Pontage Aorto-coronarien hors pompe

Rapport de cas : Mme G est une banquière à la retraite de 65 ans qui souffre d’angine de classe III de la Société canadienne de cardiologie depuis 2 mois et d’une claudication intermittente symptomatique depuis un an. Ses antécédents médicaux ne sont pas remarquables, à l’exception de la présence de plusieurs facteurs de risque vasculaires (tabagisme, hypertension, dyslipidémie et diabète). L’angiographie coronaire a révélé une maladie à trois vaisseaux impliquant les artères coronaires descendante antérieure gauche, secondaire marginale obtuse et droite, ainsi que les parois antérieure et inférieure akinétiques, avec une fraction d’éjection estimée à 30%. Le duplex carotidien a révélé une sténose de 40% de l’artère carotide interne droite et de 60% de l’artère carotide interne gauche. Une radiographie pulmonaire a montré une possible aorte ascendante calcifiée. Le patient a été référé pour une chirurgie de pontage aorto-coronarien (CABG). Mme G est-elle candidate pour le CABG hors pompe? Quelles sont les indications, les précautions et les considérations qui facilitent la prise de décision concernant la chirurgie à CABG hors pompe?

La chirurgie conventionnelle par CABG utilise un pontage cardiopulmonaire (CPB) pour permettre aux chirurgiens cardiaques d’opérer un cœur immobile qui a été arrêté au moyen d’une cardioplégie. Le CABG avec CPB (on-pump CABG) est rapidement devenu la procédure chirurgicale de référence pour la revascularisation du myocarde, car il permettait aux chirurgiens de contourner plusieurs artères coronaires avec plus de contrôle et de précision. Cependant, récemment, il y a eu un intérêt croissant pour le développement et l’utilisation de technologies permettant aux chirurgiens d’effectuer une chirurgie par CABG sans CPB (connue sous le nom de CABG hors pompe ou OPCAB).

Justification du développement de la chirurgie de l’OPCAB

Le CPB n’est pas une intervention bénigne. Elle est associée à un certain nombre de conséquences indésirables qui sont principalement liées à une réponse inflammatoire systémique provoquée par l’activation de médiateurs cellulaires et humoraux lorsque le sang circulant entre en contact avec le circuit extracorporel de la machine CPB. On pense que les aspects biochimiques, cellulaires et moléculaires de cette réponse inflammatoire induite par la pompe contribuent au dysfonctionnement myocardique, rénal et neurologique postopératoire, aux coagulopathies, à l’insuffisance respiratoire et au dysfonctionnement de plusieurs organes.1,2 Le CABG à la pompe est également associé à la microembolisation des matières gazeuses et particulaires des constituants sanguins et des lipides lors de leur cycle dans le circuit CPB3, un processus impliqué dans le développement d’un dysfonctionnement neurologique et cognitif postopératoire.

Le développement et l’application de la technologie de l’OPCAB ont été en grande partie motivés par l’espoir de réduire l’incidence et / ou la gravité de ces résultats indésirables en effectuant une chirurgie de l’OPCAB sans CPB. L’impulsion pour cette technologie a été tirée par des rapports indiquant une réduction de la mortalité précoce, de 4 à 7 dysfonctions neurocognitives précoces, de 8 à 11 AVC, de 7, 12 à 14 et d’insuffisance rénale15 à 17 par rapport aux résultats chez les patients subissant un CABG conventionnel avec CPB.

Technologie OPCAB

Une chirurgie OPCAB réussie dépend de l’optimisation du positionnement cardiaque pour accéder aux vaisseaux coronaires cibles, de la stabilisation cardiaque pour amortir le mouvement local de la paroi cardiaque autour du site anastomotique distal et de techniques visant à minimiser les lésions myocardiques dues à l’interruption de la perfusion coronaire tout en visualisant adéquatement le site anastomotique distal.

Positionnement cardiaque

Contrairement au CABG à la pompe, le compromis hémodynamique avec la chirurgie OPCAB est une préoccupation lors du positionnement cardiaque. Soulever et faire tourner le cœur pendant l’OPCAB peut modifier des facteurs hémodynamiques tels que le débit cardiaque, la pression artérielle moyenne, le travail d’AVC, la pression diastolique ventriculaire gauche et la pression auriculaire droite. Comme prévu, de plus grands changements surviennent lorsque le cœur est positionné de manière à exposer la paroi latérale par rapport à l’aspect antérieur du cœur.18-20 Ces effets hémodynamiques sont principalement liés à la compression et à la distorsion géométrique qui se produisent lorsque le cœur est déplacé à l’aide de sutures classiques de rétraction péricardique profonde ou d’un stockinet suturé.19 L’utilisation de liquides et d’inotropes en plus de placer le patient dans la position de Trendelenburg peut limiter ces effets18 et empêcher la conversion peropératoire en CPB.21

Les dispositifs de positionnement du cœur disponibles pour une utilisation pendant l’OPCAB sont généralement des dispositifs d’aspiration qui tirent le cœur vers le haut par une fixation apicale ou non apicale (Figure 1 et Figure 2). Sepic et al19 ont rapporté que l’exposition des vaisseaux cibles à l’aide d’un dispositif d’aspiration apicale entraînait une hémodynamique proche de la ligne de base par rapport à l’exposition au moyen de sutures de rétraction péricardique profondes.

Stabilisation du mouvement de la paroi cardiaque

L’immobilisation locale de la paroi cardiaque au site de l’artériotomie coronaire est essentielle pour permettre une suture anastomotique optimale. Un certain nombre de dispositifs ont été développés grâce auxquels les chirurgiens peuvent immobiliser de petites zones du cœur soit par compression locale à la surface épicardique du cœur, soit par aspiration sous vide pour remonter l’épicarde entourant le site d’artériotomie cible. Certains dispositifs, tels que le système Coro-Vasc (CoroNeo Inc), utilisent des collets silastiques qui sont enroulés autour du vaisseau coronaire cible puis fixés sur une petite plaque immobile, immobilisant ainsi directement le vaisseau cible (Figure 1). Comme pour le positionnement cardiaque, les dispositifs d’immobilisation de la paroi cardiaque utilisés lors de la chirurgie par OPCAB peuvent également compromettre la stabilité hémodynamique, un effet qui a été observé avec des immobilisateurs de type compression et de type aspiration.22

Prévention de l’ischémie myocardique peropératoire

Le déplacement du cœur battant, associé à une fixation locale du mouvement de la paroi pendant la chirurgie OPCAB, peut interférer avec le flux sanguin coronaire et contribuer à l’ischémie myocardique.23,24 De plus, une occlusion temporaire du vaisseau coronaire cible pendant la chirurgie OPCAB est généralement nécessaire pour permettre une visualisation adéquate de la création de l’anastomose distale. Cela provoque une ischémie myocardique régionale et peut contribuer à l’instabilité hémodynamique.

Des shunts intraluminaux peuvent être placés à l’intérieur du vaisseau anastomotique, permettant une perfusion distale pendant le pontage (figure 2). Plusieurs études ont rapporté que ces shunts sont sûrs, protégeant le myocarde régional de l’ischémie et prévenant le dysfonctionnement ventriculaire gauche.24-27 Étant donné que l’ischémie régionale distale est généralement localisée, transitoire et bien tolérée, en particulier en cas de pontage vers un vaisseau occlus, les shunts ne sont utilisés que lorsque cela est nécessaire pour minimiser le risque d’endommagement du vaisseau par manipulation coronarienne intraluminale et défaillance ultérieure du greffon.28

D’autres techniques, y compris la perfusion coronaire distale passive et active à travers l’artère coronaire contournée, ont été développées et étudiées.29-33 La perfusion coronaire distale passive consiste à dériver le sang généralement de l’aorte ou de l’artère fémorale jusqu’à la cible coronaire distale, tandis que la perfusion active utilise une pompe en ligne pour augmenter le débit vers l’artère coronaire distale. Des études examinant l’effet physiologique de la perfusion coronaire distale active par rapport à la perfusion coronaire distale passive ont montré que la perfusion coronaire distale active offre une protection myocardique supérieure à celle de la perfusion passive.31,32

Sélection du patient

Avant le développement de la technologie permettant aux chirurgiens d’accéder en toute sécurité aux artères coronaires latérales et postérieures, la chirurgie OPCAB était réservée aux patients nécessitant des dérivations simples ou doubles de l’artère coronaire des vaisseaux antérieurs, aux patients ayant tendance à être plus jeunes et à ceux dont la fonction ventriculaire gauche était intacte. Comme de multiples dérivations coronariennes couvrant tous les territoires coronariens sont devenues possibles avec le développement de dispositifs de positionnement et de stabilisation cardiaques, la chirurgie de l’OPCAB a été dirigée vers les patients qui présentaient un risque élevé de complication par CPB et qui tireraient ainsi le plus d’avantages de l’OPCAB. Ces patients avaient tendance à être âgés et à présenter des conditions comorbides, telles qu’une maladie carotidienne, un dysfonctionnement rénal, une maladie pulmonaire chronique, une maladie vasculaire périphérique et une maladie aortique ascendante athéroscléreuse.34 Au fur et à mesure que la technologie a progressé et que les chirurgiens sont devenus à l’aise pour effectuer une chirurgie par OPCAB, une population de patients plus diversifiée a subi un arrêt de la pompe par CABG. Des études rétrospectives montrent que cette procédure est sûre et bien tolérée par la plupart des patients. En fait, les chirurgiens qui utilisent régulièrement cette technologie pensent que jusqu’à 90% des patients référés pour le CABG peuvent subir une chirurgie OPCAB en toute sécurité.35 En outre, les patients à risque plus élevé, y compris ceux qui subissent une chirurgie réopérative, les diabétiques et les personnes âgées, peuvent tirer le meilleur parti de la chirurgie OPCAB.36 L’instabilité hémodynamique ou des cibles médiocres (c.-à-d. des vaisseaux intramyocardiaques et / ou malades de façon diffuse) sont considérées comme des contre-indications absolues à la chirurgie OPCAB. D’autres précautions et contre-indications relatives sont énumérées dans le tableau 1.

Preuves récentes

Avec l’intérêt croissant pour la chirurgie de l’OPCAB au cours de la dernière décennie, un certain nombre d’études ont rapporté l’innocuité et l’efficacité de l’OPCAB. En effet, les essais randomisés démontrent que la chirurgie à l’OPCAB donne des résultats au moins comparables à la chirurgie à la pompe dans les périodes postopératoires précoces et à mi-parcours, et que la chirurgie à l’OPCAB présente des avantages dans un certain nombre de domaines37-44 (tableau 2).

Que nous réserve l’Avenir ?

La dernière décennie a été marquée par un intérêt considérable pour la technologie de l’OPCAB avec des résultats préliminaires prometteurs dans diverses populations. Des questions concernant l’adéquation de la revascularisation à long terme avec l’OPCAB demeurent; cependant, au cours des prochaines années, les résultats d’un suivi tardif seront rapportés pour déterminer si l’OPCAB est associé à la perméabilité du greffon à long terme, l’une des considérations les plus importantes de cette technique. Entre-temps, la technologie de l’OPCAB semble être sûre et offrir des résultats égaux, sinon meilleurs, à court terme. Comme les chirurgiens cardiaques deviennent plus à l’aise avec la technique, on s’attend à ce que d’ici l’année 2005, jusqu’à 50% de la chirurgie du CABG soit effectuée hors pompe.45 La chirurgie OPCAB reste techniquement plus exigeante et a une courbe d’apprentissage plus raide et plus longue. À mesure que l’OPCAB devient plus fréquent, les stagiaires en chirurgie cardiaque auront l’occasion de l’intégrer régulièrement à leur formation de résidence. Des dispositifs tels que les connecteurs anastomotiques coronaires sans suture ont le potentiel de transformer cette procédure techniquement difficile en une procédure plus facile à réaliser.46

Mme G a subi une chirurgie de l’OPCAB avec une artère thoracique interne gauche à l’artère descendante antérieure gauche et une greffe en T radiale gauche (hors de l’artère thoracique interne gauche) à la deuxième artère descendante postérieure marginale et distale obtuse (figure 3). Son évolution périopératoire n’était pas remarquable et elle est sortie de l’hôpital au 4e jour après la chirurgie. En utilisant la technologie OPCAB et la greffe radiale en T, une revascularisation complète a été réalisée sans manipulation ni canulation de l’aorte athéroscléreuse.

Note Ajoutée dans la preuve

Au cours du processus d’examen, plusieurs essais cliniques comparant l’OPCAB au CABG à la pompe ont été publiés. Dans une étude randomisée, Khan et al47 ont montré que l’OPCAB causait moins de dommages myocardiques et était aussi sûr que la chirurgie coronarienne à la pompe, mais qu’il entraînait des taux de perméabilité du greffon plus faibles après 3 mois, ce qui pourrait influencer les résultats à long terme. Dans un essai randomisé à un seul centre mené sur 300 patients nécessitant une chirurgie par ACAB, Legare et al48 n’ont pu démontrer aucun avantage avec l’OPCAB en termes de morbidité du patient évaluée en termes de mortalité, transfusion, IM périopératoire, accident vasculaire cérébral, nouvelle fibrillation auriculaire, infection de la plaie sternale ou durée de l’hospitalisation. Des conclusions similaires ont été tirées par Gerola et coll.49

Notes de bas de page