Sténoses biliaires

Tableau IV.

Quelle est la thérapie initiale la plus efficace?

La pose d’endoprothèse biliaire endoscopique est le traitement initial préféré pour la plupart des sténoses biliaires. L’approche des sténoses bénignes comprend généralement un essai de stenting endoscopique pour tenter d’améliorer ou de résoudre le sténose.

Chez la plupart des patients présentant des sténoses bénignes des canaux extrahépatiques, un essai utilisant plusieurs stents en plastique, plutôt qu’un seul stent, est plus efficace pour résoudre les sténoses à long terme. Cette approche est le plus souvent envisagée chez les personnes présentant des sténoses biliaires postopératoires et chez celles présentant une obstruction biliaire due à une pancréatite chronique, et rarement utilisée chez les personnes atteintes de cholangite sclérosante primitive. Plusieurs endoprothèses sont généralement placées et changées tous les 3 à 6 mois, avec une durée de traitement de 6 à 12 mois. L’échec de la sténose à résoudre est une indication pour un traitement chirurgical.

Des études récentes suggèrent que les endoprothèses métalliques entièrement recouvertes peuvent être équivalentes à l’approche utilisant plusieurs endoprothèses en plastique, mais ce n’est pas encore une approche standard. Un stenting biliaire temporaire peut être utilisé chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive et chez ceux qui ont une sténose extrahépatique dominante; cependant, des précautions doivent être prises pour exclure une tumeur maligne chez ces patients. En général, la dilatation par ballonnet plutôt que le stenting est préférée chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive.

L’échec du stent endoscopique pour les sténoses biliaires bénignes est une indication de pontage biliaire chirurgical. Les sténoses biliaires dues à une pancréatite chronique sont particulièrement sujettes à l’échec du traitement endoscopique. La chirurgie nécessite généralement une cholédochojéjunostomie utilisant un membre de Roux défonctionné, bien qu’occasionnellement, une cholédochoduodénostomie soit réalisée en fonction des préférences chirurgicales et de l’emplacement de la sténose.

Les sténoses malignes du canal biliaire distal sont généralement traitées par la mise en place d’un stent métallique auto-expansible couvert ou non. Les sténoses biliaires malignes plus proximales (cholangiocarcinome) sont les plus difficiles à gérer, nécessitent souvent plusieurs stents en plastique ou en métal et, il n’est pas rare, nécessitent des drains biliaires percutanés supplémentaires pour faciliter le drainage biliaire.

Liste des options thérapeutiques initiales habituelles, y compris les directives d’utilisation, ainsi que le résultat attendu du traitement.

S/O

Une liste d’un sous-ensemble de thérapies de deuxième intention, y compris des lignes directrices pour le choix et l’utilisation de ces thérapies de récupération

Bien que la mise en place d’endoprothèse endoscopique soit souvent utilisée pour gérer les sténoses biliaires bénignes et malignes, cette technique nécessite des changements fréquents d’endoprothèse et peut être compliquée par des épisodes d’occlusion de l’endoprothèse, produisant des douleurs biliaires, une jaunisse ou une cholangite.

Les endoprothèses biliaires en plastique se bloquent rapidement et il ne doit pas s’écouler plus de 3 mois entre les changements d’endoprothèse prévus. Les endoprothèses métalliques peuvent également s’obstruer, soit en raison de la croissance interne des tissus, soit en raison d’une occlusion luminale pour les boues ou les pierres.

Liste de ceux-ci, y compris les lignes directrices pour la surveillance des effets secondaires.

Voir Figure 1 pour un algorithme thérapeutique de gestion des sténoses biliaires.

Comment dois-je surveiller le patient présentant une sténose biliaire?

Le principal déterminant de la mortalité chez les patients présentant des sténoses des voies biliaires est l’affection sous-jacente. La prise en charge des sténoses des voies biliaires dues à une tumeur maligne est basée sur l’étiologie de la tumeur maligne et le pronostic global. Par exemple, les stents en plastique sont préférables chez les patients présentant de grosses tumeurs (> 3 cm) ou celles dues à des métastases hépatiques, car ces patients ont une espérance de vie de 3 à 4 mois, et les stents en plastique sont efficaces pendant cette durée et sont plus rentables.

Pour les patients dont la survie prévue est supérieure à 6 mois, les endoprothèses métalliques auto-expansibles (SEM) sont préférées et sont plus rentables. Les sténoses biliaires bénignes dues à une lésion opératoire, à une radiothérapie, à un traumatisme ou à une pancréatite chronique ont généralement un bon pronostic.

De multiples interventions combinant dilatation biliaire et mise en place de plusieurs endoprothèses plastiques se sont avérées efficaces pour la prise en charge des sténoses bénignes. Bien que l’utilisation de SEMS pour la gestion des sténoses bénignes reste controversée, il peut y avoir un rôle pour l’utilisation de stents métalliques auto-expansibles entièrement recouverts dans les cas de sténoses réfractaires. La réponse au traitement endoscopique des sténoses biliaires réfractaires dues à une pancréatite chronique a été médiocre.

Quelles sont les preuves?

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