Ventilation par Jet à Haute Fréquence chez les Prématurés: Y A-t-Il Encore de la Place pour Cela?

Malgré des progrès indéniables dans les soins de santé pour les nourrissons de très faible poids à la naissance utilisant des stéroïdes prénatals et un traitement par tensioactifs, les maladies pulmonaires chroniques restent la principale cause de mortalité et de morbidité dans cette population. Les poumons immatures exposés à un large éventail de volumes et de niveaux toxiques d’oxygène sont des déterminants de la maladie pulmonaire chronique.1 En conséquence, la ventilation haute fréquence est apparue comme une stratégie ventilatoire intéressante, car elle utilise un volume inférieur à l’espace mort dans des fréquences extrêmement élevées (entre 5 et 15 Hz; 300-900 cycles / min), permettant ainsi d’atteindre une pression moyenne plus élevée dans les voies respiratoires mais avec une variation volumétrique minimale de l’alvéole.2

Parmi les modes de ventilation haute fréquence, la ventilation oscillatoire haute fréquence (HFOV) est actuellement la plus utilisée. Grâce au mouvement d’un diaphragme électromagnétique, ce mode de ventilation à haute fréquence génère une pression dans le circuit du ventilateur avec des phases inspiratoires et expiratoires actives. Bien que les premières études sur l’utilisation du HFOV chez les prématurés aient montré des résultats décourageants,3 études plus récentes ont rapporté l’innocuité et l’efficacité de ce mode de ventilation chez les prématurés présentant une atteinte pulmonaire sévère. Ces études ont permis d’éliminer plus tôt la ventilation mécanique et de réduire l’incidence des maladies pulmonaires chroniques.4-6

La ventilation par jet haute fréquence (HFJV) est significativement différente de la HFOV. Grâce à une vanne pneumatique, il libère de courts jets de gaz dans le circuit inspiratoire et l’expiration est passive. Le rapport inspiratoire-expiratoire est réglable, ce qui peut être intéressant pour les cas d’hypercapnie. Il est utilisé en conjonction avec une ventilation mécanique conventionnelle, avec application de PEEP. Pendant la HFJV, il est possible de combiner des inspirations rapides et à faible volume avec des expirations relativement longues et un rapport inspiratoire-expiratoire aussi bas que 1: 12.7

Des études comparant le HFJV à la ventilation mécanique conventionnelle chez les prématurés ont rapporté des résultats contradictoires, allant d’une augmentation de la survenue de fuites d’air sans bénéfice clinique par rapport à la ventilation mécanique conventionnelle à une réduction de l’incidence des maladies pulmonaires chroniques et à une utilisation réduite de l’oxygène domestique.8,9 Les différences dans les modèles d’étude, l’absence d’utilisation de stéroïdes prénataux et de traitement par tensioactif trachéal dans certaines études et l’utilisation de stratégies de ventilation distinctes (avec et sans maintien du volume pulmonaire) rendent difficile la comparaison de ces études. Les données actuelles ne permettent pas de recommander l’utilisation systématique du HFJV chez les prématurés atteints du syndrome de détresse respiratoire, et son utilisation est très restreinte.10

Dans une étude rétrospective de 4 ans, Wheeler et al11 ont cherché à identifier des facteurs physiologiques mesurables pour prédire l’utilisation réussie du HFJV comme mode de ventilation de secours chez des sujets présentant une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë. Un âge gestationnel plus bas, l’utilisation d’une pression inspiratoire de pointe plus faible lors de la ventilation mécanique conventionnelle précédente, une réduction de FIO2 et de PCO2 capillaire et une amélioration du pH au cours de la première heure de HFJV étaient des prédicteurs de meilleurs résultats. Des augmentations de l’indice de saturation en oxygène et de la FIO2 en 4 h ont été associées à un résultat pire pour le HFJV. Selon l’étude de Wheeler et coll.11, une augmentation de l’indice de saturation en oxygène dans les 4 h sous HFJV pourrait être un indicateur de la nécessité de modifier la stratégie de ventilation, soit par une augmentation de la PEEP, une augmentation de la pression moyenne des voies respiratoires, soit une prolongation inutile de la période d’utilisation du HFJV.

En revanche, en considérant la faible réduction de la PCO2 capillaire dans cette étude comme une réponse positive (réduction de la PCO2 capillaire ≥ 10%) et l’augmentation de la pression inspiratoire maximale de 3 à 5 cm H2O lorsque les sujets ont été déplacés de la ventilation mécanique conventionnelle vers le HFJV, il n’est pas possible d’affirmer sans équivoque que le HFJV a amélioré la ventilation chez ces prématurés. Il est probable que l’optimisation de la ventilation mécanique conventionnelle pourrait avoir le même effet. De même, les patients recevant du HFOV reçoivent une fréquence respiratoire de 15 Hz (900 cycles / min). On sait qu’en HFOV, plus la fréquence respiratoire est élevée, plus le volume courant est faible. Par conséquent, il est probable que la simple réduction de la fréquence respiratoire avec HFOV pourrait réduire la PCO2 capillaire.

De nombreuses questions restent sans réponse. Quel est le but réel du HFJV pour prévenir la morbidité néonatale, en particulier les maladies pulmonaires chroniques? Y a-t-il des sous-groupes de nouveau-nés prématurés qui pourraient en bénéficier? Y aurait-il des avantages à utiliser le HFJV par rapport à d’autres modes de ventilation à haute fréquence, tels que le HFOV, qui est plus couramment utilisé, ou même des modes classiques avancés de ventilation mécanique, tels que le volume garanti / pression contrôlée?

Des études contrôlées randomisées sont nécessaires pour répondre à ces questions. Les études devraient cibler les populations les plus à risque de développer une maladie pulmonaire chronique. L’effet probable à long terme des différents modes de ventilation mécanique, en particulier sur le neurodéveloppement et la fonction pulmonaire, doit également être étudié. En conclusion, il reste encore beaucoup à apprendre, mais pendant ce temps, des études comme celle de Wheeler et al11 peuvent aider à identifier des groupes de prématurés qui peuvent bénéficier du HFJV et, de plus, identifier précocement ceux qui ne répondent pas à ce mode de ventilation mécanique et qui ont donc besoin de changements dans la stratégie de ventilation.

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