Résumé
La dislocation du périluné et les dislocations de fracture sont des blessures rares correspondant à 10% de toutes les blessures du carpe. Ils viennent généralement avec un traumatisme à haute énergie, avec des blessures associées représentant 61%. La luxation ou la fracture-luxation des lunaires du Volar représente 3% des blessures périlunaires. Nous présentons un cas d’un homme polytraumatisé de 42 ans, transmis à notre service 48 heures après un accident de voiture avec une luxation de la lunule volar trans-scaphoïde. Pendant l’opération, le luné a été déplacé volairement vers le côté ulnaire du poignet, vers l’avant vers le processus styloïde du cubitus distal, tandis que la fracture du scaphoïde est apparue à la taille avec une comminution, et le pôle proximal du scaphoïde a fait saillie sous la capsule dorsale. Les lésions carpiennes sont souvent omises chez les patients polytraumatisés, et ces blessures sont sous-estimées en raison de la gravité des autres lésions viscérales ou des extrémités. Non traitées ou mal traitées, ces blessures entraînent une morbidité grave et une perte de fonction. Par conséquent, un bon pronostic fonctionnel avec un pourcentage réduit de complications peut être atteint après une reconnaissance précoce et une réparation précoce du complexe ligamentaire chirurgical ouvert.
1. Introduction
La luxation de fracture périlunaire et la luxation lunaire sont une combinaison de blessures (ligament-os) autour du lunaire. Ce type de blessure est rare et représente 10% de toutes les blessures au poignet. Ces lésions traumatiques représentent un large spectre dans lequel la luxation de la fracture périlunaire dorsale trans-scaphoïde apparaît plus fréquemment. La luxation volaire trans-scaphoïde du lunat avec déplacement volaire du lunat dans l’articulation radiocarpienne ou dans l’avant-bras distal est extrêmement rare. Il s’agit d’une blessure au poignet hyperextension à haute énergie, avec une perturbation ligamentaire étendue, instable et nécessitant une réduction ouverte et une fixation interne. La reconnaissance précoce de cette lésion et la restauration du malalignement carpien sont très importantes pour éviter des complications importantes telles qu’une lésion du nerf médian, une instabilité carpienne, une nécrose avasculaire du luné, un syndrome régional complexe, un retour de fonction peu fiable et une arthrite post-traumatique nécessitant une intervention chirurgicale de récupération secondaire.
2. Rapport de cas
Un homme polytraumatisé de 42 ans a été transféré d’un autre syndicat médical à notre service 48 heures après un accident de voiture avec de multiples blessures. Il avait de multiples fractures des côtes (4e, 5e et 6e côtes du côté droit de la poitrine) et une rupture de grade III du rein droit. L’examen radiographique a montré une luxation de la lunule volar trans-scaphoïde de son poignet gauche, qui était la main dominante (Figures 1 (a) et 1(b)). Lors de l’examen clinique, le patient avait le poignet gauche enflé et avait signalé un engourdissement dans la distribution du nerf médian. La circulation des mains n’était pas compromise. Les examens de tomodensitométrie ont révélé une fracture trans-scaphoïde dorsale et une luxation volaire du luné (Figures 2 (a) et 2 (b)). Le luné était localisé dans le côté palmaire du poignet gauche, en avant du processus styloïde du cubitus distal. Le patient a été conduit au bloc opératoire où, sous anesthésie générale et garrot, une approche prolongée du canal carpien a été réalisée, au cours de laquelle le ligament carpien transverse et le fascia de l’avant-bras ont été libérés et le luné a été déplacé dans l’articulation radiocarpienne (Figure 3). Le complexe ligamento-capsulaire volar (ligaments radiocarpien-ulnacarpien) a été rompu et restauré avec des sutures non absorbables. Une approche dorsale sur le tubercule Lister entre les 3ème et 4ème compartiments extenseurs a été utilisée pour obtenir la réduction et fixer les lésions osseuses. Poursuivant l’approche pour exposer la surface dorsale de l’os du poignet, un lambeau trapézoïdal de la capsule dorsale du poignet a été élevé du côté radial à l’apex du triquetrum. Une fracture comminutive de la taille du scaphoïde est apparue avec le pôle proximal du scaphoïde faisant saillie sous la capsule dorsale (Figure 4). La fixation de la fracture scaphoïde s’est faite avec deux fils de Kirschner de 1,4 mm de la direction dorsale à la direction volar. Aucune greffe osseuse n’a été utilisée. Le lunat a été débarrassé de toutes les attaches ligamentaires. Le ligament interosseux scapholuné (SLIL) a été perturbé et seul un résidu de celui-ci a été fixé sur le pôle proximal du scaphoïde. La lame a été réparée avec une suture d’ancrage et trois fils de Kirschner de 1,4 mm ont stabilisé les articulations (deux du scaphoïde au lunat, un du scaphoïde au capitate) pour soutenir la réparation ligamentaire. Les ligaments lunotriquetraux sont apparus complètement déchirés et ont été fixés avec une suture d’ancrage et un fil de Kirschner de 1,4 mm du triquetrum au lunat. Enfin, un fixateur externe (Fixateur de poignet dynamique Penning) a été réalisé comme cadre de neutralisation. L’alignement carpien et la position du fil k ont été confirmés avec un bras C en peropératoire et des rayons X en postopératoire (figures 5(a) et 5(b)). Les symptômes du nerf médian postopératoire se sont résolus après 10 jours. Deux semaines après la chirurgie, les sutures ont été retirées. Le patient a suivi un programme de rééducation d’exercices actifs et assistés passifs initiés dans les chiffres, prévenant la raideur des doigts et réduisant l’œdème. Après 8 semaines, le fixateur externe et les fils de Kirschner ont été retirés et le patient a commencé la deuxième étape de la rééducation. À cette phase, un massage par friction (traitement des tissus cicatriciels) et une thérapie manuelle ainsi qu’une C.P.M. (mouvement passif continu) ont été effectués à chaque séance. Le patient a été instruit avec précision et a reçu un régime d’exercices actifs et de renforcement. Une formation à la sensibilité des mains a également été envisagée.
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 1
Radiographies préopératoires du poignet gauche (la flèche grise montre le luné, la flèche blanche montre la fracture du scaphoïde).
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 2
Tomodensitométrie 3D préopératoire du poignet gauche montrant une luxation volaire trans-scaphoïde du luné (la flèche grise montre la luxation du luné et la flèche blanche le pôle proximal du scaphoïde).
Figure 3
Vue palmaire du luné disloqué (flèche grise).
Figure 4
Vue dorsale scaphoïde du pôle proximal (flèche blanche).
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 5
Radiographies postopératoires immédiates du poignet gauche montrant une réduction ouverte et une fixation interne avec des fils de Kirschner et une fixation externe.
Quatre mois après la chirurgie, le patient est revenu à l’activité fonctionnelle précédente (travailleur manuel) avec un poignet sans douleur. Enfin, au suivi d’un an, le patient est resté asymptomatique et l’amplitude des mouvements (mesurée avec un goniomètre portatif) était la suivante: extension active du poignet à 40° / 44°, flexion à 60° / 65°, déviation radiale à 15° / 17°, déviation ulnaire à 33° / 30° et gamme complète de pronation-supination de l’avant-bras (Figures 6 (a) -6 (d)). La force de préhension (mesurée avec un dynamomètre Jamar) était en moyenne de 42 lb / 54 lb par rapport à la main controlatérale. Le score fonctionnel selon le score du poignet Mayo était de 80, à VAS était de 0 et au score QuickDASH était de 9,1, ce qui était d’excellents résultats par rapport au poignet controlatéral.
(a)
(d)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Figure 6
Amplitude de mouvement à un an.
3. Discussion
La luxation volaire trans-scaphoïde des lésions lunaires appartient à la blessure à l’arc plus grande dans laquelle le lunaire tourne progressivement en envahissant le canal carpien. Green et O’Brien (1978) décrivent pour la première fois une variante de cette lésion dans laquelle le luné a été luxé palmaire dans l’articulation radiocarpienne avec le pôle proximal du scaphoïde fracturé. Jusqu’à aujourd’hui, ce type de blessure dans la littérature internationale a été signalé dans huit cas. Al Khayarin et coll. décrire un cas de luxation volaire trans-scaphoïde du luné avec déplacement dans le côté palmaire de l’avant-bras distal, tandis que Koh et al. décrire un cas de luxation lunaire volar trans-scaphoïde associée à une dissociation scaphoïde complète et à une extrusion totale des tissus mous localisés dans le côté palmaire de l’avant-bras. Le cas actuel est unique car le luné a été disloqué dans l’aspect volar du poignet vers l’avant dans le processus styloïde du cubitus distal (détaché de toutes les attaches ligamentaires) tandis que le pôle proximal de la fracture scaphoïde a été déplacé dorsalement.
Il est généralement admis selon la gravité des luxations de fracture périlunaires que l’étalon-or est le traitement chirurgical et seule l’approche reste controversée. Il existe un partisan de la combinaison de la double approche avec tous les avantages de la méthode (libération du nerf médian, restauration du ligament palmaire et fixation dorsale des fractures osseuses du carpe) et le partisan d’une approche dorsale à isolat unique. Herzberg a suggéré l’approche simple dorsale dans les cas où la rotation du luné disloqué est inférieure à 90 ° et l’approche double lorsque la rotation de l’os est supérieure à 90 °. Dans notre cas, nous avons effectué la double approche et, à travers celle palmaire, nous avons déplacé le luné disloqué.
Parmi les interventions chirurgicales de la fracture scaphoïde, il existe deux modalités d’implant: vis canulée ou fil de Kirschner. Dans la majorité des cas, il a été rapporté que la fracture se situe dans le tiers moyen et a été broyée. Dans cette situation, l’ostéosynthèse de la fracture avec les fils de Kirschner est préférable car elle évite le risque de déformation en rotation. L’immobilisation postopératoire est nécessaire pour éviter la perte de réduction (fixation externe ou bras court moulé) pendant une période de 6 à 12 semaines.
Une complication fréquente est l’ostéonécrose du luné ou du pôle proximal du scaphoïde. Gellmann et coll. décrire que le changement avasculaire du luné après luxation peut être transitoire et qu’une possibilité de revascularisation pourrait exister. Ekerot soutient que la revascularisation du luné peut être réparée par la fracture scaphoïde unitaire ou le ligament interosseux scapholuné intact. Les résultats fonctionnels après de telles blessures sont variables. Massoud et Naam indiquent que les blessures à l’arc moins importantes ont des résultats plus médiocres que les blessures à l’arc plus importantes tandis que Kremmer et al. a suggéré que les résultats fonctionnels après ces blessures se détériorent avec le temps. Forli et coll. dans une étude rétrospective de dix ans, il a été constaté que, même si l’imagerie radiographique de l’arthrite post-traumatique était présente, les résultats fonctionnels n’étaient pas affectés. Chez notre patient, le lunat a été perturbé par les attachements de tous les ligaments et a eu un déplacement important. Au suivi d’un an, il n’y a aucun signe d’ostéonécrose du luné ou du scaphoïde, mais peut-être un délai plus long est-il nécessaire pour évaluer si les complications habituelles se développeront (Figures 7 (a) et 7 (b)).
(a)
(d)
(a)
(b)
Figure 7
Radiographie à un an.
4. Conclusion
La luxation du lunate volar trans-scaphoïde est une blessure très rare et à haute énergie. Un grand pourcentage de ces lésions carpiennes est souvent omis lors de l’évaluation initiale des patients. L’absence ou le traitement inadéquat de ces blessures entraîne une morbidité grave et une perte de fonction. Par conséquent, de bons résultats fonctionnels peuvent être obtenus après la reconnaissance précoce des blessures, la réparation des blessures capsuloligamenteuses et la restauration de l’alignement carpien.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
