van egy túlzott változékonyság az egészségügyi ellátásban, a gyermek fülfertőzésének antibiotikumokkal történő kezelésétől az éber várakozásig, hogy hogyan válasszuk ki a betegségmódosító terápiát (DMT) a sclerosis multiplexben (MS) szenvedő beteg számára. Az Amerikai Neurológiai Akadémia (aan), az Egyesült Államok legnagyobb neurológusainak szervezete utoljára 2002-ben tett közzé iránymutatást a DMT-k MS-ben történő alkalmazásáról. Mivel ez a cikk sajtó alá kerül, türelmetlenül várjuk a frissített iránymutatást, amelyet az aan éves ülésén kell kiadni április 21st-27th, 2018.
az aan iránymutatás átfogó áttekintést nyújt az egyes DMT – kről, nem pedig iránymutatást a kezelési utakról, amint azt néhány más területen (pl. Ez azt jelenti, hogy még a frissített aan iránymutatás közzététele után is, a klinikusok, a betegek és a fizetők kevés útmutatást kapnak a DMT-k kiválasztásában, hogy milyen sorrendben próbálják ki.
Remény Külföldről?
időközben a sclerosis multiplex kezelésével és kutatásával foglalkozó Európai Bizottság (ECTRIMS) és az Európai Neurológiai Akadémia (Ean) nemrégiben közzétette iránymutatását az SM farmakológiai kezeléséről azzal a céllal, hogy lehetővé tegye “a kezelési döntések homogenitását Európa-szerte.”1
bár az iránymutatás irányítóbizottsága kiváló munkát végzett a kérdések megfogalmazásában és az ajánlások megfogalmazásában, ne várja el, hogy az iránymutatás felvázolja az SM-ben szenvedő betegek pontos kezelését. Bár ezt gyakran az orvostudomány művészetének nevezik, a klinikusok, a betegek és a fizetők kezelése megválaszolatlan kérdéseket hagy maga után az egyes betegek kezelésével kapcsolatban. A közzétett Irányelvek több útmutatást nyújtanak arra vonatkozóan, hogy mely kérdéseket kell figyelembe venni a klinikusok és az egyes betegek közötti megosztott döntéshozatal során.
a Guideline Task Force által kiemelt témák
az európai tagállamok szakértőiből álló guideline task force a következő témákra összpontosított:
1. Korai kezelés klinikailag izolált szindrómában (CIS) szenvedő betegeknél.
2. Kezelés megállapított betegségben szenvedő betegeknél, mind relapszusos, mind progresszív.
3. A kezelésre adott válasz monitorozása.
4. Kezelési stratégiák nem megfelelő válasz esetén.
5. A kezelés abbahagyása és / vagy átállás.
6. Kezelés különleges helyzetekben (terhesség).
a Guideline Task Force által feltett kérdések
a vita témáinak kezelése érdekében az guideline task force 3 terápiás beavatkozási kérdést és 7 klinikai kezelési kérdést tett fel az alábbiak szerint:
1. Milyen előnyei vannak a DMT megkezdésének a CIS-ben szenvedő betegek kezelésének hiányában?
2. Milyen előnyei vannak a DMT-nek a relapszusos-remittáló sclerosis multiplexben (RRMS) és a szekunder progresszív SM-ben szenvedő betegek másik kezelésével szemben?
3. Milyen előnyei vannak a DMT-nek az elsődleges progresszív SM-ben szenvedő betegek kezelésének hiányában?
4. A betegség korai aktivitásának jelenléte (relapszusok és/vagy fogyatékosság progressziója és/vagy MRI aktivitás 6 és 12 hónapos korban) előre jelzi-e a jövőbeni fogyatékosság fokozott kockázatát a DMT-vel kezelt relapszusos SM-ben szenvedő betegeknél?
5. El kell-e végezni a követéses MRI-t egy előre meghatározott időkereten belül a kezelésre adott válasz és a biztonságosság monitorozására a DMT-vel kezelt SM-betegek esetében?
6. Mi az előnye az interferon és a glatiramer-acetát közötti váltásnak a hatékonyabb gyógyszerekre való áttéréssel szemben az interferonnal vagy glatiramer-acetáttal kezelt, relapszusos SM-ben szenvedő betegeknél, akiknek korai betegségaktivitása van (relapszusok és/vagy fogyatékosság progressziója és/vagy MRI aktivitás 6 és 12 hónap alatt)?
7. Fennáll-e a betegség kiújulásának és/vagy rebound aktivitásának kockázata (a relapszusok, a fogyatékosság progressziójának és/vagy az MRI aktivitásának fokozott kockázata) azoknál a relapszusos SM-ben szenvedő betegeknél, akik abbahagyják a rendkívül hatékony gyógyszer szedését?
8. Milyen előnyei vannak a további kezelésnek azoknak a relapszusos SM-ben szenvedő betegeknek, akik abbahagyják a rendkívül hatékony gyógyszer szedését?
9. Milyen előnyei vannak a kezelés folytatásának a kezelés leállításával szemben a DMT-vel kezelt relapszusos SM-ben szenvedő betegeknél, akik hosszú ideig stabilak maradnak?
10. Mi legyen a terápiás megközelítés a DMT-vel kezelt MS-ben szenvedő nők számára, akik teherbe akarnak esni, vagy akiknek nem tervezett terhességük van?
iránymutatás ajánlások
ezt az iránymutatást gondos módszertan alkalmazásával fejlesztették ki, beleértve az elektronikus adatbázis-kereséseket, az egyes publikált cikkek olvasását és a hivatkozott tanulmányok lehetséges torzításának értékelését. Az iránymutatás munkacsoport 3 körös konszenzusos folyamatot alkalmazott 21 ajánlás elérésére, amelyeket konszenzusként, erősként és gyenge ajánlásként osztályoztak.
Konszenzusos Nyilatkozatok. Vannak 9 ajánlások, amelyek teljes konszenzusos megállapodást értek el a munkacsoport tagjai részéről.
1. A DMT-t csak olyan központokban lehet alkalmazni, amelyek megfelelő infrastruktúrával rendelkeznek a betegek megfelelő monitorozásához, átfogó értékeléséhez, valamint a mellékhatások felismerésének és kezelésének képességéhez.
2. Az aktív RRMS esetében a rendelkezésre álló gyógyszerek széles skálájának kiválasztása, amely a szerényen hatékonytól a nagyon hatékonyig terjed, a beteg jellemzőitől és társbetegségeitől, a betegség súlyosságától és aktivitásától, a gyógyszerbiztonsági profiltól és a gyógyszer hozzáférhetőségétől függ.
3. Az adagolás, a Különleges figyelmeztetések, az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések, az ellenjavallatok, valamint a mellékhatások és a lehetséges ártalmak ellenőrzése tekintetében mindig az alkalmazási előírást kell figyelembe venni.
4. A kezelésre adott válasz monitorozásához standardizált referencia agyi MRI-t kell végezni körülbelül 6 hónappal és 12 hónappal a kezelés megkezdése után. Mindkét MRI időzítése módosítható, figyelembe véve a gyógyszer hatásmechanizmusát és sebességét, valamint a beteg betegség aktivitását (beleértve a klinikai és MRI méréseket).
5. Az új vagy egyértelműen megnagyobbodó T2 elváltozások mérése az előnyben részesített MRI módszer a DMT-re adott válasz monitorozására, kiegészítve GAD-fokozó elváltozásokkal. Ezeknek a paramétereknek az értékelése magas színvonalú, szabványosított MRI-vizsgálatokat és magasan képzett, MS-ben tapasztalattal rendelkező olvasók általi értelmezést igényel.
6. Használjon standardizált referencia agyi MRI-t a kezelés biztonságának monitorozására az alábbiak szerint:
a. évente alacsony kockázatú progresszív multifokális leukoencephalopathiában (PML) szenvedő betegeknél
b. 3-6 havonta magas kockázatú PML-es betegeknél (John Cunningham vírus pozitív, natalizumab-kezelés időtartama 18 hónap felett)
C. bármely kezelés megkezdésekor vagy abbahagyásakor a PML magas kockázatával rendelkező betegeknél, akik kezelést váltanak.
7. Vegye figyelembe a beteg jellemzőit és társbetegségeit, a gyógyszerbiztonsági profilokat, valamint a betegség aktivitását és súlyosságát, amikor a beteggel konzultálva dönt a kezelés megváltoztatásáról.
8. Fontolja meg egy másik rendkívül hatékony gyógyszer indítását, ha a nagyon hatékony gyógyszerrel történő kezelést hatástalanság vagy biztonsági aggályok miatt abbahagyják. Az új gyógyszer indításakor vegye figyelembe: a. a betegség aktivitása (klinikai és MRI), minél nagyobb az aktivitás, annál sürgetőbb az új kezelés megkezdése;
b. az előző gyógyszer felezési ideje és biológiai aktivitása;
c. a betegség újbóli aktivitásának vagy akár visszapattanásának lehetősége (különösen natalizumab esetén).
9. Tájékoztassa minden fogamzóképes nőt, hogy a 20 mg/mL glatiramer-acetát kivételével a DMT alkalmazása terhesség alatt nem engedélyezett.
Erős Ajánlások. Vannak 3 további ajánlások, amelyek elegendő jóváhagyást kaptak ahhoz, hogy erősnek lehessen tekinteni.
1. Interferont vagy glatiramer-acetátot ajánlanak olyan CIS-ben szenvedő betegeknek, akiknek kóros MRI-képe SM-re utaló elváltozásokkal rendelkezik, és akik nem felelnek meg az SM kritériumainak.
2. A klinikai relapszusok és/vagy MRI aktivitás alapján meghatározott aktív RRMS-ben szenvedő betegek korai kezelése (aktív lézió, kontrasztnövelő léziók és új vagy egyértelműen megnagyobbodó T2 léziók, amelyeket legalább évente értékelnek). Ez magában foglalja azokat a CIS-eket, amelyek megfelelnek az SM jelenlegi diagnosztikai kritériumainak.
3. Ajánljon hatékonyabb gyógyszert interferonnal vagy glatiramer-acetáttal kezelt betegek számára, akik az ebben az iránymutatásban javasoltak szerint értékelt betegségaktivitás bizonyítékát mutatják.
Gyenge Ajánlások. További 9 ajánlás elegendő támogatást kapott ahhoz, hogy gyenge ajánlásként szerepeljen.
1. Fontolja meg az interferon-1A (sc) vagy-1b kezelést aktív szekunder progresszív SM-ben szenvedő betegeknél, figyelembe véve a beteggel folytatott megbeszélés során ezen gyógyszerek kétes hatékonyságát, biztonságosságát és tolerálhatósági profilját.
2. Fontolja meg a mitoxantron-kezelést aktív szekunder progresszív SM-ben szenvedő betegeknél, figyelembe véve a beteggel folytatott megbeszélés során ennek a szernek a hatékonyságát, különös tekintettel a biztonságosságra és tolerálhatóságra.
3. Fontolja meg az ocrelizumab vagy kladribin (az Egyesült Államokban nem engedélyezett) kezelést aktív szekunder progresszív SM-ben szenvedő betegek számára.
4. Fontolja meg az okrelizumab-kezelést primer progresszív SM-ben szenvedő betegeknél.
5. Fontolja meg az MRI kombinálását a klinikai intézkedésekkel a kezelt betegek betegségfejlődésének értékelésekor.
6. A kezelési döntések során mérlegelje a betegség folytatódásának lehetőségét aktivitás vagy akár visszapattanás a kezelés abbahagyásakor, különösen natalizumab esetén.
7. Fontolja meg a DMT folytatását, ha a beteg stabil (klinikailag és MRI-n), és nem mutat biztonságossági vagy tolerálhatósági problémákat.
8. A terhességet tervező nők esetében, ha nagy a betegség reaktiválódásának kockázata, fontolja meg az interferon vagy a glatiramer-acetát alkalmazását a terhesség megerősítéséig. Néhány nagyon specifikus (aktív) esetben fontolóra lehet venni ennek a kezelésnek a terhesség alatt történő folytatását is.
9. A tartósan magas betegségaktivitású nők esetében általában tanácsos a terhesség késleltetése. Azok számára, akik e tanács ellenére továbbra is úgy döntenek, hogy teherbe esnek vagy nem tervezett terhességük van:
a. a natalizumab-kezelés a terhesség alatt a lehetséges következmények teljes körű megvitatása után mérlegelhető.
b.az alemtuzumab-kezelés alternatív terápiás lehetőség lehet a tervezett terhességre nagyon aktív esetekben, feltéve, hogy a legutóbbi infúziótól a fogantatásig szigorúan betartják a 4 hónapos intervallumot.
mit nem tesz az európai irányelv
a közös ECTRIMS/EAN irányelv nem diktálja a specifikus DMT alkalmazását az egyes betegek számára, hanem széles körű útmutatást nyújt a DMT megfelelő használatáról. Ezenkívül az irányelv nem foglalkozik az SM-kezelés jelenlegi alapvető kérdésével: hogy a betegeket alacsonyabb hatékonysággal (de potenciálisan biztonságosabb DMT-kkel) kell-e kezdeni, és szükség szerint fokozni kell-e, vagy minden beteget először a legnagyobb hatékonyságú DMT-kkel kell-e kezdeni.
a jövőre nézve
az eszkalációs terápia kérdésének kezelése érdekében a nagyobb hatékonyságú DMT megkezdésével szemben a kezdeti, folyamatban lévő és tervezett klinikai vizsgálatok, valamint a valós nyilvántartási adatok segítenek az MS közösség nagyobb konszenzus felé történő mozgatásában. Fontos, hogy miközben folytatjuk ezeket a megbeszéléseket, a kutatók és a klinikusok aktívan bevonják a betegközösséget.
van egy perce az MS-nek? Megosztás @ KantorNeurology
1. Közlemény a copublication: Montalban X, arany R, Thompson AJ, et al. ECTRIMS / EAN iránymutatás a sclerosis multiplexben szenvedők farmakológiai kezeléséről. Mult Scler. 2018;24(2):96-120. Eur J Neurol. 2018 február;25(2): 215-237.
Daniel Kantor, MD, FAAN, FANA
a floridai Neurológiai Társaság Emeritus elnöke
az orvosi partnerség alapító elnöke 4 MS (MP4MS)
programigazgató, neurológiai Rezidencia
Florida Atlantic University
Boca Raton, FL
