Par les Drs Sergio Brandenburg et Santiago Coroleu, membres du Conseil d’Hémodynamique et de Cardiologie interventionnelle « Dr Isaac Berconsky ».
Stents à élution médicamenteuse ou à métaux nus pour les maladies coronariennes
Bønaa K, Mannsverk J, Wiseth R et al.
N Engl J Med 2016; 375:1,242-1,252. DOI: 10.1056/NEJMOA 1607991
L’utilisation d’endoprothèses à élution médicamenteuse (DES) s’est avérée plus efficace pour prévenir la ré-sténose que l’utilisation d’endoprothèses métalliques (BMS); et l’utilisation d’endoprothèses de nouvelle génération semble également diminuer la thrombose d’endoprothèse par rapport aux générations précédentes. Il est suggéré que l’avantage associé à l’utilisation de la nouvelle génération de SE peut se traduire par une réduction des taux de mortalité et d’IAM.
Nous présentons l’étude multicentrique randomisée NORSTENT (Norwegian Coronary Stent Trial) menée dans les 8 centres norvégiens qui réalisent des angioplasties. A évalué les risques et les avantages à long terme de l’utilisation du DES de pointe par rapport au BMS.
Tous les patients en Norvège entre le 15/09/2008 et le 14/02/2011, présentant une angine chronique stable ou un syndrome coronarien aigu, présentant des lésions coronaires natives ou des ponts coronaires (plausible pour une revascularisation par DES et BMS), ont été évalués pour une randomisation.
Ont été exclus les patients ayant subi une angioplastie avec endoprothèse avant blessure avec exigence de technique avec 2 endoprothèses, les porteurs de l’état clinique avec une espérance de vie inférieure à 5 ans, les participants à d’autres études, les antécédents d’effets indésirables ou de contre-indications des médicaments utilisés pendant l’angioplastie ou la double antiagrégation ou avaient une indication pour la warfarine.
Les patients ont reçu 1:1 pour recevoir un SMB ou DES après le diagnostic et avant l’angioplastie. Elle a été réalisée selon les techniques standard de l’opérateur et le nombre de stents a été jugé en fonction du médecin traitant. Pour les patients présentant des lésions multiples, le même type d’appareil était toujours utilisé. Tous les patients ont reçu de l’aspirine 75 mg / jour indéfiniment et du clopidogrel 75 mg pendant 9 mois après l’angioplastie.
Le suivi a été effectué selon la norme de traitement de chaque centre. Un questionnaire sur la qualité de vie a été administré à 941 patients (10 %).
Le critère d’évaluation principal était un composé de décès toutes causes confondues et d’IAM spontanée non fatale avec un suivi moyen de 5 ans.
Les critères secondaires étaient les sous-catégories suivantes: décès; IAM et péri-avc mortel ou non mortel; hospitalisation pour angor instable; ré-intervention de la lésion ou du vaisseau coupable avec angioplastie ou chirurgie de revascularisation; thrombose du stent; saignement majeur; qualité de vie liée à la santé.
Résultats
À 6 ans, le taux de critère d’évaluation principal était de 16,6 % pour le groupe DES et de 17,1 % pour le groupe BMS (P: 0.66). Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes d’étude dans les taux de décès de causes cardiaques, vasculaires ou non cardiovasculaires, ni dans les taux d’AVC ou d’hospitalisation pour angor instable.
Le taux cumulatif d’AMI spontané était de 11,4 % dans le groupe DES et de 12,5 % dans le BMS (P: 0,14). L’IAM péri-procédurale était respectivement de 3,4 % et de 3,8 % (P : 0,10).
Le taux de revascularisation était de 16,5% dans le groupe DES et de 19,8% dans le BMS avec une réduction du risque absolu de 3,3 points de pourcentage (P < 0,001). Cela signifie que 30 patients doivent être traités avec DES au lieu de BMS pour éviter 1 revascularisation.
Le taux de thrombose du stent était faible dans les deux groupes, 0,8 % dans le groupe DES et 1,2 % dans le groupe BMS (P: 0,0498).
La qualité de vie ne différait pas significativement d’un groupe à l’autre.
En conclusion:
Aucune différence significative n’a été trouvée entre les EM contemporains et les SMB dans les taux de décès de toute cause ou d’IAM non fatale spontanée dans les 6 ans suivant le suivi.
Le taux de réintervention était significativement plus faible dans le groupe DES, démontrant la durabilité de cet effet sur 6 ans.
Les taux de thrombose du stent étaient faibles dans les deux groupes, semblant être plus bas dans le groupe DES que dans le BMS avec une valeur p à la limite de signification.
NORSTENT contribue à la preuve que le DES contemporain, comparé au DES de 1ère génération, peut présenter un taux de thrombose du stent inférieur à celui du SMB, et démontre que cet effet est maintenu dans le suivi à distance.
Cependant, ces résultats ne se traduisent pas par des différences de qualité de vie, ce qui peut s’expliquer par les faibles taux de sténose re et de thrombose du stent dans les deux groupes.
