Résumé
L’atteinte de la vessie dans les hernies inguinales est rare et survient dans moins de 5% des cas. Le diagnostic et la prise en charge de cette affection peuvent présenter un défi pour le chirurgien. Nous présentons le cas d’un homme âgé qui présentait une grande hernie inguinoscrotale du côté gauche provoquant une uropathie obstructive qui a été réparée chirurgicalement. Le patient a effectué une récupération postopératoire rapide avec une résolution complète de la fonction rénale.
1. Introduction
Les hernies inguinales sont fréquentes avec un risque à vie de 27% chez les hommes et de 3% chez les femmes. On estime qu’environ 20 millions de réparations de hernies inguinales sont effectuées chaque année dans le monde. La hernie de la vessie dans une hernie inguinale se produit rarement et représente 0,5 à 3– des hernies abdominales inférieures. Ils sont plus prédominants chez les hommes âgés de 50 à 70 ans.
Dans les cas où toute la vessie hernie dans le scrotum, le patient termine la miction en deux étapes (compression manuelle du scrotum pour vider la vessie). La majorité des patients atteints de hernies vésicales sont asymptomatiques et le diagnostic est posé en peropératoire. Les hernies inguinoscrotales de la vessie sont associées à des complications urologiques importantes telles que l’uropathie obstructive, les infections des voies urinaires et les infarctus de la vessie. Le diagnostic et la prise en charge peropératoire peuvent être difficiles pour le chirurgien. Nous signalons par la présente un cas inhabituel d’un homme âgé présentant une hernie inguinoscrotale massive du côté gauche avec atteinte complète de la vessie se présentant comme une fonction rénale déclinante et une hydronéphrose bilatérale.
2. Présentation du cas
Un avocat retraité de 78 ans ayant des antécédents de hernie inguinale du côté gauche s’est présenté au service des urgences en raison d’une détérioration de la fonction rénale. La hernie a été diagnostiquée pour la première fois 5 mois auparavant et il a été décidé de garder le patient sous surveillance car il était asymptomatique. Il n’y avait aucun soupçon d’obstruction de la sortie de la vessie auparavant. Lors de cet aveu, il s’est plaint de douleurs à l’aine du côté gauche. Il a nié les douleurs abdominales. Il n’y avait pas d’antécédents de nausées ou de vomissements. Il avait un bon appétit et aucune perte de poids n’a été signalée. Ses intestins fonctionnaient normalement et il avait un cathéter urinaire à long terme in situ. Le patient a déclaré avoir dû comprimer manuellement le scrotum afin de vider la vessie. Il n’y avait pas d’autres symptômes urinaires. Ses antécédents médicaux incluent l’hypertension et la TURP (résection transurétrale de la prostate) en 1998 et une TURP refaite en 2009 pour une hypertrophie prostatique dont il était asymptomatique. Ses médicaments comprenaient 5 mg d’amlodipine une fois par jour et 400 µg de tamsulosine une fois par jour. Il n’avait aucune allergie médicamenteuse connue. Il vivait dans une maison d’habitation et était indépendant. Il était un ancien fumeur avec une histoire de 10 ans et ne consommait de l’alcool que socialement.
À l’examen clinique, ses signes vitaux étaient normaux. Les systèmes cardiovasculaire et respiratoire n’étaient pas remarquables. Une grande hernie inguinoscrotale du côté gauche était évidente à l’inspection, qui était légèrement sensible à la palpation. C’était irréductible. Son abdomen était par ailleurs mou avec des bruits intestinaux normaux. Il avait un cathéter à demeure drainant l’urine claire. Une chronologie de l’affaire est donnée dans le tableau 1.
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Tableau 1
Chronologie des cas.
Les premières investigations ont montré un taux d’hémoglobine de 11 g/DL (13-18 g/dL), un taux de globules blancs de 14 × 109/L (4-11 × d109/L) et des plaquettes de 290 × 109/L (150-350 × 109/L). Sa fonction rénale a montré ce qui suit: Na + de 142 mmol / L (135-145 mmol / L); K + de 4,6 mmol / L (3,6–5,1 mmol / L); urée de 14,4 mmol / L (2,5–6,6 mmol / L); créatinine de 208 µmol / L (60-120 µmol / L), et un EGFR (débit de filtration glomérulaire estimé) de 25 mL / min / L 1,73 m2 (référence 75 mL/min / 1,73 m2). Il a d’abord été pris en charge par des liquides intraveineux et une analgésie en attendant un scanner urgent de l’abdomen et du bassin (Figures 1 et 2). Il a également subi une échographie des reins en préopératoire.
Figure 1
Section de tomodensitométrie axiale montrant une hernie de la vessie dans la région inguinale gauche.
Figure 2
Tomodensitométrie sagittale montrant une hernie vésicale.
Après le SCANNER, il a été emmené au théâtre dans les 4 jours pour une réparation de hernie. Avant cela, il a été traité avec des liquides intraveineux avec un bilan strict de l’équilibre hydrique, un examen régulier par les médecins rénaux (qui ont conseillé à l’entrée de correspondre à la sortie + 30 mL par heure), une analgésie et une demi-dose (20 mg) d’énoxaparine prophylactique dans le cadre de la réduction du risque de thromboembolie veineuse (TEV) compte tenu de la mauvaise fonction rénale. Les résultats peropératoires ont révélé une hernie inguinale gauche directe avec hernie complète de la vessie dans le scrotum avec le ballonnet du cathéter. La vessie semblait saine sans aucun signe de blessure. Cela a été restauré à sa position anatomique normale. La hernie a été réparée avec un maillage biologique (implant cutané porcin EGIS®, 10 × 10 cm) par la technique de Lichtenstein. Il a effectué une récupération sans incident après l’opération avec une amélioration de sa fonction rénale. Il a été renvoyé à la maison d’habitation le jour 7. Une échographie rénale 6 semaines après l’intervention a montré une résolution de l’hydronéphrose et une amélioration de la fonction rénale à l’inclusion (figure 3). Il fait l’objet d’un suivi urologique régulier.
(a)
(d)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Figure 3
Échographie préopératoire du rein droit montrant une hydronéphrose (a) et une résolution postopératoire (b). Hydronéphrose du rein gauche (c) et résolution postopératoire (d). Des kystes corticaux sont vus.
3. Discussion
Il s’agissait d’une hernie inguinoscrotale du côté gauche avec hernie vésicale complète se présentant comme une insuffisance rénale aiguë. Cela a été réparé chirurgicalement. La hernie vésicale inguinale a été décrite pour la première fois par Levine en 1951 comme une cystocèle scrotale, ce qui est une découverte clinique rare. Cette condition a été largement rapportée dans la littérature, principalement sous la forme de rapports de cas et de séries de cas. Les hernies de la vessie inguinale surviennent principalement chez les personnes âgées et les facteurs de risque associés comprennent l’obésité, l’obstruction urinaire chronique et une musculature pelvienne faible. L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), l’hydronéphrose avec ou sans lésion rénale aiguë, le reflux vésico-urétéral, les infections des voies urinaires, la nécrose de la vessie et les abcès scrotaux sont des pathologies associées aux hernies vésicales inguinales. Dans notre cas, le patient présentait une hydronéphrose bilatérale indiquant une atteinte urétérale due à une compression dans le sac herniaire. Dans le contexte des hernies vésicales, l’insuffisance rénale obstructive due à une atteinte urétérale est également une découverte rare.
Les patients atteints de hernies vésicales présentent généralement des symptômes des voies urinaires inférieures. Dans les cas plus avancés, on observe une miction en deux étapes où la première étape est spontanée et la deuxième étape est facilitée par une compression scrotale manuelle. Cependant, les patients peuvent également être asymptomatiques. Les modalités d’imagerie comprennent la tomodensitométrie, l’urogramme intraveineux et la cystographie. Une série de cas a démontré le succès des trois techniques d’imagerie. L’échographie peut être utilisée pour détecter la présence d’hydronéphrose et pour différencier la vessie d’autres conditions intrascrotales telles qu’une hydrocèle, des kystes épididymaires et des abcès. Compte tenu de la nature avancée du cas présenté ci-dessus, une tomodensitométrie était suffisante pour poser un diagnostic rapide et planifier l’approche chirurgicale.
Le traitement standard des hernies vésicales inguinales est la réparation chirurgicale (herniorrhaphie). Dans le passé, les chirurgiens ont réséqué les parties hernies de la vessie où la hernie s’est avérée massive. Cependant, les recommandations actuelles sont d’effectuer une résection lorsque cela montre une nécrose de la paroi de la vessie, une hernie du diverticule de la vessie, un col de hernie serré ou une tumeur de la vessie. Heureusement, notre patient n’a montré aucun de ces signes. La réparation de la hernie peut être effectuée à l’aide d’un maillage pour prévenir les récidives. Certains patients peuvent également opter pour une prise en charge prudente de l’attente vigilante ou de l’auto-cathétérisme intermittent. Nous recommandons ces options uniquement pour les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques. Dans notre cas, la chirurgie était le pilier de la prise en charge compte tenu de la présence d’une maladie avancée et d’une insuffisance rénale. Le point principal est que cette entité est rare mais associée à des complications importantes. De plus, cette condition est un défi chirurgical, et l’imagerie préopératoire est utile pour planifier l’approche et anticiper les difficultés. Ce rapport de cas décrit un cas rare et inhabituel de hernie vésicale. Les facteurs de risque, le diagnostic, les complications et les stratégies de gestion sont discutés. Les limites comprennent la nature rétrospective de cette étude et le manque de capacité de généraliser.
4. Conclusion
Les hernies vésicales inguinales sont rares. Ils sont souvent difficiles à diagnostiquer et restent un défi chirurgical. Il est important de suspecter le diagnostic chez un patient ayant des antécédents connus de hernie inguinale où la fonction rénale est gravement compromise. L’imagerie préopératoire est essentielle pour prévenir les lésions iatrogènes et les complications associées à cette affection. Comme la réparation chirurgicale est le pilier de la prise en charge, il est important que le chirurgien général ait une bonne compréhension de cette condition.
Consentement
Le consentement éclairé a été obtenu de la personne participant à l’étude.
Conflits d’intérêts
Aucun conflit d’intérêts potentiel pertinent à cet article n’a été signalé.
Remerciements
L’auteur remercie M. Rajeev Nair, Département de Chirurgie Générale, Hôpital du Comté de Lincoln, Lincoln, Royaume-Uni, et M. Mohammad Iqbal Adil, Département de Chirurgie générale, Hôpital du comté de Lincoln, Lincoln, Royaume-Uni.
