurs du troisième ventricule sont difficiles à exposer pour sa longue distance à atteindre. Diverses approches du troisième ventricule, y compris l’approche transcortico-transforaminale, l’approche interfornicéale transcallosale, l’approche transchoroïdale, l’approche trans-velum interpositum transcallosale-subchoroïdale, l’approche trans-lamina terminalis subfrontale, l’approche ptérionale ont été rapportées. Nous utilisons l’approche transcortico-transforaminale, l’approche interfornicéale transcallosale et l’approche transchoroïdale pour les tumeurs de troisième type car ces approches peuvent exposer en même temps le troisième foramen ventriculaire et interventriculaire. Mais celui qui sera utilisé dépend en grande partie de l’emplacement de la tumeur à l’IRM. À partir de l’image sagittale, nous pouvons classer ce type de tumeurs en deux sous-types (Figure 7A-D). Les tumeurs de la partie antérieure du troisième ventricule sont le premier sous-type et l’approche transforaminale transcallosale interhémisphérique sera utilisée, car ce type de tumeur n’a pas besoin d’agrandir le foramen interventriculaire (Figure 7A). Alors que les tumeurs de la partie postérieure du troisième ventricule sont le deuxième sous-type, qui sera utilisé une approche interfornique transcallosale ou une approche transchoroïdale, car le toit du troisième ventricule ou le foramen interventriculaire doivent s’ouvrir (Figure 7B).

Sous-type des tumeurs du troisième type et ses approches chirurgicales. A. Les tumeurs de la partie antérieure du troisième ventricule sont le premier sous-type. B. L’approche transforaminale peut être utilisée et l’IRM postopératoire montre que la tumeur est totalement enlevée. C. Les tumeurs dans la partie postérieure du troisième ventricule sont le deuxième sous-type. D. L’approche interfornicéale transcallosale et l’approche transchoroïdale peuvent être utilisées et l’IRM postopératoire montre que la tumeur est totalement enlevée.