Message texte:
» John, cette toux et cette congestion me tuent. Il devient épais et vert. Tu peux m’écrire un Z-pak ? Ça marche toujours pour moi. »
Si vous écrivez un blog sur la prise de décision médicale et les questions de rythme cardiaque, il semble une omission incroyable de ne pas se prononcer sur l’avertissement de la FDA concernant l’antibiotique couramment utilisé azithromycine (le médicament dans un Z-Pak). Citant directement l’avertissement de la FDA:
peut provoquer des modifications anormales de l’activité électrique du cœur pouvant entraîner un rythme cardiaque irrégulier potentiellement mortel.
Faut-il le dire plus clairement: ce simple antibiotique que vous prenez pour une infection mineure pourrait être mortel!
C’est quelque chose, n’est-ce pas?
Dans les paragraphes suivants, je présenterai les faits, décrirai l’étude qui a conduit à l’avertissement, puis proposerai mon résultat net à la maison.
Tout a commencé en mai 2012 lorsqu’un groupe de chercheurs de Vanderbilt a publié cette étude largement médiatisée et controversée dans le New England Journal of Medicine.
En arrière-plan, l’équipe de recherche savait que l’azithromycine, qui appartient à une classe d’antibiotiques appelés macrolides, a la propension à prolonger l’intervalle QT. L’intervalle QT est le temps entre le début de l’activation du muscle cardiaque et la fin de la relaxation. C’est un intervalle important car un allongement excessif du QT peut entraîner une arythmie cardiaque mortelle, que nous donnons le nom français de torsades de pointes (torsion des points.)
La sensibilité d’un individu à l’allongement de l’intervalle QT est hautement héréditaire. Il existe deux formes de syndrome du QT long: le syndrome du QT long congénital (dû à de nombreux types de mutations des canaux ioniques cardiaques) et la variété la plus courante du syndrome du QT long acquis.
Les médicaments sont la cause la plus fréquente d’allongement de l’intervalle QT acquis. Une seconde proche est les anomalies électrolytiques, les faibles niveaux de potassium étant le principal coupable. L’allongement de l’intervalle QT induit par le médicament ne dépend pas seulement de la capacité du médicament à prolonger l’intervalle QT; cela dépend également de la susceptibilité génétique d’un individu au médicament. Malheureusement, il n’existe aucun moyen fiable de connaître sa susceptibilité à l’avance.
Cela ouvre la voie à l’intérêt de la recherche pour un médicament couramment prescrit qui pourrait présenter des dangers cardiaques potentiels. Peu de médicaments sont plus couramment prescrits que le Z-pak. Pensez à la science du point de vue de la population. Même un risque minime lié à un médicament pourrait être important s’il est administré à des millions de personnes.
Maintenant à l’étude de 2012: C’était un mastodonte statistique. L’équipe de recherche a étudié une « cohorte qui comprenait des patients qui ont pris de l’azithromycine (347 795 ordonnances), des personnes appariées au score de propension qui n’ont pas pris d’antibiotiques (1 391 180 périodes de contrôle) et des patients qui ont pris de l’amoxicilline (1 348 672 ordonnances), de la ciprofloxacine (264 626 ordonnances) ou de la lévofloxacine (193 906 ordonnances). »
Leurs conclusions étaient très provocantes: « Pendant 5 jours de traitement, les patients prenant de l’azithromycine, par rapport à ceux qui n’ont pas pris d’antibiotiques, présentaient un risque accru de décès cardiovasculaire (rapport de risque, 2,88; intervalle de confiance à 95%, 1,79 à 4,63; P < 0,001) et de décès quelle que soit leur cause (rapport de risque, 1,85; IC à 95%, 1,25 à 2,75; P = 0,002). »Une autre façon de communiquer les résultats est de dire que pour 1 million de prescriptions d’azithromycine, 47 décès supplémentaires sont survenus.
C’est une étude très importante. Regardons-le sous deux angles différents:
Est-ce de bonnes données? Devrions-nous même considérer l’étude?
Il y avait des limites importantes. Mon collègue, le Dr Wes Fisher, écrit sans vergogne sur beaucoup d’entre eux dans ce post candide. En bref, voici mes 4 meilleures raisons de faire attention à trop interpréter l’étude:
- Il ne portait que sur une population de Medicaid dans le Tennessee;
- Il s’agissait d’une étude rétrospective plutôt que prospective;
- Les groupes comparés n’étaient pas randomisés;
- Les données provenaient uniquement d’enregistrements informatiques.
Association v Causalité: Ces problèmes conduisent à la question de la confusion des variables. En d’autres termes, oui, il peut y avoir une association entre un médicament et un taux de mortalité accru, mais cela ne signifie pas que le médicament a causé le taux de mortalité le plus élevé. C’est une énorme distinction. Rappelez-vous simplement que l’association n’est pas égale à la causalité; et plus il y a de variables confusionnelles, moins la relation est susceptible d’être causale.
Mais de l’autre côté de la médaille, c’est la plausibilité. Ici, il y a un argument à faire valoir. Considérez les faits: Bien que rare, l’azithromycine peut prolonger l’intervalle QT. Il est mauvais d’avoir un intervalle QT prolongé. La sensibilité des individus à l’allongement de l’intervalle QT induit par le médicament varie. Nous n’avons aucun moyen de détecter la sensibilité au QT avant de donner le médicament (du moins pas jusqu’à ce que la médecine génomique personnalisée arrive à maturité.) Il est donc possible qu’un risque minime d’un médicament puisse être amplifié sur une population. Les résultats sont plausibles.
Examinons à nouveau les données à la lumière de la plausibilité biologique. Les chercheurs ont fait un vaillant effort pour lutter contre le problème de la confusion. En faisant correspondre les groupes de comparaison sur 153 variables (des choses comme l’âge, le sexe, les maladies coexistantes, la race, etc.), ils se sont retrouvés avec deux cohortes très similaires. En outre, ils ont ajouté un troisième groupe d’étude composé de patients ayant pris d’autres antibiotiques. Le fait que la ciprofloxacine (un allongement de l’intervalle QT connu) augmente le risque alors que l’amoxicilline (aucun effet sur l’intervalle QT) ne l’augmente pas, améliore les résultats de l’étude sur l’azithromycine.
Impact clinique: L’azithromycine est-elle un bon médicament? Les Z-paks sont-ils vraiment si dangereux?
L’azithromycine est un antibiotique utile. Il est bien toléré, facile à prendre, peu coûteux et offre un large spectre de couverture contre bon nombre des infections bactériennes les plus courantes. Mais c’est un médicament, un produit chimique avec de vraies actions biologiques. Traiter n’importe quoi en médecine signifie considérer les compromis. À la hausse, les avantages de l’azithromycine sont évidents: se sentir mieux plus rapidement et éviter les complications d’une infection bactérienne non contrôlée. Avec le traitement, cependant, vient le risque. Dans le cas de l’azithromycine, cette étude suggère la possibilité, quoique légère, de troubles du rythme cardiaque mortels.
Cela présente une situation vraiment difficile pour les patients et les médecins. Tout d’abord, de nombreuses maladies pour lesquelles l’azithromycine est utilisée sont causées par des virus — et non par des bactéries — et les antibiotiques sont donc inutiles. Deuxièmement, bon nombre de ces maladies, même bactériennes, se résoudront sans traitement. Troisièmement, les Z-paks ont atteint un statut légendaire et les patients « habilités » recherchent le médicament. Quatrièmement, les cliniques sans rendez-vous axées sur le profit, où beaucoup de ces infections sont traitées, sont incitées à rendre les patients heureux – et Z—paks plaît. Enfin, aux États-Unis, il est beaucoup plus facile (et peut-être moins risqué) de traiter des personnes avec un médicament que d’expliquer la maladie et qu’elle puisse se résoudre sans médicament.
Mon à emporter:
Je ne veux pas sonner une alarme trop forte sur l’azithromycine. Ce n’est pas une mauvaise drogue. Les drogues ne sont ni mauvaises ni bonnes. Ils ont tous des avantages, des risques et des alternatives. La FDA a décidé que les risques de l’azithromycine méritent d’être mentionnés au public.
J’aime l’avertissement. Bien que l’étude NEJM ne soit pas assez forte statistiquement pour quantifier le risque d’azithromycine, elle concentre l’attention sur l’analyse risque / bénéfice de la prise de décision médicale. À savoir, qu’il n’y a pas de déjeuner gratuit pour le traitement — même pas de Z-paks.
De plus en plus, avec la médicalisation de tout, les patients et les médecins doivent mieux comprendre que prendre des médicaments ou se faire opérer signifie accepter des compromis.
Pour mémoire, en tant que médecin du rythme cardiaque, je suis respectueux de l’intervalle QT. Tu devrais l’être aussi.
JMM
P.s. Le Dr Rob Lamberts a ce post extrêmement utile sur le risque de Z-pak.
