Techniques de Placement Intraveineux Guidé par Ultrasons

Imaginez un quart de travail occupé le soir interrompu par la nouvelle que le patient dialysé instable n’a toujours pas accès. À contrecœur, vous faites glisser l’échographie dans la chambre du patient. Enfouie sous une couche de muscle, une minuscule veine se cache sous une artère intimidante avec un nerf niché à proximité. Aggravant les choses, le patient devient de plus en plus frustré. « Cela arrive toujours. Je leur ai dit de ne pas retirer ma dernière ligne PICC « , note-t-il. L’utilisation de l’IV guidée par ultrasons améliore la canulation réussie et diminue les complications, mais des cas comme celui-ci ont amené de nombreux fournisseurs d’urgence à ressentir, voire à craindre, cette procédure de base.1-4 Ci-dessous, nous fournissons des techniques supplémentaires pour augmenter votre succès et éviter les risques associés au placement de la ligne centrale.

Problème: Je ne vois pas de bonnes veines.

Solution: Regardez distalement.

Traditionnellement, la plupart des praticiens scannent à proximité de la fosse antécubitale lorsqu’ils tentent un accès guidé par échographie. Pensez à regarder distalement tout en utilisant une aiguille de calibre plus courte et plus petite. Cette approche permet de préserver les vaisseaux en ne blessant pas plus de veines proximales. De plus, les aiguilles de calibre plus petit offrent souvent des capacités de réanimation adéquates (une aiguille de calibre 20 peut infuser 3 900 ml par heure).

Chez la plupart des patients, les veines radiales sont des candidats raisonnables au placement intraveineux. Souvent, ceux-ci sont réduits en raison de leur taille et de leur proximité de l’artère radiale. Cependant, le rayon stabilise ces vaisseaux, ce qui les rend moins susceptibles de rouler ou de déloger le cathéter pendant et après la mise en place. Le risque de ponction artérielle accidentelle est faible avec peu d’effets indésirables permanents (< 1%).5-7

La  » veine interne « , une veine superficielle allant de la main dorsale le long de l’aspect radial de l’avant-bras, est une autre cible. Dans la mesure du possible, placez le cathéter à proximité du poignet afin que la main puisse toujours bouger facilement.

Problème: Je ne vois que des veines vraiment minuscules.

Solution: Recherchez une jonction en forme de Y entre les veines.

Même les petites veines superficielles peuvent être canulées avec succès. Le facteur limitant typique est la visualisation de la pointe de l’aiguille et l’effondrement du vaisseau. Minimiser la pression du transducteur peut empêcher les veines de s’effondrer, mais même dans ce cas, le cathéter crée un artefact d’ombrage échographique qui peut confondre l’opérateur en ce qui concerne la position de la veine et de la pointe de l’aiguille.

Une jonction en forme de Y où deux veines fusionnent est un repère particulièrement utile dans des situations comme celle-ci (clip 1). En approchant de cette jonction veineuse (figure 1), l’aiguille peut percer perpendiculairement contre la paroi du vaisseau tout en restant parallèle à la trajectoire globale du vaisseau.

Pour canuler une jonction en forme de Y, marquez d’abord son emplacement sur la peau ainsi que la direction de chaque branche distalement et proximalement. Ensuite, percez la peau entre les branches distales, distales de 1 à 2 cm jusqu’à la jonction en forme de Y. Avancer l’aiguille en la maintenant entre les deux branches distales jusqu’à ce qu’elles convergent (clip 2). Continuez vers la jonction jusqu’à ce que l’aiguille soit visible dans la veine la plus grande et la plus proximale.

Problème: Je ne vois pas bien la pointe de l’aiguille.

Solution: Déplacez votre sonde pour que le transducteur soit perpendiculaire à l’aiguille.

Le retour acoustique est maximisé lorsque l’aiguille est perpendiculaire au faisceau d’ultrasons, car les ondes sonores peuvent être réfléchies directement vers l’arrière vers la sonde avec un angle d’incidence de zéro. Lorsque vous placez une sonde IV dans un axe court (vue transversale), l’inclinaison de la sonde légèrement à l’écart de l’opérateur pour maintenir un angle de 90 degrés avec l’aiguille améliore nettement la visualisation de la pointe de l’aiguille (figure 2). En d’autres termes, cette manœuvre de basculement (ou « heel-in ») provoque un peu de projection de la poutre vers l’opérateur et met immédiatement en évidence l’aiguille.8 Selon les mêmes lignes, l’utilisation d’un angle d’insertion plus faible peut également améliorer la visualisation sans déplacer la sonde, tout comme le déplacement du biseau de la pointe de l’aiguille vers le haut avant ou après l’insertion.

Problème : La veine s’éloigne de moi dès que je m’en approche.

Solution: Essayez d’approcher par le côté.

En particulier chez les patients déshydratés ou ceux dont le système vasculaire est sclérosé, les veines s’effondrent facilement ou s’estompent derrière l’artefact à l’approche de l’aiguille. Dans ces situations, approchez la veine d’un côté plutôt que d’en haut. Pour ce faire, percez intentionnellement la peau latérale ou médiale du vaisseau. Avancer l’aiguille d’environ 1 cm jusqu’à ce qu’elle se trouve le long de la veine. Ensuite, visez le vaisseau à côté. Avec cette technique, les artefacts d’aiguille (réverbération, queue de comète, lobe latéral, largeur de faisceau ou artefacts à baïonnette) n’entravent pas la visualisation du vaisseau.9

Problème: Il y a une grosse veine brachiale dans le membre supérieur, mais je n’arrive pas à avoir un bon angle dessus.

Solution : Tourner le bras à l’extérieur.

Chez la plupart des patients, la veine brachiale se trouve profondément dans le muscle biceps lorsqu’elle traverse l’aspect médial du membre supérieur le long de l’artère brachiale et du nerf médian. Son emplacement rend la canulation des veines brachiales difficile et risquée. Néanmoins, c’est un point d’accès inestimable pour une administration rapide de liquide et peut être une option sûre pour les perfusions de vasopresseurs périphériques. Pour faciliter l’accès à l’extérieur, faites pivoter l’épaule, qui fait souvent glisser le nerf et l’artère plus loin de la veine.

Problème: Je reçois un flash et il semble que l’aiguille soit dans le vaisseau, mais je ne peux pas enfiler le cathéter.

Solution : Avancer l’aiguille jusqu’à ce qu’elle soit pivotée.

Ce scénario courant est généralement dû au fait que la pointe de l’aiguille dissèque les parois internes ou externes du vaisseau, ou que les valves et la tortuosité entravent l’avancement. Dans les deux cas, la solution consiste à avancer l’aiguille le plus loin possible et à s’assurer que la pointe est clairement visualisée dans le récipient (clip 3). Avancer l’aiguille plus loin ne provoque aucune douleur supplémentaire, et la naviguer dans le système vasculaire est nettement plus facile, plus rapide et plus sûre que dans les tissus mous. En outre, diriger l’aiguille autour des courbes ou dans des récipients coalescents permet à l’opérateur de vérifier le placement avec plus de précision.

Notamment, la difficulté d’avancement du cathéter est particulièrement fréquente dans la fosse antécubitale, où se forme souvent un plexus veineux complexe. Bien qu’il s’agisse d’un endroit idéal pour un accès intraveineux guidé par un point de repère qui utilise un cathéter plus court, nous recommandons d’éviter les veines antécubitales pour un accès échographique.

Problème: Je ne vois toujours pas de veines dans les membres supérieurs.

Solution : Regardez ailleurs.

De nombreuses options de placement intraveineux guidé par ultrasons existent au-delà des membres supérieurs. Ceux-ci comprennent les veines jugulaires externes et les veines superficielles des membres inférieurs et de la paroi abdominale. L’accès intraosseux et la canulation veineuse centrale restent également des options viables.

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1. Costantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Accès intraveineux périphérique guidé par échographie par rapport aux approches traditionnelles chez les patients ayant un accès intraveineux difficile. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O’Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. Guidage par ultrasons pour un accès veineux périphérique difficile: revue systématique et méta-analyse. Emerg Med J. 2013; 30 (7): 521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. Accès veineux périphérique guidé par ultrasons: une méta-analyse et une revue systématique. J Accès Vasc. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Conseils Ultrasonographiques pour Améliorer le Succès de la Première Tentative chez les Enfants Ayant Un Accès Intraveineux Difficile Prévu au Service des Urgences: Un Essai Contrôlé Randomisé. Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Radial artery canulation: un examen complet des investigations anatomiques et physiologiques récentes. Analgésique anesthésique. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel A, Pfeiffer U. Revue clinique: complications et facteurs de risque des cathéters artériels périphériques utilisés pour la surveillance hémodynamique en anesthésie et en médecine de soins intensifs. Soins critiques. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. Indications et complications de l’utilisation du cathéter artériel dans les unités de soins intensifs chirurgicaux ou médicaux: analyse de 4932 patients. Am Surg. 1998; 64(2): 127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. Échographie: Compréhension de base et apprentissage de la langue. Int J Shoulder Surg. 2010; 4 (3): 55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Artefacts échographiques liés aux aiguilles et leur importance dans la pratique anesthésique. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

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