Traitement actuel de la rétinochoroïdite à Toxoplasma: Un examen fondé sur des preuves

Résumé

Objectif. Effectuer un examen fondé sur des données probantes des traitements de la rétinochoroïdite à Toxoplasma (CRT). Méthode. Une recherche documentaire systématique a été effectuée à l’aide de la base de données PubMed et de l’expression clé « traitement de la toxoplasmose oculaire » et du filtre pour « essai clinique contrôlé » et « essai clinique randomisé » ainsi que d’OVID medline (1946 à la semaine 2 mai 2014) en utilisant le mot-clé « toxoplasmose oculaire ». Les études incluses ont été utilisées pour évaluer les différentes modalités de traitement de la CVR. Résultat. La recherche électronique a donné un total de 974 publications, dont 44 sur le traitement de la toxoplasmose oculaire. Il y a eu 9 études contrôlées randomisées et 3 études comparatives supplémentaires sur le traitement de la CRT aiguë avec des antibiotiques systémiques ou intravitréens ou sur la réduction des récidives de la CRT. Les critères d’évaluation des études comprenaient l’amélioration de l’acuité visuelle, la réponse inflammatoire, les changements de taille des lésions, les récidives de lésions et les effets indésirables des médicaments. Conclusion. Il y avait des preuves contradictoires quant à l’efficacité des antibiotiques systémiques pour la CRT. Il n’y a aucune preuve à l’appui qu’un régime antibiotique est supérieur à un autre, de sorte que le choix doit être éclairé par le profil de sécurité. La clindamycine intravitréenne avec la dexaméthasone semble être aussi efficace que les traitements systémiques. Il existe actuellement des preuves de niveau I que le triméthoprime-sulfaméthoxazole intermittent empêche la récurrence de la maladie.

1. Introduction

La toxoplasmose oculaire est la cause la plus fréquente d’uvéite postérieure et est généralement le résultat d’une infection acquise causée par le protozoaire Toxoplasma gondii. La manifestation la plus fréquente de la toxoplasmose oculaire est la rétinochoroïdite à toxoplasme qui est généralement une lésion unilatérale, unifocale et de grande taille (de plus de 1 diamètre de disque) généralement associée à une vitréite située au pôle postérieur dans les deux tiers des cas. Une inflammation de la chambre antérieure granulomateuse est fréquente et une vascularite de la rétine (généralement une artériolite) est présente chez environ un tiers des patients. La perte d’acuité visuelle lors d’une rétinochoroïdite aiguë à toxoplasme résulte d’une vitréite ou d’une atteinte de la macula ou du nerf optique. La perte visuelle peut devenir permanente en raison de la formation d’une cicatrice maculaire ou d’une atrophie optique, de sorte que 24% des patients ont une vision de 20/200 ou moins dans au moins un œil. La cicatrisation résultant de la rétinochoroïdite à Toxoplasma peut être associée à une perte de champ visuel sévère lorsqu’elle se produit à proximité du disque optique.

Il n’y a pas de consensus sur le meilleur traitement de la rétinochoroïdite à Toxoplasma. La revue systématique la plus récente de la littérature fondée sur des données probantes portait sur des articles publiés jusqu’en juillet 2011. Il y a eu d’importantes contributions supplémentaires à la littérature depuis ce temps et nous souhaitions répéter un examen systématique de la littérature fondé sur des données probantes intégrant nos observations sur les études examinées. Nous avons donc effectué cette revue systématique de la littérature mise à jour pour évaluer les traitements de la rétinochoroïdite à toxoplasma.

2. Recherche documentaire

Une recherche PubMed (National Library of Medicine) a été effectuée en utilisant l’expression clé « traitement de la toxoplasmose oculaire » et un filtre pour « essai clinique contrôlé » et « essai clinique randomisé. »De plus, une recherche d’OVID medline (1946 – Semaine de mai 2 2014) a été effectuée en utilisant le mot-clé « toxoplasmose oculaire. » Les articles étaient limités aux articles publiés en anglais. Il n’y avait aucune restriction sur l’âge, l’origine ethnique ou l’emplacement géographique des patients.

3. Résultats

Nous avons trouvé un total de 974 publications et examiné les résumés pour sélectionner des publications faisant état des résultats du traitement de la rétinochoroïdite à Toxoplasma. Nous avons trouvé 29 publications écrites en anglais faisant état des résultats du traitement de la rétinochoroïdite à Toxoplasma. Les études ont utilisé diverses combinaisons de paramètres pour déterminer l’efficacité et l’innocuité des médicaments. Toutes les études ont rapporté une amélioration des symptômes associés à la toxoplasmose oculaire après le traitement. La résolution ou l’amélioration des résultats oculaires ont été observées dans des délais variables allant de 6 semaines à 20 mois entre les essais. Il y avait des sources d’hétérogénéité clinique parmi les études telles que la durée et la gravité de la toxoplasmose oculaire, l’âge et les traitements antérieurs utilisés par les patients. Les thérapies variaient également dans leurs dosages, leur durée, leur fréquence et leurs combinaisons, ce qui rendait difficile la comparaison entre les études. Il y a eu plusieurs études où les échelles utilisées pour évaluer les paramètres d’évaluation n’étaient pas bien définies et où la qualité de vie et les évaluations subjectives des traitements n’ont pas été trouvées parmi les études examinées.

Nous avons utilisé trois sous-titres pour discuter des traitements de la rétinochoroïdite à toxoplasma: les traitements antibiotiques systémiques, les traitements antibiotiques intravitréens et les traitements visant à réduire le taux de récidive de la rétinochoroïdite à toxoplasma.

3.1. Traitements antibiotiques systémiques contre la rétinochoroïdite active de Toxoplasma

En 1956, Perkins et ses collègues ont publié une étude à double masque, randomisée et contrôlée qui comprenait 43 patients atteints de rétinochoroïdite de Toxoplasma traités par une cure de 2 semaines de pyriméthamine ou un placebo, montrant une amélioration statistiquement significative par rapport au placebo. Depuis lors, un certain nombre de séries de cas principalement non comparatives ont été publiées affirmant que la clindamycine, la spiramycine, l’azithromycine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, l’atovaquone, seule ou en association avec la pyriméthamine et / ou la sulfadiazine sont efficaces dans le traitement de la toxoplasmose. Compte tenu de la nature auto-limitative de la rétinochoroïdite à Toxoplasma chez des individus immunocompétents, les séries de cas non comparatives jouent peu de rôle dans l’établissement de l’efficacité d’un agent particulier, en particulier par rapport aux traitements établis. Nous avons trouvé 2 études comparatives rétrospectives, 2 études comparatives prospectives (bien qu’il y ait eu un chevauchement significatif des patients rapportés dans ces 2 études) et 4 études contrôlées randomisées sur le traitement systémique de la rétinochoroïdite de Toxoplasma gondii.

3.1.1. Études comparatives prospectives ou rétrospectives

Une étude rétrospective, comparative et monocentrique publiée en 1962 par Fajardo et al. a comparé l’efficacité de 3 schémas thérapeutiques pour la rétinochoroïdite à Toxoplasma sur 87 patients. Les traitements consistaient en pyriméthamine (100 mg initialement, puis 50 mg), sulfadiazine (1 g qid) et méthylprednisolone (4 mg tid); spiramycine (2 g qd) et méthylprednisolone (4 mg tid); et méthylprednisolone (4 mg tid) seul. Les auteurs ont rapporté que l’intervalle jusqu’à l’inactivité (résolution de l’inflammation et cicatrisation de la lésion rétinienne) était plus court dans le groupe traité avec de la pyriméthamine et de la sulfadiazine, une proportion statistiquement significative de patients devenant inactifs au cours des 8 premières semaines par rapport aux autres traitements, sans différences dans les résultats visuels.

De même, dans une étude rétrospective, comparative et monocentrique publiée par Nolan et Rosen portant sur 69 patients, l’efficacité de 2 traitements de la rétinochoroïdite à Toxoplasma a été comparée au traitement par corticostéroïdes ou à l’observation. Les traitements étaient soit de la pyriméthamine (dose de charge de 100 mg puis de 25 mg par jour), soit de la spiramycine (1 à 4 g par jour). La pyriméthamine, mais pas la spiramycine, a considérablement réduit le temps de guérison.

Les résultats ci-dessus contrastaient avec le rapport initial d’une étude prospective multicentrique des Pays-Bas qui comparait 3 schémas thérapeutiques à l’observation. Les schémas thérapeutiques consistaient en pyriméthamine (100 mg pendant 1 jour, puis 25 mg bid), sulfadiazine (1 g qid), acide folinique (5 mg) et prednisone (60 mg puis conique); clindamycine (300 mg qid), sulfadiazine (1 g qid) et prednisone (60 mg, puis conique); ou triméthoprime-sulfaméthoxazole (160-800 mg bid pendant 2 semaines puis 80-400 mg bid). Les 106 patients recrutés ont été affectés au traitement en fonction du centre dans lequel ils ont été traités (et non au hasard); ils ont été affectés à l’observation si les lésions étaient en périphérie. Les auteurs n’ont rapporté aucune différence significative entre les traitements ou comparé les traitements à l’observation en termes de durée de l’activité inflammatoire ou de réduction de la taille de la lésion. Les résultats visuels ou les taux de récurrence n’ont pas été rapportés. Le groupe pyriméthamine-sulfadiazine présentait la fréquence la plus élevée d’événements indésirables (52%), y compris une thrombocytopénie, une leucopénie, des éruptions cutanées et de la fièvre.

Le même groupe des Pays-Bas a ensuite publié une publication chevauchante avec 149 patients affectés aux groupes décrits ci-dessus (vraisemblablement les 106 patients dans leur publication précédente ont été inclus). Encore une fois, il n’y avait aucune différence dans la durée de l’activité inflammatoire, l’acuité visuelle ou le taux de récidive (moyenne de 49% à 3 ans) entre les groupes traités et non traités. Les auteurs ont signalé une diminution marquée (au moins 0.5 diamètre du disque) dans la taille de la lésion chez 49% des patients traités par pyriméthamine contre 28% chez les patients traités par clindamycine, 11% chez les patients traités par triméthoprime-sulfaméthoxazole et 20% dans le groupe d’observation. La différence entre le groupe pyriméthamine et le groupe d’observation était statistiquement significative pour cette mesure. Il convient de noter que la taille de la lésion a été mesurée à partir de photographies du fond d’œil dans les groupes de traitement (car la lésion se trouvait au pôle postérieur) tandis que pour les lésions des groupes d’observation, la taille de la lésion a été estimée à partir de dessins de la rétine périphérique; la comparaison peut donc avoir été biaisée pour montrer une plus grande efficacité dans les groupes de traitement. De plus, un test du chi carré a été utilisé sans tenter de s’ajuster aux comparaisons multiples. De plus, la publication originale de 1989 n’avait trouvé aucune différence statistiquement significative et ce n’est que lorsque les 33 patients supplémentaires ont été ajoutés qu’une telle différence a été trouvée dans l’article de 1993 par le même groupe. Il est donc regrettable que les revues ultérieures de la littérature sur le traitement de la toxoplasmose oculaire aient donné beaucoup de poids à cette découverte. À notre avis, ces documents qui se chevauchent soutiennent l’utilisation de l’observation pour les lésions périphériques et suggèrent que tous les traitements utilisés dans l’étude avaient une efficacité similaire avec la pyriméthamine-sulfadiazine ayant le pire profil de sécurité systémique.

3.1.2. Études contrôlées randomisées d’Antimicrobiens Oraux pour la Rétinochoroïdite active de Toxoplasma

Trithérapie contre Stéroïdes seuls. Une étude randomisée, contrôlée contre placebo et à double masque menée par des Acer a comparé l’efficacité de la pyriméthamine (200 mg au jour 1, 100 mg au jour 2, 50 mg aux jours 3-15 et 25 mg aux jours 16-56), des trisulfapyrimidines (2 g) et de la prednisone 40 mg à la prednisone 40 mg seule pour la rétinochoroïdite active de toxoplasma. Seuls 20 patients ont été recrutés dans l’étude et randomisés 1: 1 dans chacun des groupes. Aucune différence n’a été trouvée dans le temps d’inactivité ou d’acuité visuelle entre les 2 groupes. Dans le groupe pyriméthamine-trisulfapyrimidine, 30% des patients ont développé un événement indésirable (généralement des nausées, une anorexie ou une arthralgie), 1 patient développant une thrombocytopénie sévère. L’étude a été limitée par le faible nombre de patients. Bien que l’étude remette en question l’efficacité des antibiotiques systémiques de routine contre la rétinochoroïdite à Toxoplasma, il ne faut pas surestimer le fait que plusieurs études ont depuis documenté que l’administration de corticostéroïdes sans traitement antiparasitaire peut entraîner une rétinochoroïdite nécrosante fulminante et de pires résultats visuels.

Triméthoprime-Sulfaméthoxazole contre Trithérapie. Une étude randomisée en simple aveugle réalisée par Soheilian et al. sur 59 patients, l’efficacité et l’innocuité du triméthoprime-sulfaméthoxazole (160 mg – 800 mg) ont été comparées à une trithérapie classique avec de la pyriméthamine (100 mg pendant 2 jours, puis 25 mg par jour), de la sulfadiazine (2 g) et de l’acide folinique (5 mg) avec les deux groupes de traitement recevant un adjuvant prednisone. La randomisation était de 1:1. Aucune différence significative n’a été trouvée en termes de taille de la lésion, d’amélioration moyenne de l’acuité visuelle, de taux de récidive et d’événements indésirables au traitement médicamenteux, bien que 5 patients (17%) de chaque groupe aient été perdus de vue. suivi. Un patient dans chaque groupe de traitement a développé une réaction indésirable à leur traitement respectif (les deux ont développé une éruption cutanée). Les auteurs ont conclu que le triméthoprime-sulfaméthoxazole était une alternative raisonnable à la trithérapie classique; cependant, l’étude a été critiquée pour avoir utilisé la moitié de la dose de pyriméthamine et de sulfadiazine couramment utilisées en pratique clinique, ainsi que le grand nombre de patients perdus de vue et le nombre limité de patients recrutés pour l’étude.

Azithromycine contre Trithérapie. Deux études ont comparé les schémas thérapeutiques à l’azithromycine à la trithérapie à la pyriméthamine, à la sulfadiazine et à l’acide folinique. Dans une étude randomisée, ouverte et contrôlée menée en 2002, Bosch-Driessen et al. a comparé l’efficacité de 4 semaines d’azithromycine (250 mg) – pyriméthamine (100 mg le jour 1, puis 50 mg) – acide folinique (15 mg) versus sulfadiazine (4 g) – pyriméthamine (100 mg le jour 1, puis 50 mg) – acide folinique (15 mg), ou le traitement de la rétinochoroïdite toxoplasmique active. La randomisation des 43 patients était de 1:1. Les deux groupes ont reçu de la prednisone adjuvante. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes de traitement sur la durée de l’inflammation, la modification de la taille de la lésion, l’amélioration de l’acuité visuelle ou le risque de récidive. Les effets indésirables étaient plus fréquents dans le groupe sulfadiazine (64 %), nécessitant l’arrêt du traitement chez 3 patients (14 %). Les effets indésirables étaient moins fréquents dans le groupe azithromycine (33%), bien qu’un patient du groupe azithromycine soit décédé d’un anévrisme cérébral au cours de l’étude. L’étude fournit des preuves que l’azithromycine avec de la pyriméthamine et de l’acide folinique est une alternative raisonnable à la sulfadiazine avec de la pyriméthamine et de l’acide folinique.

Dans une étude ouverte randomisée plus récente, Balaskas et al. l’azithromycine (500 mg) a été comparée à une trithérapie composée de 50 mg de pyriméthamine, de 4 g de sulfadiazine (3 g si le patient pesait moins de 65 kg) et d’acide folinique (15 mg); les deux groupes ont reçu de la prednisone adjuvante. Les patients ont été randomisés 1: 1 dans chacun des groupes. Il n’y avait pas de différence significative dans le nombre de répondeurs au traitement, tous les patients répondant au traitement dans le groupe de trithérapie et 90% des patients répondant au traitement dans le groupe d’azithromycine. Des effets indésirables tels que malaise, vertiges, maux de tête et troubles gastro-intestinaux ont été rapportés par tous les patients du groupe de trithérapie, comparativement à aucun dans le groupe d’azithromycine. L’étude a été limitée par un petit nombre, ayant recruté un total de 19 patients. Par conséquent, la question de savoir si l’azithromycine est ou non aussi efficace que la trithérapie reste sans réponse, bien qu’il semble qu’elle soit mieux tolérée que la trithérapie.

Il existe des preuves contradictoires quant à l’efficacité des antibiotiques systémiques dans le traitement de la rétinochoroïdite à toxoplasma en premier lieu, bien que la prépondérance des preuves suggère certains effets. La pyriméthamine est connue pour entraîner fréquemment une suppression de la moelle osseuse entraînant une thrombocytopénie, une leucopénie et une anémie, tandis que l’hépatotoxicité sévère est une complication bien connue du traitement par la sulfadiazine, les éruptions cutanées, l’anorexie, les nausées et la lassitude sont assez fréquentes avec l’un ou l’autre médicament. Certaines preuves, y compris celles tirées d’essais cliniques randomisés, suggèrent que le triméthoprime-sulfaméthoxazole ou l’azithromycine peuvent ne pas être moins efficaces que la pyriméthamine-sulfadiazine et que les deux premiers ont plus d’effets indésirables que les seconds. Un essai comparatif prospectif suggère également que cela pourrait également être le cas de la clindamycine, bien que le profil d’innocuité systémique de la clindamycine (principalement des troubles gastro-intestinaux) soit pire que celui du triméthoprime-sulfaméthoxazole ou de l’azithromycine. Fait intéressant, une méta-analyse récente du traitement de l’encéphalite toxoplasmique chez des patients infectés par le VIH a montré que le triméthoprime-sulfaméthoxazole n’était pas inférieur à la pyriméthamine-sulfadiazine. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole est facilement disponible et est le moins coûteux des deux; il peut donc s’agir du meilleur traitement de première intention si le clinicien est enclin à ne pas observer de rétinochoroïdite à Toxoplasma.

3.2. Les traitements intravitréens pour la rétinochoroïdite à Toxoplasma

Tabbara et ses collègues ont démontré l’efficacité de la clindamycine périoculaire (sous-tendon ou rétrobulbar) dans un modèle de rétinochoroïdite à Toxoplasma chez le lapin dans les années 1970. Le groupe du Dr Peyman a ensuite signalé la résolution de l’inflammation et l’amélioration de la vision après la clindamycine intravitréenne et la dexaméthasone (IVTCD) ainsi que la sulfadiazine systémique au cours du premier trimestre de la grossesse d’une patiente atteinte d’une lésion de rétinochoroïdite à toxoplasma dans le faisceau maculopapillaire. Deux séries de cas rétrospectifs non comparatifs ont décrit respectivement 6 et 12 patients atteints de rétinochoroïdite à Toxoplasma traités par IVTCD en raison d’une intolérance, d’une contre-indication (grossesse) ou d’une absence de réponse à un médicament par voie orale et ont tous deux signalé une amélioration fonctionnelle et anatomique. Compte tenu de la nature généralement auto-limitative des séries de cas de rétinochoroïdite à toxoplasma telles que celles ci-dessus n’établissent pas l’efficacité du traitement intravitréen pour cette affection. Nous avons trouvé 2 essais cliniques randomisés évaluant la clindamycine-dexaméthasone intravitréenne pour la rétinochoroïdite de Toxoplasma.

3.2.1. Études randomisées Et contrôlées Évaluant La Clindamycine-Dexaméthasone intravitréenne pour la Rétinochoroïdite de Toxoplasma

Dans un essai randomisé à un seul masque, Sohleilianet al. a étudié l’efficacité de la clindamycine intravitréenne (1 mg) et de la dexaméthasone (0,4 mg) par rapport à la pyriméthamine (75 mg pendant 2 jours, puis 25 mg), à la sulfadiazine (4 g pendant 2 jours, puis 2 g par jour), à l’acide folinique (5 mg) et à la prednisone. Les 81 patients participant à l’étude ont été randomisés 1: 1 dans chaque groupe et un suivi était disponible chez 84% des patients. Dans le groupe IVTCD, 47% des patients avaient besoin de plus d’une injection; l’IVTCD pouvait être répété toutes les 2 semaines en fonction de la réponse clinique à la discrétion de l’examinateur. Aucune différence significative entre les deux groupes dans le critère d’évaluation principal de la réduction de la taille de la lésion n’a été rapportée; de même, les auteurs n’ont trouvé aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne l’amélioration de l’acuité visuelle, la résolution de l’inflammation du vitré ou les taux de récidive (5,9% dans chaque groupe d’ici 2 ans). Il y a eu 2 événements indésirables graves dans le groupe traité par trithérapie (1 patient a développé une éruption cutanée sévère et une autre thrombocytopénie nécessitant l’arrêt du traitement dans les deux cas); dans le groupe recevant IVTCD, il y a eu des complications liées au site d’injection (hémorragie sous-conjonctivale) mais aucun événement indésirable systémique. Il convient de noter que l’étude a découvert que les cas IgM-positifs répondaient mieux au traitement classique et que les cas IgM-négatifs répondent mieux au traitement par IVCD en termes de réduction de la taille des lésions. Il convient de noter que la dose de pyriméthamine et de sulfadiazine utilisée dans cette étude était la moitié de la dose couramment utilisée dans la pratique clinique aux États-Unis; de plus, il y avait une perte de 16% au suivi, l’analyse n’a pas été effectuée en intention de traiter et les chiffres étaient limités, limitant quelque peu l’applicabilité clinique des résultats de l’étude.

Une étude randomisée à masque unique menée par Baharivand et ses collègues a comparé la clindamycine intravitréenne (1 mg) et la dexaméthasone (0.4 mg) avec de la pyriméthamine (75 mg pendant 2 jours, puis 25 mg), de la sulfadiazine (2 mg pendant 2 jours, puis 4 mg), de l’acide folinique (5 mg) et de la prednisone (50 mg) pendant 6 semaines. Soixante-huit patients ont été randomisés 1:1 dans chaque groupe de traitement. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de changement d’acuité visuelle, de taille de lésion, de résolution de l’inflammation ou de taux de récidive. Dans le groupe IVTCD, 88% des patients ont reçu une injection unique. 1 épisode d’hépatotoxicité a été signalé dans le groupe de trithérapie et aucun événement indésirable n’a été observé dans le groupe IVCD. Il convient de noter que la dose de pyriméthamine utilisée dans cette étude était la moitié de celle utilisée dans la pratique clinique courante aux États-Unis.

Malgré les limites des études ci-dessus, la prépondérance des preuves (actuellement limitées) suggère que la clindamycine intravitréenne et la dexaméthasone constituent une alternative raisonnable au traitement antimicrobien systémique chez les patientes ne répondant pas ou intolérantes aux médicaments anti-toxoplasmes oraux ou lorsque ceux-ci sont contre-indiqués en raison de la grossesse. De plus, les preuves actuelles, bien que faibles, ne réfutent pas l’opinion selon laquelle il n’est pas déraisonnable d’utiliser l’IVTCD comme traitement de première intention. Il convient de noter qu’une proportion significative de patients ont besoin d’une IVTCD répétée toutes les 1 à 2 semaines. Le plus grand avantage de ce traitement est son profil de sécurité systémique, bien qu’il soit à noter qu’il y a eu un cas d’éruption généralisée suite à la clindamycine intravitréenne; par conséquent, les patients présentant une allergie connue à la clindamycine orale peuvent ne pas être des candidats appropriés pour ce traitement.

3.3. Traitements visant à réduire les taux récurrents de rétinochoroïdite à Toxoplasma

Trois approches ont été évaluées pour prévenir les récidives de rétinochoroïdite à toxoplasma. La première approche de ce type était historiquement l’application de la photocoagulation au laser directement sur la lésion ou dans la rétine immédiatement environnante. Par exemple, en 1966, Spalter et al. présenté une série de cas de 24 patients ayant des antécédents de rétinochoroïdite récurrente à toxoplasma dont les lésions ont été entourées d’une photocoagulation au laser. Au cours d’une période de suivi allant de 8 à 33 mois, il n’y a eu que 2 récidives (8%) et celles-ci étaient éloignées des lésions traitées. Cependant, dans une série de cas de 35 patients ayant reçu une photocoagulation au laser autour des foyers de rétinochoroïdite à Toxoplasma, le taux de récidive était de 53% en 5 ans. De plus, dans une étude comparative de 33 patients traités soit par laser autour des foyers, soit par trithérapie, il n’y avait aucune différence dans le taux de récidive entre les deux groupes. La photocoagulation au laser des lésions de rétinochoroïdite à Toxoplasma n’est pas une pratique courante pour prévenir les récidives compte tenu des preuves ci-dessus.

Une deuxième approche a été l’utilisation de l’atovaquone ou de l’azithromycine pour traiter les épisodes aigus de rétinochoroïdite à Toxoplasma. L’atovaquone et l’azithromycine ont toutes deux démontré une activité kysticide dans des modèles précliniques et on espérait qu’un traitement aigu par l’un de ces agents préviendrait la récurrence de la rétinochoroïdite à toxoplasma. Malheureusement, il est clair que ce n’est pas le cas. La plus grande série de patients traités par l’atovaquone était une série de cas rétrospective de 41 patients traités pendant 6 semaines: le taux de récidive était de 27% à 2 ans et de 75% à 6 ans. De même, Rothova et coll. publication d’une série de cas rétrospectifs de 11 patients immunocompétents traités pour une rétinochoroïdite à toxoplasma avec une cure d’azithromycine de 5 semaines; une récidive a été notée chez 27% des patients au cours de la première année. De plus, dans une étude contrôlée randomisée comparant l’association de l’azithromycine à la pyriméthamine par rapport à la sulfadiazine à la pyriméthamine, il n’y a pas eu de différence statistique dans le taux de récidives. Par conséquent, alors que l’atovaquone ou l’azithromycine sont des options de traitement raisonnables pour le traitement de la rétinochoroïdite aiguë à toxoplasma, elles n’ont aucun rôle dans la prévention des récidives.

L’utilisation à long terme d’agents anti-toxoplasmes pour prévenir les récidives a été la troisième approche évaluée. En effet, dans un essai prospectif, randomisé et ouvert, Silveira et al. a étudié les effets du triméthoprime intermittent à long terme-sulfaméthoxazole (160 mg – 800 mg) sur les taux de récidive de la rétinochoroïdite toxoplasmique. Dans cette étude, 124 patients ayant des antécédents de choriorétinite récurrente à toxoplasma documentés cliniquement et avec une sérologie positive pour T. gondii ont été randomisés 1: 1 dans un groupe d’observation ou pour recevoir du triméthoprime-sulfaméthoxazole tous les 3 jours pendant 20 mois consécutifs. Le critère d’évaluation de la récidive de la rétinochoroïdite à Toxoplasma a été atteint par 23,8% des patients du groupe d’observation et 6.6% des patients du groupe de traitement, une différence statistiquement significative. Il n’y avait aucune différence qualitative entre les récidives (p. ex. quantité d’inflammation, étendue de la rétinochoroïdite active, etc.) dans les 2 groupes. Il convient de noter que 4 patients (15,5%) du groupe de traitement se sont retirés de l’étude en raison de réactions allergiques bénignes, tandis que 2 patients supplémentaires (3,2%) du groupe de traitement et 4 patients (15,5%) du groupe témoin ont été perdus de vue. suivi.

Plus récemment, Felix et al. publication des résultats d’une étude randomisée contrôlée contre placebo à double masque bien menée sur les effets du triméthoprime-sulfaméthoxazole sur les taux de récidive de la rétinochoroïdite à toxoplasma. Dans cette étude, après un traitement de la rétinochoroïdite active de toxoplasma par triméthoprime-sulfaméthoxazole (160 mg – 800 mg) pendant 45 jours, 95 patients ont été randomisés 1: 1 pour un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole ou un placebo tous les 2 jours. À 12 mois, il n’y avait pas eu de récidive dans le groupe traité, tandis que des récidives ont été notées chez 12,8% des patients du groupe placebo.

En conclusion, il existe des preuves de niveau I que l’utilisation intermittente du triméthoprime-sulfaméthoxazole (tous les 2-3 jours) après un épisode actif réduit considérablement le risque de récidive pendant au moins 1 an après l’épisode actif. Compte tenu du faible coût de ce médicament, l’utilisation de triméthoprime-sulfaméthoxazole doit être fortement envisagée en l’absence de contre-indications.

4. Conclusions

Nous avons noté des preuves contradictoires quant à l’efficacité des antibiotiques systémiques ou intravitréens dans le traitement de la rétinochoroïdite à Toxoplasma, la prépondérance des preuves suggérant qu’ils sont efficaces. Tout en reconnaissant les limites des preuves disponibles, il semble que le triméthoprime-sulfaméthoxazole soit le meilleur traitement de première intention de la rétinochoroïdite à Toxoplasma, la clindamycine intravitréenne avec dexaméthasone étant une alternative pour les patients intolérants, ne répondant pas ou présentant une contre-indication (telle que la grossesse) au triméthoprime-sulfaméthoxazole. Il existe des preuves de niveau I que le triméthoprime-sulfaméthoxazole pris par intermittence réduit le risque de récidive.

Notre revue n’a pas discuté de l’utilisation adjuvante des corticostéroïdes, car cela a été bien couvert dans une revue Cochrane très récente qui n’a trouvé aucune preuve provenant d’études contrôlées randomisées à l’appui de leur utilisation ou à l’appui des préoccupations que leur utilisation comme adjuvants au traitement anti-Toxoplasma pourrait entraîner de pires résultats.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.