Résumé
Les polypes inflammatoires géants (GIP) sont une complication rare des MICI résultant de processus chroniques de régénération et de guérison conduisant à la formation d’un polypoïde sur la muqueuse enflammée. Nous avons signalé un cas de GIP chez un patient souffrant de colite ulcéreuse du côté gauche (UC) de longue date; une GIP sessile bien circonscrite a été trouvée lors d’une coloscopie pour le dépistage du cancer colorectal sur une muqueuse colique normale du caecum. Après une poussée sévère de la colite du côté gauche et en raison d’une réponse partielle aux stéroïdes, le patient a été traité par adalimumab; une nouvelle coloscopie après 6 mois montre la disparition complète de la GIP précédemment décrite. Il s’agit du premier cas rapporté de GIP dans une muqueuse macroscopique normale avec disparition complète après traitement biologique.
1. Présentation du cas
Une patiente de 48 ans était connue pour avoir une colite ulcéreuse (UC) du côté gauche depuis 2005 sous traitement par voie orale (2 à 4 g / jour) et par voie rectale avec une bonne réponse clinique et biologique. Elle a présenté flare up en 2013 et 2015 avec une réponse clinique et biologique rapide à la thérapie aux stéroïdes. Elle était en rémission clinique et biologique depuis 2016. En janvier 2018, après 13 ans de diagnostic initial et alors qu’elle était cliniquement asymptomatique, une coloscopie de dépistage du cancer colorectal a montré des ulcérations superficielles diffuses entourées d’une muqueuse enflammée érythémateuse du rectum à la flexion splénique (Figure 1 (a)), un polype sessile solitaire bien circonscrit dans le caecum avec une muqueuse adjacente normale, ne se prêtant pas à une résection endoscopique (Figures 1 (b), 1 (c) et 1 (d)). L’examen histologique a révélé une extension muqueuse soutenue par une sous-muqueuse constituée d’un mélange variable de tissu inflammatoire, qui est histologiquement compatible avec un pseudopolype inflammatoire (Figure 2)
(a)
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Figure 1
( a) Hyperémie et superficielle diffuse ulcérations du côlon gauche. (b), (c) et (d) Le pseudopolype géant dans le caecum avec une muqueuse colique normale.
(a)
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Figure 2
( a) Structure polypoïde formée de glandes et de cryptes désorganisées et raréfiées dans une lamina propria inflammatoire et œdémateuse. (b) – (c) lamina propria inflammatoire et glandes raréfiées. d) Cryptite: exocytose des neutrophiles polynucléaires dans les glandes.
Deux semaines plus tard, elle a développé une poussée modérée avec une diarrhée sanglante et des douleurs abdominales diffuses sans signes ni symptômes d’obstruction. Les résultats de laboratoire ont montré une hémoglobine normale, une albumine de 3,7 g / dl, des tests de la fonction hépatique normale et une protéine C-réactive de 25 (normale < 5). Les causes infectieuses, y compris le cytomégalovirus et le clostridium difficile, ont été exclues; une rectosigmoïdoscopie a révélé une ulcération superficielle diffuse avec des pseudomembranes dans le rectum et le sigmoïde; la limite supérieure des lésions n’a pas été observée. Les biopsies ont montré une distorsion de la muqueuse architecturale avec des infiltrats nucléaires polymorphes et des abcès, compatibles avec une UC active sans inclusion de cytomégalovirus (CMV). Elle a commencé à prendre des stéroïdes intraveineux (IV) en tant que thérapie d’induction avec une amélioration clinique et biologique marquée. La perfusion d’Adalimumab, par voie sous-cutanée, a été initiée en tant que traitement d’entretien à une dose de 160 mg, suivie de 80 mg après 2 semaines, puis de 40 mg toutes les deux semaines. Huit mois plus tard, une coloscopie de surveillance a montré une régression complète du pseudopolype géant (Figures 3 et 4) avec rémission endoscopique partielle de l’inflammation notée précédemment du rectum et du sigmoïde.
(a)
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Figure 3
Résolution complète du GIP caecal après 8 mois de traitement par adalimumab.
(a)
(b)
(a)
(b)
Figure 4
Desquamation et dommages à l’épithélium de surface. Distorsion architecturale: duplication de cryptes et de glandes irrégulières de tailles variables. Infiltrat inflammatoire formé par les neutrophiles et les plasmocytes dans la lamina propria.
2. Discussion
Nous avons rapporté un nouveau cas de polype inflammatoire géant (GIP) avec 2 spécifications principales: patient connu pour avoir une UC du côté gauche et la GIP était localisée dans le caecum entouré d’une muqueuse macroscopique normale; la deuxième caractéristique est la répression complète de la GIP après l’introduction d’un traitement biologique.
Les GIP sont une découverte rare chez les patients atteints de maladies inflammatoires de l’intestin (MII). Ils apparaissent après des périodes prolongées d’inflammation suivies de processus de guérison avec localisation de prédilection dans le côlon transverse, suivis du sigmoïde, du côlon descendant et du caecum. La GIP survient chez les patients atteints de CU, où l’étendue et l’activité de la maladie ont été documentées; la majorité (14/19, 70%) présentaient une colite étendue et une maladie au repos (25/38, 66%) au moment de la présentation
Deux GIP caecales atypiques chez les patients atteints de MICI ont été rapportées dans la littérature. Le premier chez un patient avec UC distale et a été attribué à un patch caecal ou à une colite pan qui avait régressé par la suite. Le deuxième cas de maladie de Crohn connue en rémission présentait des polypes géants ressemblant à des vers de 13 cm de taille poussant de l’iléocoque entouré d’une muqueuse rougeâtre et œdémateuse et a été traité chirurgicalement. Mais, notre patient avec une UC connue du côté gauche avait un GIP dans le caecum entouré d’une muqueuse normale par endoscopie.
Souvent, les GIP se présentent sous la forme de projections en forme de doigt de la muqueuse, ce qu’on appelle l’aspect filiforme. Les polypes peuvent former des grappes et se présenter comme des projections chaudes. Cependant, notre patient a un polype semblable à un adénome avec une base large et des bordures définies et une surface lisse mais sans exsudats, ce qui est rare ou inhabituel.
Différencier les pseudopolypes géants bénins des lésions associées à la dysplasie est un défi clinique permanent. Seuls deux cas de carcinome associé à la GIP ou de dysplasie de haut grade chez des patients atteints de MICI sont décrits dans la littérature; en d’autres termes, la transformation maligne d’un pseudopolyp est rare. Cette transformation serait liée aux épisodes répétitifs d’inflammation sévère et à l’augmentation de la colite. Le risque de cancer colorectal est augmenté chez les patients atteints de MICI et d’antécédents de pseudopolypes ou de GIP et s’avère être 2 fois plus élevé que la population générale; un suivi endoscopique fréquent est donc nécessaire et suggéré d’être effectué à un intervalle de 3 ans par les directives du Royaume-Uni, à des intervalles de 2 ou 3 ans par l’Organisation européenne de la Crohn et de la Colite et entre 1 et 3 ans par l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy.
Sur le plan clinique, les patients atteints de GIP peuvent présenter des symptômes similaires à une poussée de MICI, notamment une anémie, une perte de poids, des douleurs abdominales crampes, une diarrhée, un passage du sang dans le rectum et une obstruction du côlon. Mais la plupart des cas restent asymptomatiques et ne sont pas diagnostiqués jusqu’à ce qu’ils développent des signes et des symptômes d’obstruction et d’hémorragie. Notre patient était complètement asymptomatique et la GIP caécale a été découverte incidemment lors d’une coloscopie pour le dépistage du cancer colorectal.
Cependant, comme la plupart des patients présentent des symptômes obstructifs, la colectomie est généralement la première approche (n = 66/78, 85%), en raison de l’échec de la prise en charge conservatrice ou, plus généralement, de l’exclusion de la malignité sous-jacente. Une prise en charge conservatrice de la GIP est possible, avec résection endoscopique et surveillance ultérieure. Yong Sung Choi et coll. deux cas inhabituels de GIP traités médicalement avec régression partielle ont été signalés: le premier était un cas de maladie de Crohn avec GIP dans le côlon sigmoïde partiellement régressé après six mois de traitement aux stéroïdes et à l’azathioprine; le second était un GIP recto-sigmoïde chez un patient présentant une UC du côté gauche avec régression progressive après 3 ans de traitement par voie orale et locale à la mésalamine. Notre patient est le premier cas qui a montré une résolution complète de la GIP caecale dans les 8 mois sous traitement par adalimumab.
3. Conclusion
Les pépins géants doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel chez un patient présentant une lésion de masse colorectale dans le contexte d’une MICI. Ils sont vus sur une muqueuse enflammée après un processus chronique d’inflammation et de guérison. La chirurgie est souvent la première approche car presque tous les patients présentaient des signes et symptômes obstructifs. Ce rapport illustre un cas inhabituel de GIP sur une muqueuse colique normale lors d’une coloscopie pour le dépistage du cancer colorectal chez un patient asymptomatique atteint de colite ulcéreuse du côté gauche, montrant une résolution complète après 8 mois de traitement par adalimumab.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
