Résumé
Une connaissance approfondie de la morphologie du canal radiculaire est une condition préalable à la thérapie endodontique. Les molaires maxillaires, en particulier les deuxièmes molaires, ont le système de canal radiculaire le plus compliqué en dentition permanente. Il existe de nombreuses variations dans le nombre de canaux et la configuration des molaires maxillaires. Le traitement peut échouer car le dentiste peut ne pas reconnaître la configuration inhabituelle du canal. Le présent article décrit un cas d’une seconde molaire maxillaire droite avec une configuration de canal rarement rapportée dans la littérature. La dent avait quatre racines avec quatre canaux radiculaires, deux racines palatales individuelles (mésiopalatales et distopalatales) avec leurs propres canaux séparés. Les racines mésiobuccal et distobuccal avaient une anatomie normale. Cet article peut intensifier la complexité de la variation molaire maxillaire et vise à renforcer la conscience du clinicien de la morphologie rare des canaux radiculaires.
1. Introduction
L’objectif principal du traitement de canal radiculaire est de soulager la douleur, de désinfecter le canal radiculaire et de prévenir la réinfection. Pour obtenir des systèmes de canal radiculaire propres, désinfectés et obturés en 3 dimensions, une connaissance claire de la morphologie racinaire et de l’anatomie du canal est essentielle. Bon nombre des difficultés rencontrées lors du traitement de canal radiculaire peuvent être directement attribuées à une compréhension inadéquate de la morphologie canalaire des dents. Des racines ou des canaux radiculaires supplémentaires non détectés sont une raison majeure de l’échec du traitement de canal radiculaire. L’anatomie inhabituelle du canal associée aux molaires maxillaires a été étudiée dans plusieurs études. La plupart des articles ont porté sur la morphologie de la racine mésiobuccale et en particulier sur son canal mésiopalatal. Cependant, Christie et coll. ont rapporté une variation du nombre de racines et une morphologie inhabituelle des systèmes de canal radiculaire dans les molaires maxillaires. Une technique radiographique précise et une interprétation appropriée sont essentielles pour un diagnostic et un traitement sains. L’utilisation de radiographies préopératoires sous différents angles permet de détecter et d’évaluer la morphologie et l’anatomie du canal radiculaire.
2. Un rapport de cas
Une femme de 33 ans a été référée au Département de dentisterie conservatrice et d’Endodontie pour un gonflement de la gencive buccale par rapport à la deuxième molaire maxillaire droite. L’examen clinique a révélé l’absence de caries ou de toute autre pathologie avec des molaires maxillaires. Le patient a donné des antécédents de traumatisme il y a un an. La douleur à la percussion était présente avec la deuxième molaire maxillaire. Le tractus sinusal gingival était présent sur la gencive attachée à la bouche en relation avec la deuxième molaire maxillaire droite. Une radiographie diagnostique a révélé une anatomie racinaire complexe. La réponse au test de vitalité était négative. Une parodontite apicale chronique asymptomatique a été diagnostiquée avec une deuxième molaire maxillaire. Un examen attentif des radiographies a révélé la possibilité de plus de 1 racine palatine (Figures 1 (a) et 1 (b)). Le traçage du tractus sinusal a été effectué par gutta-percha (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suisse) (Figures 2 a) et 2 b)). Les antécédents médicaux n’étaient pas contributifs.
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 1
Radiographie préopératoire avec différentes angulations: anatomie racinaire complexe de la deuxième molaire droite maxillaire.
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 2
Traçage clinique et radiographique des sinus.
La dent a été anesthésiée et l’accès à la chambre pulpaire a été réalisé à l’aide d’une fraise ronde en diamant (no 4; MANI Inc., Tochigi-ken, Japon). L’évaluation clinique du plancher de la chambre a confirmé la présence de 4 orifices de canal radiculaire, 2 situés par voie buccale et 2 par voie palatine (Figure 3). La longueur de travail de chaque canal a été estimée au moyen d’un localisateur d’apex (Racine ZX: Morita, Tokyo, Japon) et confirmée par radiographie périapicale intra-orale numérique (IOPA) (Figures 4(a) et 4(b)). Les canaux radiculaires ont été nettoyés et façonnés à l’aide de protapers rotatifs Niti (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suisse) avec la technique du crown-down. Les préparations apicales dans les canaux buccaux ont été élargies à un nombre protaper F1 et dans les canaux palataux au nombre de F2. Les canaux radiculaires étaient fréquemment irrigués avec de l’hypochlorite de sodium à 5,25% (Prime Dental Products, Thane, Inde). La pâte d’hydroxyde de calcium (RC Cal; Prime Dental Products) a ensuite été placée comme médicament intracanal. Le patient a été rappelé après 1 semaine et la dent était asymptomatique.
Figure 3
Examen clinique montrant 4 orifices de canal radiculaire : 2 situés par voie buccale et 2 par voie palatine (image miroir).
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 4
Radiographie de la longueur de travail de différents canaux.
Au rendez-vous suivant, les canaux radiculaires ont été irrigués avec de l’hypochlorite de sodium à 5,25% et séchés avec des points de papier. Ensuite, les canaux ont été obturés avec un scellant AH-Plus (Dentsply DeTrey, Constance, Allemagne) et un protaper gutta-percha. Après avoir placé une restauration permanente de l’amalgame d’argent, une radiographie postopératoire a montré la morphologie palatine unique (figure 5). Un rappel d’un mois du patient a montré une guérison du sinus drainant (Figure 6), et une couronne en porcelaine fusionnée au métal a été donnée.
Figure 5
Radiographie postopératoire montrant la séparation et la divergence de la deuxième molaire maxillaire à 4 racines.
Figure 6
Guérison du sinus drainant.
3. Discussion
Habituellement, les deuxièmes molaires maxillaires ont 3 racines avec 3 ou 4 canaux radiculaires. Peikoff et coll. démontré que 3,1% des deuxièmes molaires maxillaires avaient 1 racine et 1 canal, les molaires maxillaires à 2 racines varient de 0 à 12%. La prévalence des deuxièmes molaires maxillaires à 4 racines (2 buccales et 2 palatales) est rare; elle n’est que de 0,4%. Al Shalabi et al. et Çalişkan et al. dans leur étude ex vivo, ils ont trouvé respectivement 1,2% et 3,23% de deux foramènes palataux dans la deuxième molaire maxillaire.
Dans certaines circonstances, la plupart des canaux radiculaires supplémentaires peuvent être laissés non traités pendant le traitement endodontique. La radiographie intra-orale de routine avec différentes angulations aide à déterminer la présence de racines supplémentaires, comme démontré dans le cas présent. Cependant, le diagnostic de canaux supplémentaires avec un nombre normal de racines peut être difficile en raison de leur superposition sur d’autres canaux radiculaires ou, parfois, de leur taille relativement petite. Un examen attentif de la radiographie préopératoire aidera à détecter les canaux supplémentaires. La connaissance des aberrations anatomiques, telles que la position des racines, la forme des racines et le contour relatif des racines, aidera également à réduire le taux d’échec du traitement de canal radiculaire.
Christie et d’autres avaient classé les molaires maxillaires à 4 racines en 3 types sur le niveau de séparation des racines et la divergence. Les molaires maxillaires de type I ont deux racines palatales très divergentes, longues et tortueuses. Les racines buccales sont souvent en forme de « corne de vache » et moins divergentes. La molaire maxillaire de type II a quatre racines distinctes, mais les racines sont souvent plus courtes, parallèles et présentent une morphologie racinaire buccale et palatine avec des apex racinaires émoussés. La molaire maxillaire de type III est également rétrécie dans la morphologie racinaire avec le canal mésiobuccal, mésiopalatal et distopalatal encagoulé dans la toile de la dentine racinaire. Dans ces cas, la racine distobuccale semble autonome et peut même diverger vers la racine distobuccale. Sur la base de cette classification, la deuxième molaire droite maxillaire (Figures 1 et 4) présentée ici pourrait être considérée comme une molaire de type I (racines bien séparées).
Des cavités d’accès correctement conçues et préparées constituent la première étape de la localisation des orifices du canal, ce qui éliminera de nombreux problèmes potentiels lors de la préparation et de l’obturation du canal. Dans le cas du présent document, un grand accès était nécessaire du côté palatal pour localiser les 2 racines palatales. Les dents à 2 racines palatales ont souvent une dimension mésiodistale plus large des cuspides palatales. L’observation d’un sillon palatogingival sur la surface palatale de la couronne et de la racine indique les chances de deux canaux palataux. Le contour d’accès sera carré plutôt que triangulaire dans de tels cas. La photographie clinique du sol montre deux orifices palataux bien séparés (Figure 3). Vertucci a étudié la proximité des orifices du canal et leur séparation au niveau de la zone apicale. Si la séparation des orifices est supérieure à 3 mm, les canaux restent séparés sur toute la longueur et généralement joints lorsque la distance est inférieure à 3 mm.
Le pronostic du traitement pour les molaires à 4 canaux et 2 racines palatales doit être considéré comme le même que pour toute molaire maxillaire. L’échec du traitement d’un canal manqué est une raison évidente de l’échec du traitement du canal radiculaire. Parfois, l’interprétation des variations morphologiques sur la radiographie est difficile, de sorte que la visualisation de la chambre pulpaire, l’utilisation du microscope opératoire et le localisateur électronique de l’apex sont plus importants. Récemment, l’utilisation de la tomodensitométrie à faisceau conique ou en spirale est précieuse dans le diagnostic des variations anatomiques. L’utilisation de cette aide facilite la détection des variations et du nombre de canal radiculaire par rapport aux techniques précédemment disponibles. Par conséquent, tous les praticiens doivent faire tous les efforts pour localiser et traiter tous les canaux existants pendant le traitement du canal radiculaire.
4. Conclusions
Une variation anatomique du nombre de racines et de canaux radiculaires peut se produire dans n’importe quelle dent. Bien que de tels cas se produisent rarement, les dentistes doivent en être conscients lorsqu’ils envisagent un traitement endodontique. L’examen de radiographies claires prises sous différents angles et une évaluation minutieuse de l’anatomie interne des dents sont essentiels à la réussite du traitement. Le traitement de canal radiculaire risque d’échouer si des racines ou des canaux radiculaires supplémentaires ne sont pas détectés.
