La leishmaniose est une maladie protozoaire transmise par les phlébotomes et est endémique dans de nombreuses régions du monde, notamment en Amérique centrale et du Sud, en Europe, en Asie du Sud-Ouest, en Afrique et au Moyen-Orient. Les humains infectés peuvent développer une leishmaniose cutanée (Ancien ou Nouveau Monde), mucocutanée (Nouveau Monde) ou viscérale. La maladie est une menace médicale pour les militaires affectés dans les zones d’endémie et actuellement une cause majeure de morbidité chez les soldats déployés au Moyen-Orient et une complication des exercices militaires au Panama, au Honduras et en Amérique du Sud. Le stibogluconate de sodium (SSG) est un nouveau médicament expérimental (IND) utilisé par le Département de la Défense (DoD) depuis plus de 20 ans pour le traitement de la leishmaniose cutanée, muqueuse et viscérale. L’objectif principal de ce protocole est de traiter la leishmaniose confirmée en laboratoire avec SSG 20mg / kg / j par voie intraveineuse (IV) pendant 10 jours ou 20 jours; la leishmaniose viscérale sera traitée avec SSG 20mg / kg / j IV pendant 28 jours en deuxième ligne de traitement pour les personnes qui échouent ou intolérantes à l’Ambisome; et la leishmaniose muqueuse sera traitée avec SSG 20mg / kg / j IV pendant 28 jours. Les sujets seront surveillés quotidiennement et les résultats mesurés à la fin du traitement par le degré de guérison des lésions cutanées ou la résolution des anomalies et symptômes de laboratoire dans le cas de la leishmaniose muqueuse et viscérale.
Les antimoniaux pentavalents (Pentostam, Glaxo Smith Kline, Royaume-Uni) sont utilisés pour traiter la leishmaniose depuis plus de 50 ans. Ce médicament n’a pas été autorisé pour un usage commercial aux États-Unis, probablement en raison d’une commercialisation commerciale limitée. Dans le monde entier et au sein du DoD, il existe une grande expérience et une utilisation du Pentostam pour le traitement de la leishmaniose. Le SSG est un antimoine pentavalent (Sb) complexé à un hydrate de carbone dont la structure exacte et le mécanisme d’action ne sont pas connus. Il se présente sous la forme d’une solution d’antimoine à 100 mg / mL contenant un conservateur, le m-chlorocrésol. Les reins excrètent la majeure partie de la dose dans les 24 heures. En 1984, l’Organisation mondiale de la santé a recommandé d’augmenter la dose quotidienne d’antimoine dans le traitement de la leishmaniose viscérale à 20 mg / kg / jour. Un essai contrôlé randomisé de 40 sujets atteints de leishmaniose cutanée (LCA) américaine du Nouveau Monde a révélé des taux de guérison de 100% avec 20 mg / kg / jour de Sb pendant 20 jours, mais seulement un taux de guérison de 76% si 10 mg / kg / jour pendant 10 jours était utilisé. Une comparaison de trois calendriers de traitement chez 36 sujets avec CL (perfusion rapide unique, perfusion continue de 24 heures ou doses toutes les huit heures) n’a révélé aucun avantage par rapport à l’utilisation d’une dose quotidienne. Un examen des essais contrôlés de SSG conclut qu’un traitement recommandé est de 20 mg / kg / jour sans limite supérieure de dose pendant 20 jours pour la CL et de 20 mg / kg / jour pendant 28 jours pour la leishmaniose viscérale ou mucocutanée. La notice Pentostam® suggère d’utiliser 10 à 20 mg / kg/ jour avec une dose maximale de 850 mg pendant un minimum de 20 jours; cependant, sur la base de l’expérience des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et du Centre médical de l’armée Walter Reed (WRAMC) et de leurs directives de pratique, 20 mg / kg / jour sans limite supérieure de dosage est utilisé. Dans ce protocole, il n’y aura pas de limite supérieure à la dose. WRAMC a récemment publié son expérience de traitement CL principalement dans la leishmaniose du Nouveau Monde en comparant SSG 20 mg / kg pendant 10 ou 20 jours et a constaté que 100% des volontaires du groupe de 10 jours étaient guéris. Dans cette étude, 15% étaient des infections majeures de Leishmania. Des résultats comparables sont attendus pour la leishmaniose de l’Ancien Monde sur la base de l’expérience clinique et de la littérature actuelle.
Plusieurs études fournissent des données détaillées sur la toxicité de la dose de 20 mg/kg/jour. Les pourcentages de l’expérience WRAMC sont inclus ici. Les troubles musculo-squelettiques subjectifs sont fréquents (58%), ainsi que des niveaux élevés d’enzymes hépatocellulaires (67%) et pancréatiques (97%) et des modifications non spécifiques de l’électrocardiogramme (ECG) (changements de l’onde T). Ces effets secondaires sont généralement réversibles et aucun décès n’a été associé à SSG chez WRAMC. Les autres effets toxiques du SSG comprennent des maux de tête (22%), des éruptions cutanées (9%), une thrombocytopénie, une dépression de diverses lignées cellulaires hématologiques (44%), une phlébite, une anaphylaxie, une inflammation autour des lésions et une toux transitoire après perfusion. Les autres symptômes associés comprennent l’anorexie, le malaise, la myalgie, les douleurs abdominales, les maux de tête, la léthargie, la transpiration, les vertiges, les bouffées vasomotrices, l’aggravation initiale des lésions cutanées, l’épistaxis, la jaunisse et la neuropathie périphérique. Dans notre étude de 10 contre 20 jours mentionnée ci-dessus, les événements indésirables (EI) ont été significativement diminués dans la cohorte recevant les 10 jours contre 20 avec des myalgies dans 42% (contre 68%), avec moins de pancréatite chimique et moins de troubles des paramètres hématologiques. Un œdème de quincke pendant la perfusion de SSG a récemment été décrit chez deux sujets au WRAMC. Les deux sujets ont répondu rapidement au traitement par benadryl sans complications. Les deux sujets ont ensuite été testés sur la peau avec SSG intradermiquement pour une hypersensibilité et l’un d’eux a réagi.
Des thérapies thermiques alternatives ont été utilisées pour traiter avec succès la CL. Une enquête en laboratoire a montré que l’infection à Leishmania est sensible à la chaleur. Diverses formes d’application de chaleur chez l’homme CL ont montré une efficacité variable. Le dispositif TTI Thermomed™ est actuellement autorisé dans la section 510-K de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour une utilisation dans le traitement de la CL. Cet appareil utilise une radiofréquence de champ de courant localisée. D’autres thérapies qui peuvent être efficaces pour traiter la CL comprennent la paromomycine topique et le fluconazole oral.
