Abraham Flexner et l’essor de l’École de médecine occidentale
Le XIXe siècle a connu des changements massifs dans la forme et le contenu de l’enseignement médical, aboutissant au « Rapport Flexner » de 1910. Bien qu’il soit populaire d’attribuer à Abraham Flexner la création et la consolidation du processus d’enseignement médical dans l’école de médecine d’aujourd’hui, il n’était rien de plus que le messager; les changements dans le système éducatif percolaient au sein de la profession médicale en Europe, au Canada, en Australie, en Amérique du Nord et dans des centres en Inde, au Japon et ailleurs depuis des années. Néanmoins, la publication du Bulletin numéro 4 de la Fondation Carnegie, capitalisant sur les progrès scientifiques du XIXe siècle, a été une étape majeure dans la codification de la structure, des programmes et des mécanismes de licence du système éducatif au service de la profession médicale et de la société d’aujourd’hui.
L’acceptation des recommandations du rapport Flexner n’était pas inévitable. Au début des années 1800, et malgré d’importants progrès scientifiques et institutionnels, la profession de médecine et son système d’enseignement et d’octroi de licences étaient faibles, troublés et généralement inefficaces. Accablés par ce qui, au mieux, pourrait être qualifié de « confusion thérapeutique », les médecins, aussi bien formés soient-ils, n’étaient ni des arbitres efficaces de la santé temporelle de l’homme ni des intermédiaires efficaces entre les humains et les théories métaphysiques plus anciennes, pratiquement discréditées. La profession de médecine était marginale; les médecins, généralement éduqués au hasard, avaient peu d’outils pour réconforter et guérir l’humanité et ne pouvaient plus porter de jugements faisant autorité sur les forces extérieures qui influençaient les relations entre l’homme, Dieu et le monde perçu. La Révolution française, les débuts de l’ère industrielle, la montée de l’État-nation et les nouvelles théories sociales aboutissant aux travaux de Charles Darwin avaient renforcé la nature changeante de la civilisation mondiale. Les progrès institutionnels – en particulier en Europe – sont considérables et les universités ont été les pionnières des changements académiques dans de nombreuses disciplines, y compris le programme d’enseignement médical. En 1858, l’Angleterre avait créé un registre unique pour tous les médecins et un conseil professionnel chargé de coordonner l’enseignement médical. L’Europe s’orientait vers un système académique dans lequel une licence médicale n’était accordée qu’aux diplômés de programmes approuvés et seuls ceux qui étaient autorisés pouvaient pratiquer la médecine. Le nombre d’hôpitaux a augmenté et l’encouragement de nouvelles possibilités d’enseignement et de progrès tels que le stéthoscope a permis de délimiter les signes et les symptômes de maladies spécifiques. Le début des années 1800 a vu une pléthore d’entités pathologiques bien décrites – la maladie de Pott (1779), la cirrhose de Laennec (1812), la maladie de Bright (1827) – mais l’enseignement médical en général a continué sur sa voie descriptive et pédagogique.
Malgré d’importantes avancées académiques et scientifiques, l’objectif majeur de la médecine – l’amélioration ou la guérison des maux humains – est resté enfermé dans les théories et la pratique du passé. Pour la plupart, les mesures thérapeutiques rationnelles n’existaient pas et, à l’exception du processus de vaccination de Jenner en 1790, il y avait peu d’améliorations dans la capacité du médecin à guérir. Les explorations mondiales, les mouvements de population et les méthodes de guerre nouvelles et plus destructrices avaient accru les menaces pour la santé; les effets de fin de vie du paludisme, de la tuberculose, de la lèpre, de la malnutrition, de la variole et des blessures sur le champ de bataille étaient de plus en plus apparents. L’industrialisation, les nouvelles pressions sur le travail et une population croissante et mobile avaient aggravé les problèmes médicaux et de santé publique liés à l’accouchement, à la nutrition et à la fourniture de nourriture et d’eau salubres. Pourtant, même les médecins les mieux formés – bien qu’ils puissent bien observer et décrire la maladie – avaient peu de moyens d’améliorer le bien-être humain. Théories et « écoles » (homéopathie, ostéopathie, etc.) de guérison abondaient, mais le scepticisme thérapeutique dominant entourant la médecine clinique a conduit certains médecins à s’intéresser de nouveau à la médecine sociale, à la santé publique et à l’application de l’épidémiologie aux problèmes de santé. Dans un certain nombre de pays, l’imposition de normes gouvernementales sur la fourniture d’une bonne eau, d’un logement adéquat et d’une amélioration des conditions de travail a été instituée. Pourtant, pour de nombreux médecins et patients, la médecine était un chiffre; Edward Bates, procureur général des États-Unis sous Abraham Lincoln, a commenté l’ignorance médicale qui prévaut et a noté que « aucun d’entre eux (médecins) n’est d’accord l’un avec l’autre et personne n’est d’accord avec lui-même 2 semaines à la fois » (Goodwin, 2005: p. 67). L’opinion selon laquelle « un patient atteint d’une maladie au hasard consultant un médecin choisi au hasard n’avait que 50: 50 chances de bénéficier de la rencontre » englobait avec précision la vision du public de la médecine avant le XXe siècle (Gregg, 1956).
Il est impossible de dissocier le processus d’éducation médicale d’aujourd’hui de la révolution scientifique des années 1800.Certes, des forces culturelles plus importantes avaient créé à la fois les institutions et le climat social dans lequel les écoles de médecine (et d’autres institutions) pouvaient jouer un rôle majeur dans l’amélioration des conditions sociales. Néanmoins, la médecine manquait de théories et de méthodes pratiques pour améliorer réellement la santé. Les découvertes médicales du XIXe siècle ont modifié tout le cadre de la guérison et de nouveaux progrès ont été réalisés par Chadwick (santé publique, 1834, 1842, 1848), Morton et Simpson (anesthésie chirurgicale, 1847), Semmelweis (fièvre puerpérale, 1847), Snow (transmission du choléra, 1853), Pasteur (théorie des germes de la maladie, 1857), Lister (chirurgie stérile, 1867), Koch (maladies infectieuses, 1876), Laveran (paludisme, 1880), Roentgen (radiographie, 1895), Ehrlich (chimiothérapie, 1897) et Landsteiner (groupes sanguins, 1900). Ceux-ci et d’autres ont transformé la philosophie et la pratique de la médecine et de l’éducation médicale; ils ont posé la pierre angulaire de l’enseignement et de la guérison d’aujourd’hui et ont créé la base scientifique par laquelle le médecin bien formé pouvait réellement bénéficier à l’individu et à la société. L’anesthésie et la stérilisation ont donné aux praticiens, pour la première fois, « la capacité d’entrer dans le corps en toute sécurité »; la pratique chirurgicale s’est développée de manière exponentielle. De nouvelles méthodes de diagnostic complétaient les avancées thérapeutiques et, en effet, des médecins et des scientifiques du XIXe siècle créèrent, modifièrent et élargirent les « fondements scientifiques de la médecine clinique d’aujourd’hui » (Flexner, 1910).
Les nouvelles découvertes ont été complétées en Europe par des mesures gouvernementales visant à instituer une « maladie » ou une assurance sociale. Les changements administratifs académiques définis par Flexner nécessitant des cours spécifiques pour l’entrée, un programme d’études standardisé et une certification de compétence institutionnelle et gouvernementale ont créé la forme et les institutions de l’enseignement et de la pratique médicaux modernes. La compétence pouvait être comparée à des lignes directrices connues, de nombreux instructeurs étaient à temps plein, les résultats des examens étaient vérifiables et, surtout, les titres de compétences d’un médecin pouvaient être examinés et évalués par le public. Les universités allemandes, françaises et quelques universités américaines avaient déjà mis au point des méthodes modernes d’enseignement – en particulier dans les sciences cliniques – et il existait des cours standardisés aux niveaux fondamental et clinique. Les organisations nationales de médecins, en particulier en Angleterre et aux États-Unis, avaient préconisé des systèmes universitaires exigeant des exigences prémédicales scientifiques liées à l’université, un programme standard englobant l’anatomie, la physiologie, la pathologie, la chimie et la bactériologie, suivi d’une instruction clinique et d’un permis d’exercice basé sur une certification de compétence par des examinateurs externes. Un soutien financier adéquat pour l’école était essentiel et la responsabilité du médecin envers la communauté était définie. En substance, Flexner et l’expérience des universités européennes et des sociétés médicales britanniques et américaines ont introduit une application systématique standardisée de la méthode scientifique grâce à une formation médicale définie et ont considérablement amélioré la qualité de l’enseignement médical.
