Une Hernie Étranglée Peut Être un Facteur de Risque de Sérome à la suite d’une Réparation Pré-Péritonéale Transabdominale Laparoscopique

Résumé

Fins. Le sérome est une complication postopératoire consécutive à une réparation pré-péritonéale transabdominale laparoscopique (TAPP) pour une hernioplastie inguinale. Le sérome se résout naturellement dans la plupart des cas, mais il peut entraîner une augmentation du nombre de visites à la clinique externe et peut entraîner une anxiété du patient. L’inflammation locale de la région inguinale est l’étiologie de la formation de séromes. La hernie étranglée implique une douleur inguinale sévère et peut entraîner une inflammation sévère et un sérome subséquent. Aucun rapport n’a démontré les liens entre sérome et hernie étranglée. Cette étude visait à évaluer rétrospectivement le risque de sérome après TAPP et à identifier l’association entre une hernie étranglée et un sérome. Méthode. Nous avons traité 300 hernies inguinales par TAPP entre 2013 et 2016 à l’Hôpital central de Kurashiki. Nous avons utilisé le test du Chi carré. Les facteurs importants dans chaque association ont été examinés plus en détail à l’aide de multiples régressions logistiques ultérieures. Résultat. Un total de 222 hernies étaient admissibles à l’analyse. L’incidence du sérome était de 11 % (n = 25). Il y a eu neuf cas de hernies étranglées et trois (33%) ont entraîné un sérome. Le rapport de la hernie étranglée du groupe sérome est significativement élevé (p < 0,03). Plusieurs régressions logistiques ultérieures ont montré que la hernie étranglée était associée à un risque significativement accru de formation de sérome (p = 0,023; OU 6,564; IC à 95% 1,29-33,3). Conclusion. Cette étude montre que la hernie étranglée peut être un facteur de risque dans la formation de séromes. Ce risque doit être intégré dans un plan de prise en charge du TAPP pour la hernie étranglée, en tenant soigneusement compte des préoccupations des patients.

1. Introduction

Le sérome est une complication postopératoire consécutive à une réparation pré-péritonéale transabdominale laparoscopique (TAPP) pour une hernioplastie inguinale / fémorale. Le sérome se résout naturellement dans la plupart des cas, mais il peut entraîner une augmentation du nombre de visites à la clinique externe et peut entraîner une anxiété chez les patients car ils comprennent mal le sérome comme une récurrence d’une hernie. Un sac herniaire liquide restant pendant l’opération est un risque majeur de sérome. De plus, une inflammation locale de la région inguinale résultant de la dissection de la couche prépéritonéale et de l’utilisation de matériaux prothétiques pour recouvrir l’orifice myopectinéal a été rapportée comme étiologies de la formation de séromes. Cependant, l’étiologie précise du sérome doit être clarifiée. La hernie étranglée est une maladie courante, souvent observée en chirurgie et aux urgences, qui implique une douleur inguinale sévère. Une hernie étranglée peut entraîner une inflammation sévère et un sérome subséquent. Un consensus sur l’approche chirurgicale de la hernie étranglée n’est pas encore atteint.

Cette étude visait à évaluer rétrospectivement le risque de sérome après TAPP et à identifier l’association entre une hernie étranglée et un sérome. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport à démontrer que la hernie étranglée peut être un facteur de risque de sérome.

2. Matériaux et méthodes

Cette étude rétrospective a été menée dans un établissement. Nous avons obtenu un consentement éclairé écrit pour l’inclusion des données de tous les patients participants.

Nous effectuons environ 12 000 chirurgies électives et 600 chirurgies émergentes dans notre hôpital par an. Nous avons traité 300 hernies inguinales/ fémorales adultes par TAPP entre 2013 et 2016 à l’Hôpital central de Kurashiki. Nous avons exclu les données des patients s’il n’y avait pas d’informations sur la taille de la hernie, qui est corrélée au risque de sérome. Nous avons également exclu les patients avec des chirurgies combinées car nous ne pouvions pas évaluer précisément la douleur postopératoire et les complications après plusieurs chirurgies. Nous avons examiné tous les patients visuellement pour détecter des signes de gonflement inguinal et par palpation en clinique externe le jour postopératoire 7, et une enquête plus approfondie par échographie ou tomodensitométrie (TDM) a été entreprise chez les patients présentant des résultats suggérant un sérome (figure 1).

Figure 1

Le sérome a été diagnostiqué par échographie (à gauche) ou tomodensitométrie (à droite).

Le diagnostic de hernie étranglée était basé sur un examen physique tel qu’un renflement palpable douloureux et / ou une masse non réductible de la région inguinale. Nous avons effectué la chirurgie émergente pour la hernie non réductible, mais pour les hernies étranglées réductibles, nous avons effectué la chirurgie élective précoce (dans les 48 heures suivant le diagnostic) après l’évaluation préopératoire. La laparoscopie a permis d’identifier le contenu du sac herniaire (intestin grêle ou épiploon). Les hernies étranglées ont été réduites en utilisant une combinaison de manipulations manuelles et laparoscopiques. Si la résection de l’intestin grêle ou de l’épiploon était nécessaire, nous avons d’abord effectué une réparation inguinale avec un maillage. Les hernies de plus de 3 cm de diamètre ont été définies comme de grandes hernies et les hernies de moins de 3 cm ont été définies comme de petites hernies. L’infirmière de chaque unité chirurgicale a évalué le score de douleur postopératoire avec l’échelle visuelle analogique (VAS) 0 et 6 heures après et le lendemain de l’opération. Le score le plus élevé a été défini comme VAS MAX. Nous avons réparti les cas en deux groupes (VAS MAX < 0 ou VAS MAX > 1).

Nous avons réparti les patients dans le groupe sérome et sans sérome. Les données démographiques du patient comprenaient le sexe, l’âge et l’indice de masse corporelle (IMC). Les données sur la hernie ont été collectées sur la position de la hernie, le type de hernie, l’anatomie de la hernie, la hernie étranglée et la taille de la hernie. La durée de l’opération, le dispositif des voies respiratoires, la complication peropératoire, le type de maillage, le VAS MAX et l’utilisation d’analgésiques ont été examinés en tant que données peropératoires et postopératoires.

2.1. Les interventions chirurgicales

L’administration préopératoire d’antibiotiques n’a été effectuée que pour les cas étranglés. Toutes les chirurgies ont été effectuées par trois ports à l’aide d’un endoscope rigide (30 °) sous anesthésie générale. Un cathéter urinaire n’a été utilisé qu’en cas de besoin. La pression abdominale de CO2 a été établie à 10 mmHg au cours de la procédure. Nous avons disséqué la couche prépéritonéale en utilisant l’approche Sandwich, car elle est réalisable pour les patients présentant une adhérence importante et peut être réalisée en toute sécurité par de jeunes chirurgiens. Nous avons disséqué tout le sac herniaire et n’avons pas rétracté le fascia transversal. Nous avons utilisé deux types de mailles: la maille 3DMax de taille L (Bard, Cranston, RI) et la maille anatomique Parietex de taille M (Covidien, Mansfield, MA). Dans les hernies étranglées, le même maillage a également été utilisé après évaluation en tant qu’opération propre. Toute la maille a été fixée avec un AbsorbaTack (dispositif de fixation de 5 mm; Covidien) au moins sur le ligament de Cooper et le muscle abdominal transverse. Après fixation avec un maillage, nous avons ajouté une dissection si nécessaire pour réduire l’incision d’organe redondante et le temps d’opération. Le lambeau péritonéal a été fermé avec du Vicryl 3-0 dans tous les cas. Toutes les chirurgies ont été effectuées par des résidents chirurgicaux avec 3-5 ans d’expérience, et qui ont été supervisés par un médecin expérimenté qui a également opéré en tant que scopiste.

2.2. Analyses statistiques

Toutes les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel Statistical Package for Social Scientists version 21.0. Les associations entre la position de la hernie, le type de hernie, l’anatomie de la hernie, la hernie étranglée, la taille de la hernie, le dispositif des voies respiratoires, le type de maille, le vas max, l’utilisation d’analgésiques et le sérome ont été calculées par test du Chi carré. P < 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif. Les facteurs importants dans chaque association ont été examinés plus en détail à l’aide de multiples régressions logistiques ultérieures.

3. Résultats

Après l’exclusion, 222 hernies étaient admissibles à l’analyse (figure 2).

Figure 2

Le nombre de hernies éligibles suivant les critères d’exclusion.

Le tableau 1 a montré les complications postopératoires après TAPP.

L’incidence du sérome était de 11% (n = 25) et la hernie récurrente était de un (0,4%). Un patient a présenté une péritonite. La cause de la péritonite était inconnue, mais elle s’est améliorée avec les antibiotiques. Quatre patients ont présenté l’infection du site portuaire, mais ils se sont améliorés naturellement sans antibiotiques. Les caractéristiques cliniques des patients étaient similaires dans le groupe sérome et aucun groupe sérome (tableau 2).

Le tableau 3 montre les données sur les hernies des deux groupes.

Il n’y avait pas de différence significative avec la position de la hernie, le type de hernie et l’anatomie de la hernie. Il y a eu neuf cas de hernies étranglées. Dans tous les cas, il y avait de l’intestin ou de l’épiploon dans le sac herniaire. Deux patients ont eu besoin d’une résection partielle de l’intestin en raison d’une ischémie intestinale. Trois hernies étranglées (33%) ont entraîné des séromes. Tous les cas étaient des hernies indirectes. Le rapport de hernie étranglée dans le groupe sérome était significativement plus élevé que dans le groupe sans sérome (p < 0,03). Il y avait également une différence significative de taille de la hernie (p < 0,02).

Le tableau 4 montre les données peropératoires et postopératoires dans deux groupes d’étude. Nous n’avons pas eu de complications peropératoires. Il n’y avait pas de différence significative dans le dispositif des voies respiratoires, le type de maillage et l’utilisation d’analgésiques dans deux groupes d’étude. Le VAS MAX était significativement élevé dans aucun groupe sérome par rapport au groupe sérome, mais il n’y avait pas de différence significative dans l’utilisation d’analgésiques dans deux groupes d’étude.

4. Discussion

Nous avons constaté que le TAPP pour une hernie étranglée pouvait provoquer un sérome. À notre connaissance, il s’agit de la première étude à montrer que la hernie étranglée peut être un facteur de risque de formation de sérome.

Un sérome est une accumulation de liquide local et l’incidence du sérome est de 3 à 11% après le TAPP.

Un sérome n’affecte pas le rétablissement du patient et est considéré comme une complication mineure. Cependant, le sérome imite les symptômes d’une hernie récurrente. De plus, l’incidence du sérome est plus élevée que celle de la hernie récurrente consécutive au TAPP. Les patients confondent souvent un sérome avec une hernie récurrente, ce qui peut entraîner une augmentation des visites à la clinique externe. C’est un grave problème.

Il y a eu plusieurs rapports sur la formation de séromes. Un grand espace de défaut herniaire restant pendant la chirurgie joue un rôle important dans la formation du sérome. Dans nos recherches, la taille de la hernie était statistiquement limite en tant que facteur de risque de formation de séromes. De plus, une réponse inflammatoire par préparation pré-péritonéale en chirurgie et par la présence de mailles en polypropylène a également été rapportée pour provoquer un sérome. Cependant, les mécanismes de formation du sérome ne sont toujours pas clairs. Aucun rapport n’a démontré spécifiquement une association entre une hernie étranglée et la formation d’un sérome. Dans la présente étude, de multiples régressions logistiques ultérieures ont montré que la hernie étranglée était un facteur de risque de formation de sérome.

L’incidence globale de la réparation d’une hernie inguinale émergente chez les patients en attente vigilante est de 2,5% sur 10 ans. Chez les patients présentant une hernie étranglée, nous essayons d’abord de réduire la hernie étranglée, mais si nous ne pouvons pas réduire la hernie, une chirurgie émergente ou une chirurgie élective précoce est nécessaire. Ces opérations sont effectuées lors de l’apparition d’une inflammation sévère. Par conséquent, en plus de l’inflammation locale résultant de la strangulation herniaire, la dissection chirurgicale et l’implantation de mailles peuvent provoquer une réponse inflammatoire supplémentaire, ce qui pourrait entraîner la formation de séromes.

Cependant, l’incidence du sérome varie selon chaque médecin, car un examen objectif, tel qu’une échographie et une tomodensitométrie, n’est généralement pas effectué. En outre, un consensus n’est pas encore atteint sur le moment approprié du diagnostic du sérome. Un sérome est considéré comme un phénomène physiologique postopératoire normal. Par conséquent, l’incidence du sérome immédiatement après la chirurgie est élevée. Parl et coll. a suggéré que le sérome ne devrait être diagnostiqué que s’il est symptomatique et persistant au-delà de 6 semaines. Dans notre série, la formation de séromes a été détectée sur la base d’un examen américain ou d’une tomodensitométrie pour un gonflement inguinal visible au jour postopératoire 7 afin d’assurer un diagnostic et une évaluation corrects de son incidence.

La prise de conscience des hernies étranglées comme facteur de risque de sérome et son inclusion dans un plan de prise en charge sont importantes. Premièrement, un consensus doit encore être atteint sur la meilleure approche chirurgicale des hernies étranglées. Schmedt et coll. a montré que la réparation de Lichtenstein entraînait une incidence plus faible de formation de séromes que les procédures endoscopiques. Le TAPP entraîne plus de formation de séromes que la réparation extrapéritonéale totale par laparoscopie. Cependant, ces rapports ne mettaient pas l’accent sur la formation de séromes comme objectif principal. Dans notre hôpital, nous pratiquons généralement le TAPP pour les hernies étranglées en raison de sa sécurité et n’avons connu aucune incidence de conversion en réparation ouverte ou en lésion d’organe. Par conséquent, nous considérons le TAPP comme une approche réalisable pour la réparation de la hernie étranglée. Cependant, une approche opératoire ne doit pas être déterminée en fonction du risque de sérome seul. La meilleure approche doit être décidée avec le patient après une explication claire du risque et de la gestion du sérome. Deuxièmement, la minimisation de l’espace potentiel de collecte des fluides est importante. La Société internationale d’Endohernie a déclaré que, dans la réparation indirecte d’une hernie, une réduction complète du sac herniaire peut éliminer la survenue d’un sérome chronique. De plus, l’incidence du sérome en cas de hernie directe peut être considérablement réduite lorsque le fascia transversal laxiste est inversé, ce qui est effectué sans augmentation de la douleur postopératoire, malgré le ligament de Cooper. La suture du fascia transversal laxiste au ligament de Cooper au lieu de le clouer est également une option alternative, ce qui peut réduire les coûts. Troisièmement, changer le type de maillage peut réduire la formation de séromes.

Les macrophages, les lymphocytes T et les mastocytes sont les principales étiologies d’une réponse inflammatoire d’insertion de mailles. Rosch et coll. a comparé la réponse inflammatoire à la maille de polypropylène, de prolène et de propylène / polyglactine. Dans le groupe de mailles en polypropylène, l’inflammation s’est poursuivie plus de 90 jours après l’opération, mais l’insertion de mailles en polypropylène / polyglactine a entraîné une inflammation et une prolifération plus faibles. Cependant, leur étude était expérimentale et menée sur des souris. De plus, une réduction de la réponse tissulaire inflammatoire n’était pas directement associée à une réduction de la formation de séromes et l’incidence d’autres complications, telles que les récidives et les douleurs chroniques, n’était pas claire. Par conséquent, d’autres recherches sur cette question sont nécessaires. La prise en charge du sérome ne nécessite pas toujours une procédure invasive. Si les patients se plaignent d’inconfort inguinal et de douleurs dues à un gonflement inguinal, une aspiration percutanée du liquide peut être utile, mais cela implique un risque d’infection de la région proximale du site de la maille. Dans notre série, nous avons connu un cas d’aspiration de sérome, mais, chez tous les autres patients, cela s’est résolu sans intervention. Nous devrions informer les patients du sérome possible, en particulier après la réparation de la hernie étranglée, et leur conseiller de faire une auto-évaluation par palpation, ce qui résoudra l’insécurité.

Cette étude présente certaines limites. Tout d’abord, il s’agissait d’une étude rétrospective. Deuxièmement, la taille de l’échantillon était petite et pourrait avoir causé un biais d’allocation subséquent. Cependant, nous effectuons de nombreuses chirurgies électives et émergentes dans notre hôpital et nous pensons que cette étude peut être généralisée aux patients atteints de hernie.

Troisièmement, la taille de la hernie était bien connue comme facteur de risque de formation de séromes, mais cette étude n’a pas montré la différence significative dans plusieurs régressions logistiques ultérieures. Quatrièmement, les patients atteints d’une hernie étranglée provoquent un liquide ascitique en raison d’une inflammation locale, qui peut s’accumuler dans l’espace herniaire et entraîner un sérome. Cette étude n’a pas analysé l’ascite de la hernie étranglée. Par conséquent, nous pensons qu’une étude plus approfondie sera nécessaire.

5. Conclusion

Une hernie étranglée peut être un facteur de risque de formation d’un sérome. Ce risque doit être intégré dans un plan de prise en charge du TAPP pour la hernie étranglée, en tenant soigneusement compte des préoccupations des patients.

Disponibilité des données

Les données Excel utilisées pour étayer les résultats de cette étude ont été fournies par l’Hôpital central de Kurashiki sous licence et ne peuvent donc pas être disponibles gratuitement. Les demandes d’accès à ces données doivent être adressées à Ryu Mastumoto ([email protected] ).

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.

Remerciements

Nous tenons à remercier Paul Williams (Hôpital central de Kurashiki) d’avoir examiné l’anglais utilisé dans ce manuscrit.