Publié dans le numéro de mars 2009 de l’Hospitalist d’aujourd’hui
Hospitalist de santé comportementale David Frenz, MD, directeur médical de la médecine de la toxicomanie pour le Système de soins de santé du Sud-Est à St. Paul, Minn., champs de nombreuses questions de collègues en soins de courte durée sur la façon de gérer la douleur aiguë ou chronique chez les patients souffrant de troubles liés à la consommation de substances.
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Une question courante est de savoir comment traiter la douleur chez les patients recevant un traitement d’entretien à la méthadone ou à la buprénorphine. Il s’avère que les médecins ont une zone de confort très limitée avec ces médicaments — et beaucoup d’idées fausses.
Cette confusion est compréhensible, souligne le Dr Frenz, compte tenu de la réglementation dense régissant l’utilisation clinique de ces médicaments. Une partie de la confusion est due au fait que des règles différentes régissent où et comment la méthadone et la buprénorphine peuvent être utilisées et par qui. Autre problème: Parce que la buprénorphine sublinguale (Suboxone ou Subutex) est un agent plus récent, les médecins ont une expérience clinique limitée avec elle.
Bien que la méthadone et la buprénorphine soient des analgésiques puissants et des agents efficaces pour traiter la dépendance aux opioïdes, certains experts déconseillent d’utiliser l’un ou l’autre médicament aux deux fins simultanément. Cela ajoute à la confusion: Que doivent faire les médecins pour les patients sous un agent opioïde d’entretien pour soulager la douleur?
Administration de méthadone
Lorsqu’il s’agit d’administrer de la méthadone, les médecins craignent d’entrer dans l’eau chaude réglementaire. « Beaucoup d’hospitaliers ont peur d’utiliser de la méthadone parce qu’ils pensent qu’ils ne sont pas autorisés à le faire, mais ce n’est pas le cas », dit le Dr Frenz. » Tout prescripteur autorisé peut utiliser de la méthadone pour traiter le syndrome de sevrage aigu des opioïdes à condition de suivre des lignes directrices fédérales relativement simples. »
Ces lignes directrices constituent ce qu’on appelle la » règle des 72 heures « , qui stipule que la méthadone peut être administrée à un patient (mais pas administrée ou prescrite pour une utilisation non surveillée) pendant une période maximale de trois jours. « L’intention, explique le Dr Frenz, est de soulager la souffrance pendant le transfert approprié des soins. »
Hospitaliste Michael Miller, MD, directeur médical du Programme de traitement de l’alcool et des drogues NewStart à l’hôpital Meriter de Madison, Wisconsin., souligne que la règle ne s’applique que lorsque la dépendance aux opioïdes est le principal objectif clinique, par exemple lorsqu’un patient se retire des analgésiques sur ordonnance ou de l’héroïne.
La règle n’entre pas en jeu lorsque des patients traités à la méthadone sont admis à l’hôpital pour d’autres raisons. Dans ces circonstances, les hospitaliers peuvent continuer indéfiniment à utiliser la méthadone d’un patient sans contrevenir à la loi. « Vous pouvez traiter ces patients pendant qu’ils sont là, mais vous ne pouvez pas leur donner de méthadone à la sortie de la porte », explique le Dr Miller. » Toute prescription ambulatoire de méthadone pour la toxicomanie doit être effectuée par une clinique de méthadone agréée par le gouvernement fédéral. »
Tant que les patients sont admis pour une raison médicale ou psychiatrique autre que la toxicomanie, « vous continuez votre méthadone parce que vous ne tentez pas de gérer leur trouble de consommation d’opioïdes », souligne le Dr Frenz. « C’est comme des gouttes oculaires continues pour le glaucome. »
Dosage d’entretien de la méthadone
Le dosage de la méthadone est cependant moins simple. Les deux Drs. Frenz et Miller suggèrent de confirmer les antécédents posologiques des patients avec leur clinique. Ne croyez pas les auto-déclarations des patients sur la quantité de leur dose d’entretien.
« Certains patients qui reçoivent de la méthadone à une dose de 100 mg par jour pourraient vous dire que c’est 150 mg juste pour voir s’ils peuvent vous amener à écrire pour en savoir plus », explique le Dr Frenz. « Les hospitaliers seraient très sages d’appeler la clinique de méthadone des patients et de vérifier leurs antécédents posologiques. »Une autre grande raison d’appeler la clinique de méthadone est de savoir quand les patients ont reçu leur dernière dose d’entretien. Sinon, Dr. Miller dit qu’il est sécuritaire de ne donner aux patients nouvellement admis que 30 mg de méthadone en dose initiale le premier jour.
Si le patient a manqué trois jours de doses d’entretien, ajoute-t-il, sa clinique traitera le patient à 50% de cette dose » et les reconstituera ensuite. »Si le patient est absent de la clinique depuis une semaine, la dose initiale à l’hôpital peut être de 25% de la dose régulière.
« Vous ne les redémarrez pas à la dose qu’ils prenaient parce que leur tolérance a diminué », explique le Dr Miller. Les patients qui n’ont manqué qu’une seule journée peuvent recevoir leur dose régulière.
Opioïde complémentaire
La gestion des syndromes de douleur aiguë chez les patients traités à la méthadone ressemble beaucoup à la gestion du diabète
« La méthadone ou la buprénorphine est l’équivalent de l’insuline basale », explique le Dr Frenz. « Les patients ont besoin du médicament pour se sentir stables et fonctionner normalement. Ils auront également besoin d’un opioïde supplémentaire « insuline en bolus par analogie » pour traiter la douleur aiguë associée à une blessure ou à une intervention chirurgicale. »
Les hospitaliers devraient administrer la dose régulière de méthadone uniquement pour l’entretien, en ajoutant un autre opioïde « idéalement utilisé en association avec des AINS et de l’acétaminophène, pour réduire les besoins totaux en opioïdes » à des doses suffisamment élevées pour contrôler la douleur.
Le Dr Frenz note que les patients tolérants aux opioïdes auront besoin de doses plus élevées que d’habitude d’un opioïde supplémentaire par rapport à ceux qui sont naïfs d’opioïdes. « Comme les doses peuvent être importantes, les hospitaliers et les chirurgiens devraient envisager de consulter une personne familière avec la gestion des opioïdes », dit-il. » Dans notre système de santé, ces consultations sont effectuées par les services de médecine palliative et de médecine des toxicomanies. »
Tant que les doses sont soigneusement titrées et que les patients sont surveillés, les médecins n’ont pas à s’inquiéter d’exposer les patients à un risque plus élevé de dépression respiratoire ou du système nerveux central. Des études ont montré que les patients toxicomanes ou dépendants peuvent tolérer rapidement les effets dépressifs des médicaments lorsque des doses plus élevées sont utilisées pour contrôler la douleur.
Et les experts disent que les hospitaliers ne devraient pas être trop préoccupés par l’aggravation ou le ravivement de la dépendance d’un patient. « Il y a quelque chose de drôle dans la douleur aiguë qui atténue les propriétés enrichissantes des opioïdes », explique le Dr Frenz. « Les patients reçoivent une analgésie mais pas d’euphorie. »
Les patients sous traitement par agoniste opioïde ne présentent pas non plus de risque important de rechute parce qu’ils ont reçu des analgésiques opioïdes pour la douleur aiguë. Au lieu de cela, certaines recherches suggèrent que la douleur sous-traitée chez les patients toxicomanes peut présenter un risque de rechute plus élevé en raison du stress associé à cette douleur non traitée.
Dosage de la buprénorphine
Les choses deviennent plus collantes en ce qui concerne la buprénorphine. Selon le Dr Miller, tout médecin enregistré auprès de la Drug Enforcement Agency (DEA) peut administrer du Buprenex, une forme parentérale de buprénorphine, pour l’analgésie. (Voir « Buprénorphine: doses et indications » ci-dessous.)
Cependant, les médecins doivent obtenir un numéro DEA supplémentaire, communément appelé » dispense « , pour utiliser les formulations sublinguales, quel que soit le but visé « , y compris l’entretien. Pour les patients hospitalisés sous traitement à la buprénorphine, le Dr Frenz suggère aux hospitaliers de consulter un spécialiste de la toxicomanie, qui risque d’être dispensé, ou d’appeler l’autorité de traitement des opioïdes de leur État qui peut suggérer des solutions de contournement réglementaires.
Même pour les médecins exemptés, le dosage d’entretien de la buprénorphine peut être délicat car il doit être individualisé. le dosage initial d’entretien, après la titration, est généralement compris entre 12 mg et 16 mg par jour, bien que certains patients ne dépassent jamais entre 4 mg et 8 mg par jour; la dose peut être titrée jusqu’à 24 mg par jour. Bien que des doses plus élevées aient été rapportées, l’occupation des récepteurs opioïdes est de l’ordre de 90% à 24 mg. Les patients qui ont besoin de plus de 24 ou 32 mg par jour doivent être envisagés pour un transfert à la méthadone d’entretien.
Le dosage complémentaire pour le contrôle de la douleur peut également être compliqué. C’est parce que la buprénorphine occupe très étroitement les récepteurs opioïdes, explique le Dr Miller.
« Il est difficile de faire fonctionner un autre opioïde », souligne-t-il. « Cela doit être pris en compte dans les plans de traitement. »
Si le patient prend moins de 32 mg par jour, ce qui est considéré comme la « dose plafond », les hospitaliers peuvent ajouter en toute sécurité plus de buprénorphine sous forme d’analgésie. Mais si le patient prend une dose d’entretien plus élevée, le Dr Miller conseille aux médecins d’ajouter des AINS oraux ou du kétorolac parentéral (Toradol), ou d’utiliser des opioïdes qui agissent par des mécanismes autres que l’occupation du récepteur opioïde mu.
« De nombreux médecins utilisent le fentanyl ou le tramodol (Ultram) pour l’analgésie chez les patients traités à la buprénorphine, car les patients peuvent obtenir une réponse analgésique », explique le Dr Miller. Gardez à l’esprit que de nombreux patients ne soulageront pas la douleur de la morphine ou de la codéine, ajoute-t-il, car leurs récepteurs opioïdes sont entièrement occupés par la buprénorphine.
Lignes directrices de traitement
Les experts disent qu’un bon point de départ pour traiter la douleur chez les patients sous traitement par buprénorphine est de suivre les options décrites dans un article du Jan. 17, 2006, Annales de médecine interne. Ces options comprennent les suivantes:
Pour la douleur de courte durée, maintenir la dose d’entretien de buprénorphine et titrer les opioïdes à courte durée d’action pour la douleur, ou diviser la dose quotidienne de buprénorphine en trois ou quatre doses plus petites à administrer toutes les six à huit heures.
Pour une douleur de plus longue durée, interrompre l’entretien de la buprénorphine et administrer des analgésiques opioïdes au besoin. Reconvertir le patient en traitement d’entretien à la buprénorphine lorsque la douleur aiguë s’est atténuée.
Pendant une hospitalisation de plusieurs jours ou plus, arrêtez le traitement d’entretien à la buprénorphine, traitez la dépendance aux opioïdes avec de la méthadone à une dose de 20 à 40 mg par jour et ajoutez des analgésiques à courte durée d’action pour contrôler la douleur. La naloxone devrait être disponible au chevet du patient. Avant la sortie, convertissez le patient en entretien à la buprénorphine.
Étant donné que de plus en plus de patients traités pour une dépendance aux opioïdes optent pour la buprénorphine, le Dr Miller exhorte les hospitaliers à envisager d’obtenir une dérogation à la DEA, ce qui implique de suivre un cours d’une journée. Pour plus de détails sur la réglementation entourant la buprénorphine, consultez le site Web de l’Administration des services de toxicomanie et de santé mentale.
Bonnie Darves est une rédactrice de soins de santé indépendante basée à Lake Oswego, Ore.
