Stenting veineux: Attentes et réserves

Seshadri Raju, MD, FACS
Le Centre RANE pour les maladies veineuses et
Lymphatiques à l’Hôpital St. Dominic
Jackson, Mississippi
Le Dr Raju a révélé qu’il détient des stocks à Veniti

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR
Directeur du Département de la médecine clinique et de la chirurgie
Essais des spécialistes vasculaires et interventionnels
du comté d’Orange, Saint-Joseph
Cœur & Centre vasculaire
Orange, Californie
Dr. Razavi a révélé qu’il fait partie du conseil consultatif et qu’il est consultant pour Abbott Vascular, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis et Veniti.

Brooke Spencer, MD, FSIR
Directrice médicale RIA Endovasculaire
Greenwood Village, Colorado
La Dre Spencer a révélé qu’elle fait partie du conseil consultatif de Covidien et qu’elle est consultante auprès de celui-ci.

David M. Williams, MD
Professeur de radiologie et de médecine interne
Université du Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Williams a révélé qu’il faisait partie du comité consultatif scientifique de Boston Scientific Corporation et qu’il était consultant pour Cook Medical sur l’essai VIVO pour le stenting veineux, qui commencera bientôt à recruter des patients.

Quand et pourquoi placez-vous un stent veineux?

Dr Razavi: Des stents peuvent devenir nécessaires lorsque la perméabilité veineuse n’est pas suffisamment atteinte avec l’angioplastie seule, peut-être à cause d’obstructions veineuses symptomatiques dues à une thrombose chronique et/ ou à certains troubles de la compression veineuse.Un scénario typique serait chez un patient atteint de veinthrombose profonde (TVP) qui présente une obstruction sous-jacente des veines centrales après le retrait du caillot.D’autres indications courantes pour le stenting veineux dans notre pratiqueinclure la recanalisation des veines centrales occlusives chroniques ou des obstructions veineuses de sortie chez les patients présentant un reflux symptomatique. J’aime souligner les « veines centrales » car le stenting veineux des veines périphériques en utilisant les appareils disponibles aujourd’hui n’a pas été particulièrement efficace. En particulier, ce sont des emplacements périphériques à la sortie thoracique (veines axillaires sous-clavières) dans les membres supérieurs et à la jonction saphénofémorale caudale dans les membres inférieurs.

Dr Williams: Je place un stent veineux dans le cadre de la TVP chronique et de la recanalisation, chaque fois que le post-angioplastylumène est ≤ 50% du diamètre attendu de la veine en question. Dans le cadre d’un rétrécissement résiduel après la thrombolyse pour une thrombose veineuse aiguë et subaiguë, je place un stent veineux chaque fois qu’il y a une lésion compressive, telle que liée à la veine iliaque commune gauche et à l’artère iliaque commune droite; veine innominée gauche et innominatérie; ou chaque fois qu’il y a ≥ 50% de thrombusrésistant résiduel au traitement thrombolytique. Dans ces contextes, je place un stent parce que je crois que la perméabilité à long terme nécessite un bon afflux et un bon écoulement à travers le segment vénéneux traité. Je détermine la signification du rétrécissement résiduel en utilisant une combinaison d’ultrasons intravasculaires et de contrastinjections.

Dr Spencer: Les stents veineux sont placés dans la veine cave inférieure (IVC), les veines iliaques communes, iliaques externes et fémorales communes pour les obstructions veineuses chroniques et / ou le syndrome de May-Thurner. Le syndrome de May-Thurner estnon seulement un phénomène de compression, dans lequel l’artère iliaque commune droite se croise au-dessus de la veine iliaque commune gauche, mais il y a aussi une formation de cicatrice hyaline dansla lumière de la veine elle-même. Cette relation explique pourquoi l’angioplastie seule n’est pas efficace, en particulier dans la veine iliaque commune.

Dr Raju: La plupart des stents veineux dans ma pratique se sont limités aux veines centrales de l’abdomen qui drainent les membres inférieurs. Une différence cruciale entre artérielleet la maladie veineuse chronique est que cette dernière seldompose une menace pour le membre ou la vie. Pour cette raison, l’intervention n’est pas indiquée, même dans les lésions graves, à moins qu’il y ait des symptômes invalidants qui ne répondent pas au traitement conservateur.

Quelles sont les options actuelles de votre appareil ? Quelles sont leurs capacités et leurs limites?

Dr Razavi: Nos options sont actuellement quelque peu limitéeslors de la prise en charge de patients présentant des pathologies veineuses profondes.Les configurations et les tailles des stents sont sous-optimales, les outils de recanalization ne sont pas conçus pour les occlusions veineuses chroniques, les cathéters de thrombectomie efficaces n’existent pas et, bien sûr, les dispositifs antireflux ont tous échoué jusqu’à présent.

Cela ne signifie pas que nous ne pouvons pas actuellement traiter la plupart des pathologies veineuses. Les patients atteints de TVP aiguë sont traités avec une thrombolyse ou des dispositifs assistés par lytique, et les obstructions vénériennes sont endoprothèses avec ce que nous présumons être des endoprothèses sous-optimales. Le développement d’une nouvelle génération de stents veineux est un pas important dans la bonne direction.

Dr Raju: Le stenting veineux est effectué pour réduire l’hypertension veineuse périphérique, qui est la base des symptômes. Le stent doit décompresser l’obstruevéine réduisant la congestion dans les tissus. Le simple fait d’établirle flux à travers la lésion ne suffit pas. Pour cette raison, les stents veineux doivent se rapprocher de la taille en normalanatomie. Cela signifie généralement un stent de 16 mm de diamètre pour la veine iliaque commune et encore plus grand pour l’IVC.Une seule marque de stent, le Wallstent (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), a été disponible dans de telles grandes tailles et a vu une utilisation prédominante dans les applications vénusiennes. D’autres choix sont à venir.

Dr Spencer: Les options pour le stenting veineux comprennent des stents en acier inoxydable et en nitinol, ainsi que des greffes de stent couvertes.Le choix en acier inoxydable est le Wallstent, qui offre résistance et flexibilité. L’inconvénient des murs est qu’il est le plus faible à la fin, ce qui est l’endroit où vous avez le plus besoin de force avec le syndrome de May-Thurner, et le raccourci rend le placement précis difficile. L’avantage est qu’il est récupérable jusqu’à un certain point avant d’être terminé. La préoccupation que la partie flottante de l’astent dans l’IVC soit encore plus faible n’est souvent pas discutée.L’ancrage est essentiel pour que le stent maintienne sa résistance; par conséquent, je n’utilise le Wallstent que pour des tailles plus grandes dans l’IVC et pas chez les patients atteints du syndrome de May-Thurner.

Les options de stent au nitinol comprennent SMART (CordisCorporation, Bridgewater, NJ), Zilver (Cook Medical, Bloomington, IN), Protégé (Covidien, Mansfield, MA), Supera Veritas (Idev Technologies, Inc., Webster, TX), et stents épiques (Boston Scientific Corporation). Les avantages de ceux-ci sont qu’ils permettent un placement précis. Le Protegéstent est le meilleur pour un placement précis à mon avis, car le stent est déployé à 95% avant que la base avec les pieds à billes ronds ne soit libérée. C’est un stent légèrement plus faible, mais je crois qu’un placement précis est plus important. J’ai retiré de nombreux patients dont le stent n’a pas été placé assez loin proximalement dans le bord de l’IVC, c’est donc mon stent préféré. Le Supera est flexible et très résistant mais s’allonge considérablement parfois, de sorte qu’un placement précis est difficile. Il n’y a pas de faiblesse à la fin — idéal pour traverser l’aine — mais il n’est disponible que jusqu’à un diamètre intérieur de 8 mm, ce qui fonctionne très bien dans les endoprothèses plus grandes qui sont comprimées / ne s’ouvrent pas (par exemple, dans un bassin rayonné avec une cicatrice).

Pour les greffes de stent couvertes, le dispositif Viabahn (Gore & Associates, Flagstaff, AZ) est bon pour les vaisseaux rompus – un phénomène rare. Pour une fuite contenue, je traite toujours avec des stents non découverts car un système à basse pression (veineux) a tendance à se thromboser dès que l’anticoagulation a été stoppée. Chez un patient atteint d’un cancer invasif et d’une croissance très serrée où l’érosion tumorale est préoccupante, la greffe d’endoprothèse extensible par ballonnet Icast (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH) fonctionne bien.

Dr. Williams: Il existe de nombreux stents en nitinol de 14 mm de diamètre ou moins et le support en acier inoxydable, qui s’étend jusqu’à des diamètres dépassant 20 mm. Dans l’IVC, je préfère un stent ≥ 18 mm d’indiamètre. Dans la veine iliaque commune, je préfère un stent de 14 ou 16 mm de diamètre, et dans la veine iliaque externe et fémorale commune, je préfère un stent de 14 mm d’indiamètre. Si je dois m’étendre dans la veine fémorale profonde oufémorale, j’utiliserais un stent de 12 mm. Les nitinolstents sont techniquement plus faciles à insérer, car il n’y a pas de raccourci significatif pendant le déploiement. La plupart des éléments sont évalués en fonction de la résistance du cerceau, tandis que dans le cadre de la compression extrinsèque, il peut être plus approprié de résister à la compression en forme d’étau. J’ai parfois des stents de nitinol aplatis par l’artère commoniliaque droite dans l’anatomie de May-Thurner.

Quelles sont les caractéristiques idéales d’un venousstent ? Si vous aviez une liste de souhaits pour le développement d’un stent, que comprendrait-elle?

Dr. Williams: Le stent veineux idéal se déploierait sans raccourcissement, serait capable de passer du diamètre plein au diamètre des deux tiers sur une distance de 2 ou 3 mm sans pincement de l’une ou l’autre des extrémités, aurait une résistance élevée à la compression ainsi qu’une résistance élevée au cerceau, serait compatible avec la MR, résistant à la formation de thrombus et à l’adhérence plaquettaire. Idéalement, il serait proposé en diamètres allant de 10 à 22 mm et en longueurs allant de 4 à 10 cm. Il devrait tolérer une courbure de rayon de 2 cmsans saillie des composants métalliques de la structure cellulaire, atteindre et conserver son diamètre cible par balloonangioplastie, et (tant que nous rêvons ici) être peu coûteux.Si un stent biodégradable pouvait se désintégrer sansretour de compression veineuse, ce serait un bonus.

Dr. Raju: Les veines iliaques poursuivent une courbe complexe dans le pelvis. Alors que la sténose diffuse est présente dans la maladie post-thrombotique, la sténose focale se produit également aux points anatomiques « d’étranglement » causés par des éléments artériels ou autres éléments compressifs à la jonction iliocavale, à la bifurcation iliaque et (moins souvent) derrière le ligament inguinal. Pour une raison quelconque, la solution de thrombus est médiocre à ces endroits. Ce sont également les sites de sténoses non thrombotiques, non seulement dues à la compression, mais à la fibrose murale et aux toiles luminales dues à des traumatismes dus à des pulsations artérielles répétitives. Le stent idéal doit être raisonnablement long et flexible, tout en offrant une résistance radiale adéquate pour résister aux forces opposées aux points d’étranglement.La jonction iliocavale est particulièrement critique. La persistance ou la récurrence des symptômes est probable si cette lésion n’est pas traversée de manière adéquate. Traverser le ligament inguinal est égalementune préoccupation, mais le Wallstent semble être exempt de fractures et d’érosions plus fréquentes dans le système artériel.

Dr. Spencer: Le stent idéal serait flexible avec une force radiale modérée, sans raccourcissement préalable et permettrait un placement très précis et précis.

Dr Razavi: Certaines caractéristiques souhaitables sont communes à tous les stents, et pas seulement aux dispositifs veineux, et comprennent un déploiement précis, une bonne visibilité et une flexibilité à la fois d’un cathéter de livraison à faible profil et de l’endoprothèse déployée. Cependant, certains attributs sont plus adaptés aux applications veineuses, tels que des diamètres plus importants (≥ 14 mm) et des niveaux appropriés de force radiale et de résistance à l’écrasement.

Bien que, en termes de « force radiale appropriée », ils ne sachent pas quelle devrait être la force radiale optimale dans les veines. Nous savons que la plupart des nitrates de 10 à 14 mm actuellement disponibles aux États-Unis n’ont pas une force radiale et une résistance à l’écrasement suffisantes pour faire face aux syndromes de compression veineuse, ni pour maintenir la perméabilité des veines fibrotiques obstruées chroniquement. D’autre part, les veines ont des parois minces dépourvues de la couche musculaire présente dansartères. Cela signifie qu’il existe une possibilité théorique d’érosion des entretoises d’endoprothèse à travers la paroi du vaisseau, en particulier si l’extrémité d’un endoprothèse rigide à forte force radiale est placée à un coude.

J’aimerais également voir des stents fenestrés ou biseautés pour les points de confluence veineuse où un seul côté a besoin d’un stent.

De quelles manières certaines caractéristiques souhaitables du stent pourraient-elles affecter d’autres, telles que la flexibilité vers la force radiale?

Dr Spencer: Pour gagner en force radiale et maintenir la flexibilité, vous renoncez à la capacité de placer avec précision un stent, ce qui, à mon avis, est la principale raison pour laquelle certains patients endoprothésentrombose. Je pense que l’accent mis sur une plus grande et une plus grande force n’est pas la question clé. La technique est la question clé.

Dr. Razavi: Avec les progrès de la technologie et de la conception, la flexibilité par rapport à la force radiale est un faux compromis. Par exemple, le stent Supera Veritas est sans doute l’un des plus flexibles sur le marché aujourd’hui et a également la force la plus élevée. Le compromis est la précision du placement.

Je pense que les médecins, en tant qu’utilisateurs finaux de dispositifs médicaux, et nos patients, en tant que destinataires de dispositifs, devraient inciter nos partenaires ingénieurs à ne pas penser à des compromis, mais plutôt à atteindre toutes les caractéristiques souhaitées dans un appareil. En tant qu’ingénieur et entrepreneur respecté une foismoi, « Tous les problèmes d’ingénierie, par définition, sont résolubles.Il vous suffit de trouver le bon ingénieur pour le faire. »

Dr Raju: Placer un stent sous-dimensionné dans l’iliaque est à peu près une situation irrémédiable la plupart du temps. Les symptômes persistent ou, pire encore, l’endoprothèse se bloque.Espérons qu’un stent dédié à la veine iliaque avec une taille optimale aidera à réduire ce problème trop courant.

Dr Williams: En pratique clinique, je n’ai pas trouvé que l’écart entre la flexibilité et la force radiale soit significatif.

En quoi les paramètres de l’étude clinique peuvent-ils différer des stents artériels? Quels seraient les points de terminaison les plus critiques?

Dr Spencer: Les paramètres de l’étude devraient examiner la qualité de vie, l’enflure, les changements de stase veineuse et l’ulcération (par exemple, score des VEINES, CEAP, échelle de Villalta, etc.). La perméabilité primaire et secondaire et le soulagement ou l’amélioration du reflux profond sont également importants. Une grande perception erronéeest que le reflux veineux profond joue un rôle majeur dans les symptômes de la maladie veineuse. L’obstruction veineuse et le reflux veineux artificiel sont en fait les principaux coupables de la symptomatologie.

Dr. Williams: Un stent qui pourrait être amené à son diamètre cible par une simple angioplastie par ballonnet permettrait d’économiser 1 ou 2 heures de temps de procédure. Un stent résistant à la plaque et à la formation de thrombus améliorerait les taux de perméabilité à court et à long terme.

Un stent en nitinol est compatible avec la RM et moins radio-opaque, ce qui est important pour les évaluations de la RM et de la tomodensitométrie du pelvis plus tard dans la vie, étant donné que les patients atteints de compression de la veine iliaque ont tendance à être jeunes ou d’âge moyen.

Dr. Razavi: Il est important que toutes les personnes impliquées dans les processus de mise au point, tels que la conception, le développement, les tests et les cycles de réglementation, comprennent que les veines et les artères présentent des différences significatives. Les veines sont plusque juste des conduits. Ce sont des organes physiologiques qui ontfonctions humorales, capacitantes, antireflux et de conduction.

En termes de paramètres d’étude, nous devons examiner les raisons pour lesquelles nous effectuons chaque étape lors des interventions veineuses.Le problème que nous rencontrons dans le cas de la pose veineuse est que les stents ne sont qu’une étape du plan thérapeutique complexe qui consiste souvent en la gestion du caillot, la prévention ou le traitement du reflux veineux, l’établissement d’un bon afflux et d’un bon écoulement et la prévention de la survenue de la maladie. Par conséquent, les objectifs cliniques de la thérapie sontpendant de plusieurs facteurs, pas seulement des stents. Le rôle des stents dans cet algorithme compliqué est de maintenir la perméabilité vénéneuse.

Je suis satisfait des efforts récents de l’industrie pour mieux comprendre l’espace veineux (en particulier le système profond), mais je suis quelque peu préoccupé par le fait que les agences de réglementation n’apprécient peut-être pas complètement que le succès clinique dans ce domaine dépend souvent de la fonction d’une série d’étapes, et non d’une seule.

Quel type de caractéristiques du patient ou du cas peut influencer de manière significative la performance du stent à long terme?Comment les échecs se manifestent-ils?

Dr. Williams: Chez les patients atteints de syndromes prothrombotiques, l’engagement personnel envers le respect de l’anticoagulationest important pour la performance du stent à long terme.Personnellement, je pense que l’anticoagulation dans la période périopératoire et postopératoire immédiate est également cruciale pour la perméabilité lente. Je dis à nos collègues en radiologie interventionnelleque, en biologie du stent veineux, le flux est l’atout. La warfarine ne sauvera pas un stent avec un mauvais afflux, en soulignant la nécessité d’assurer un bon afflux et un bon écoulement pendant la procédure de canalisation. L’échec du stent se manifeste généralement par la récurrence des symptômes dominants avec lesquels lepatient présenté en premier lieu. Je souligne au patient qu’il est plus facile de garder un stent ouvert que de réouvrir un stent occlus.

Dr. Raju: Les stents à veine iliaque ont une excellente perméabilité à long terme. Dans la maladie non-thrombotique, seuls trois endoprothèses sur plus de 1 000 qui ont été suivies jusqu’à 10 ans (cumulatifs) ont occlus — une statistique étonnante. Sur une base cumulative, environ 10% des stents placés dans les membres post-thrombotiques deviennent occlus au fil du temps; la majorité d’entre eux sont en recanalizations chroniques d’occlusion totale. L’occlusion aiguë n’est que rarement silencieuse — la plupart du temps, le patient sait que quelque chose s’est passé de la soudainetérioration de l’état clinique du membre.

Dr Razavi: La fonction des endoprothèses est de garder le vesselpatent, donc je pense que cette discussion devrait tourner autour de l’optimisation de la perméabilité des endoprothèses. La majorité des défauts de stent surviennent tôt dans le système veineux. Cela suggère une étiologie athrombotique. Il existe à la fois un patient et un opérateurfacteurs qui peuvent affecter la thrombose du stent. Il s’agit notamment de l’utilisation appropriée des endoprothèses (emplacement et taille), de l’établissement d’un bon flux entrant et sortant et d’une transition optimale des traitements postprocéduraux à base d’héparine aux anticoagulants oraux. Les échecs de stent peuvent être aigusasymptomatiques, mais prédisposent le patient à une maladie veineuse thromboembolique récurrente, à une douleur, à un œdème ou à d’autres manifestations de maladies veineuses aiguës et chroniques.

Dr Spencer: Du point de vue du patient, les facteurs qui ont conduit à l’échec (nous avons déjà discuté du fait que la technique est le plus grand problème) incluent des états hypercoagulables avec une anticoagulation mal gérée. Anticoagulant lupus tend à être l’un des pires. Patients atteints de TVP quine pouvaient pas être anticoagulés (problèmes de saignement, chirurgie intracrânienne, traumatisme, etc.) ont tendance à avoir plusproblèmes dans les veines infrainguinales. Par conséquent, les problèmes d’afflux et les mauvaises zones d’atterrissage pour les endoprothèses rendent ces cas difficiles pour obtenir des résultats durables. En outre, les patientsavec une maladie veineuse superficielle importante doivent êtreil est adressé pour maintenir le flux dans l’antégrade du système profond.

Quel est votre protocole de suivi pour les patients stentés? Est-ce différent de ceux qui ne le font pasrecevoir des stents?

Dr. Razavi: Notre protocole de suivi des patients est indépendant de l’utilisation ou non de stents. Routinefollow-up pour les patients non triés sont effectués à 1, 3, 9 et 18 mois après l’intervention. Après cela, les patientssont vus si leurs symptômes réapparaissent. Nous utilisons l’échographie duplex comme méthode d’imagerie de choix chez nos patients veineux, y compris ceux qui ont besoin d’une imagerie de leurs veines iliaques.

Dr Spencer : Mon suivi est le même pour tous les patients atteints de TVP, stents ou non. Les patients atteints de TVP aiguë reçoivent immédiatement warfarinor rivaroxiban. Patients atteints de TVP chroniquesont traités avec de l’énoxaparine pendant 1 mois. Tous les patientssous l’imagerie échographique et sont vus à la visite de la clinique pendant 3 semaines. Si tout va bien, les patients chroniques sont convertis en anticoagulants oraux, et sinon, ils reçoivent 3 mois d’énoxaparine avant un suivi de 6 mois par échographie. Si les patients sont asymptomatiques et qu’il s’agit de leur premier épisode, ils se détachent des anticoagulants, prennent de l’aspirine et subissent une échographie et un suivi supplémentaires 6 mois plus tard. Si les veines sont toujours anormales et s’il y a des symptômes, elles restent indéfiniment sous anticoagulants, avec des suivis de 6 mois. Tout le monde subit un suivi clinique annuel avec échographie au besoin.

Dr Williams: Nos patients reçoivent leur congé de Lovenox1 mg / kg deux fois par jour pendant 2 semaines, 81 mg d’aspirine par jour et 75 mg de Plavix par jour après une charge appropriée.Ils retournent à la clinique dans 2 semaines, à quel momentnous passons à la warfarine. Chez les patients déjà familiers avecla warfarine, nous pouvons commencer la transition plus tôt, même dans l’hôpital. Les patients reviennent pour une venographie de suivi à 6 mois, 12 mois et 24 mois. Si nous voyons une stentsténose à la venographie, nous biopsions le matériel adhérent, en essayant de faire la distinction entre la thrombose en cours ettrombus mature et organisé. Le Plavix est arrêté à 2 mois. Si le patient a une indication pour la vielongueur de la warfarine, alors bien sûr, cela continue sans relâche. Si le patient n’a aucune indication pour une anticoagulation à long terme, puis à 5 mois (pendant que le patient est sous aspirine et warfarine), nous obtiendrons un D-dimère. Si le D-dimère est négatif, nous maintiendrons l’aspirine mais arrêterons la warfarine, obtenant un deuxième D-dimère de suivi en 2 semaines. Si cela reste négatif, le patient reste à l’écart de la warfarine. Le patient revient pour le venogramme de 6 mois 2 semaines suivant le deuxième D-dimère (4 semaines après l’arrêt de la warfarine). Si la veinographie ne montre aucune sténose dans le stent et si les D-dimères ont été négatifs, nous pensons qu’il est sûr de continuer au large de la warfarine. Si le D-dimère est positif ou si la biopsie de la sténose in-stent montre une thrombose continue, nous encouragerions la poursuite de la warfarine. Nous communiquons fréquemment avec des collègues en chirurgie vasculaire, en médecine vasculaire et en hématologie pour les patients présentant des problèmes thrombotiques complexes ou une thrombose récurrente.

Dr Raju: Je pense que la surveillance du stent est importante chez les patients postthrombotiques, en particulier ceux qui subissent des recanalisations d’occlusion totale chroniques. Dans ce dernier sous-ensemble, nous effectuons des contrôles de stent duplex hebdomadaires pendant 3 à 4 semaines au départ, puis mensuels pendant quelques mois, etmoins souvent au fil du temps. La surveillance peut être moins rigideet à de plus grands intervalles dans le stenting des lésions sténotiques. Dans les membres non thrombotiques, un stentcheck de routine de 6 mois ou annuel est suffisant. Bien sûr, quelle que soit l’étiologie, une imagerie duplex ou une venographie est nécessaire en cas de persistance ou de récurrence des symptômes.

Remarque: Cet article a été mis à jour pour refléter une correction dans les matériaux du stent Idev Supera.