bevezetés
a pitvari flutter a jobb pitvar mikroreentrikus áramköréből származik, amely szükségszerűen magában foglalja a cavotricuspid isthmust.1-5 katéter rádiófrekvenciás abláció ez a zóna nagyon hatékonyan és széles körben használják, a siker aránya több mint 85%.6,7 a technikát úgy végezzük, hogy olyan ablációs vonalat hozunk létre, amely teljesen keresztezi a cavotricuspid isthmus hosszát és vastagságát.8 az isthmus kétirányú vezetési blokkja a leghatékonyabb végpont az eljárás ellenőrzéséhez és a hosszú távú siker biztosításához.9-11
a klasszikus eljárás alkalmazásával standard katéterekkel az abláció az esetek 5-15% – ában nem képes elérni a kétirányú blokkot. Ezenkívül a betegek 10% – a szenved kiújulást az isthmus kétirányú blokkjának ellenőrzése után.12,13 számos oka van annak, hogy kizárják a hatékony ablációs vonal létrehozását, elhagyva az átmeneti vezetési zónákat (réseket). Az isthmus anatómiájának változékonysága, különösen szélessége és vastagsága az egyik legfontosabb tényező.14 Ez részben magyarázhatja az ablációhoz szükséges kérelmek számának és az eljárás időtartamának változékonyságát, valamint az ismétlődési arányt.
a standard katéterek korlátozása az, hogy kicsi (5-7 mm) elváltozásokat okoznak, amelyek nem elegendőek a nagy isthmusokhoz.15,16 öntözött katéter nagyobb és mélyebb elváltozásokat eredményez (az elváltozások 50% – a transzmurális, szemben a standard katéterekkel 15% – kal).17 Az ilyen típusú katéterek előzetes vizsgálata azt mutatja, hogy előnyeik vannak a standard katéterekkel szemben, és javítják a katéter abláció sikerességét.18-20
Vizsgálatunk célja a A cavotricuspid isthmus rádiófrekvenciás ablációjának hatékonysága öntözött hegyű katéterekkel összehasonlítva a standard 4 mm-es katéterekkel egy prospektív randomizált vizsgálatban a tipikus pitvari csapkodás ablációjára utalt betegek.
betegek és módszer
a vizsgálatba összesen 37 egymást követő, tipikus pitvari flutterrel rendelkező beteget vontak be, akik a kórház arrhythmia klinikáját látogatták meg a cavotricuspid isthmus első ablációja céljából. A populáció 30 férfiból és 7 nőstényből állt, életkoruk 39 és 79 év között volt(átlag 62 61. szám). Az abláció előtti flutter epizódok átlagos száma 2,7 6,63 volt. A betegek negyvenhárom százaléka (17/37) szerves szívbetegségben szenvedett, leggyakrabban ischaemiás szívbetegségben (19%).
a betegek 1,47 0,87 antiaritmiás szert használtak. Ezenkívül 13 beteg (35%) tapasztalt paroxizmális pitvarfibrillációt. A két csoport általános jellemzőit az 1.táblázat mutatja.
összesen 20 beteget rendeltek véletlenszerűen ablációhoz egy hagyományos 4 mm-es katéterrel (Cordis Webster adapterek vagy Mariner Adapterek, Medtronic), a fennmaradó 17 beteget pedig folyadékhűtéses 4 mm-es katéterrel ablációba (Chilli Adapterek Szívutak). A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a nem, az életkor, a szívbetegség etiológiája, az antiaritmiás szerek alkalmazása vagy a pitvarfibrilláció jelenléte között (1.táblázat).
rádiófrekvenciás ablációs protokoll
a pitvari flutter áramkörök ablációját tachycardia során végeztük. Ha azonban a beteg szinuszritmust mutatott, és a tipikus flutter meglétét elektrokardiográfiával dokumentálták, a pitvari ingerlés során ablációt hajtottak végre. A cavotricuspid isthmuson keresztül történő aktivációt hagyományos elektrofiziológiai leképezési technikákkal igazolták Halo katéter és quadripoláris katéterek alkalmazásával.21 endokardiális elektrogramot rögzítettünk egy Cardiolab többcsatornás poligráfon, 4.1 verzió. A mindkét csoportban alkalmazott ablációs technika a rádiófrekvencia pontonkénti alkalmazása volt olyan elváltozások létrehozására, amelyek megszakítás nélküli vonalat képeznek az isthmus körül, majd megerősítik a kétirányú isthmus blokkot.
a rádiófrekvencia alapértelmezett alkalmazása 60 s volt, a maximális hőmérséklet 70 oc volt a standard katétereknél. Stockert (Cordis) vagy Ataker (Medtronic) generátort használtunk.
öntözött hegyű katétereket használtunk 60-s alkalmazásokhoz, alapértelmezett energiája 25 W. az isthmus blokád elérésének nehézségétől függően az energiát 50 W-ra növeltük.a sóoldatot 36 ml/perc sebességgel keringettük infúziós pumpával (8004-es modell, Szívutak) rádiófrekvenciás alkalmazás során. A hőmérsékletet az elektróda csúcsán lévő hőelem-érzékelővel figyeltük meg,amely megszakította az alkalmazást, amikor 50c-nál nagyobb hőmérsékletet észleltek. A feszültséget, az áramot, a hőmérsékletet és az impedanciát minden alkalmazáshoz rögzítették. Hosszú vénás hüvelyeket alkalmaztak azoknál a betegeknél, akiknél a katéterekkel nem sikerült megfelelő érintkezést és stabilitást elérni az isthmusban.
a betegek a pitvarfibrillációhoz hasonló orális antikoaguláns protokollt kaptak22 3-4 héttel az abláció előtt és 4 héttel az INR fenntartása 2-3 hétig. Az orális antikoagulánsokat kis molekulatömegű heparinnal helyettesítettük 2 nappal az eljárás előtt, majd az eljárást követő napon folytattuk.
az elektrofiziológiai vizsgálat végpontja a kétirányú isthmus blokk volt, amelyet a jobb alsó oldalsó pitvarból és a koszorúér-szinuszból az ablációs vonal közelében végzett szekvenciális ingerlés során végzett feltérképezési aktivációs frontok igazoltak (1.ábra).9 a blokád teljes vonalának létrehozását úgy határoztuk meg, hogy kettős potenciált rögzítettünk az ablációs vonal mentén.23 az eljárás befejezése után 30 percet vártunk, mielőtt ellenőriztük a blokk stabilitását. Az eljárás idejét attól a pillanattól kezdve határoztuk meg, hogy hozzáférést kaptunk a katéter bevezetéséhez, amíg az isthmus blokkot ellenőrizték, kivéve a 30 perces várakozást.
Fig. 1. A cavotricuspid isthmus kétirányú blokkjának megerősítése ablációs eljárás után a koszorúér sinusban történő stimulációval és a Halo katéter szekvenciális proximális-disztális aktiválásával. Az ablációs katéterben 115 ms elválasztott kettős potenciál megjelenését észleltük.
poszt-ablációs ellátás
a kórházi tartózkodás 24-48 óra volt, napi EKG-vel és fizikális vizsgálattal, valamint a sinus ritmus folyamatos monitorozásával a kiújulás vagy más aritmiák (pitvarfibrilláció) kimutatására. A betegeket antiaritmiás gyógyszerek nélkül szabadították fel, kivéve, ha a pitvarfibrillációhoz szükséges. Egy hónappal később a betegeket echokardiográfiával és 24 órás ambuláns Holter rögzítéssel követték nyomon a klinikán. Az orális antikoagulánsokat ezen a látogatáson abbahagyták, ha lehetséges. Hacsak új események nem jelentkeztek, a betegeket 6 hónapos és egy éves követésre tervezték, amely interjúból, fizikális vizsgálatból és EKG-ból állt.
statisztika
az adatok átlagban vannak kifejezve. A folyamatos változókat a kétoldalú Student t teszt segítségével hasonlítottuk össze. A P értékei
eredmények
hatásosság
mindkét katéternek magas volt a sikerességi aránya (2.táblázat), bár az elért öntözött csúcsú katéterek mind a 17 betegnél kimutatták az isthmus blokkot, amelyben alkalmazták (100%). A 2 betegnél, akiknél a kétirányú blokkot nem sikerült elérni, ezt öntözött hegyű katéterrel igazoltuk. Ezen betegek egyikében csak intermittáló isthmus blokkot értek el különböző alkalmazások után (30), és a standard katétert öntözött csúcsú katéterrel helyettesítették (2.ábra). Az öntözött hegyű katéterrel az alkalmazások száma jelentősen csökkent, 19 6-ról 8 7-re. Bár nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az eljárás során végzett ablációs vonalak száma között(1,55 6,67, szemben az 1,16 0-val.37), különbségek voltak az öntözött csúcs és a standard katéter között azon betegek százalékában, akik az első ablációs vonallal elérték az isthmus blokkot (82%, szemben a 60% – kal). Viszont az eljárás időtartama (70 65 perc az öntözött katétereknél és 164 56 perc a standard katétereknél) és a képalkotó útmutatás jelentősen rövidebb volt az öntözött katétereknél (40 16 és 16 8 között). Mindkét csoportban két betegnél tengelyeket alkalmaztak a katéter stabilizálására a cavotricuspid isthmusban.
Fig. 2. A cavotricuspid isthmus átmeneti blokkja egy ablációs eljárás során egy standard 4 mm-es katéterrel. A potenciálkülönbséget a cavotricuspid isthmuson keresztül történő vezetés helyreállításával értékelik. Számos alkalmazás után átálltunk egy öntözött hegyű katéterre, amely végül teljes isthmus blokkot eredményezett. A DP1 az első kettős potenciált jelzi; DP2, második kettős potenciál.
az öntözött csúcsú katéterekkel végzett ablációs eljárás során a mért átlagos energia alacsonyabb volt, mint a standard katétereknél (27 6.o., szemben a 43 6 w-val). Viszont magasabb hőmérsékletet értek el a standard katéterekkel (53 ~ 6 ~ C), mint az öntözött csúcsú katéterekkel (34 ~ 3 ~ C). Jelentős különbségek voltak a katéterek között a maximális impedanciában, de a minimális impedanciák között nem észleltek különbséget (3.táblázat). Kisebb volt az impedancia az alkalmazások és az öntözött csúcsú betegek között, mint a standard katétereknél (3.ábra).
Fig. 3. A rádiófrekvenciás alkalmazás grafikonja a cavotricuspid isthmusra, 25 W 60 másodpercig, öntözött katéter segítségével. Megjegyezzük a katéter csúcsának hőmérsékletének stabilitását, valamint az impedancia tüskék hiányát az alkalmazás során.
biztonság
az eljárás alatt vagy után sem a katéterrel nem jelentkeztek nagyobb szövődmények. Egyetlen betegnél sem jelentkeztek ischaemia klinikai vagy elektrokardiográfiás jelei.
követés
a 8 6 hónapos átlagos követés során nem volt kiújulás abban a betegcsoportban, amelyben ablációt végeztek az öntözött hegyű katéterrel. A standard katéter csoportban egy beteg megismétlődött, ami az elektrofiziológiai vizsgálatban az isthmuson keresztüli új vezetést bizonyítja. Az öntözött hegyű katéterrel végzett második abláció sikeres volt ebben a betegben.
megbeszélés
az elektrofiziológiai laboratóriumokba utalt betegek száma a cavotricuspid isthmus ablációjára tipikus pitvari csapkodásban fokozatosan növekszik különböző okok miatt: a) A pitvari csapkodás ablációja potenciálisan gyógyító eljárás, amely kiküszöböli az antiaritmiás gyógyszerek rendszeres beadásának szükségességét, valamint a mellékhatások kockázatát; következésképpen egyes munkacsoportok az ablációt tartják az első választásnak technika 24, és B) A szakirodalom legújabb eredményei feltárják az ablációval és antiaritmiás gyógyszerekkel kombinált megközelítés klinikai előnyeit pitvarfibrillációban és flutterben szenvedő betegeknél.25 az ablációs vonal által létrehozott kétirányú blokk megerősítésén alapuló végpontok használatával az utóbbi években csökkent az ismétlődési arány. Az ismétlődés valószínűleg tükrözi az isthmus vezetőképességének helyreállítását, bár az isthmus blokkot az eljárás végén ellenőrzik, ezért fontos a blokk stabilitásának ellenőrzése legalább 30 perccel az eljárás után.26 a hagyományos 4 mm-es katétereknél van egy betegcsoport (körülbelül 10%), amelyben nehéz vagy lehetetlen elérni a kétirányú isthmus blokkot. A megerősített kétirányú blokkban szenvedő betegek körülbelül 10% – a tapasztalja a pitvari flutter megismétlődését. A standard katéterek fontos korlátozása az általuk létrehozott elváltozás kis mérete, ami valószínűbbé teszi az ablációs vonal réseit, valamint az akut léziókat, amelyek az akut gyulladásos folyamat eltűnése után helyreállítják a vezetési képességet. Amíg az ablációs vonal készül, fontos felismerni, hogy pusztán az a tény, hogy a rádiófrekvenciás energia a megfelelő ponton szabadul fel, nem biztosítja a transzmurális elváltozás létrejöttét. A transzmurális elváltozás kialakulása különböző tényezőktől függ: a katéter és a pitvari szívizom közötti érintkezési felület, a véráramlás, a katéter fűtése miatt szabálytalan energiakibocsátás, a szívizom vastagsága és az isthmus méretének és felépítésének morfológiai eltérései (hosszú mélyedések). Valószínű, hogy az isthmus anatómiájának változékonysága, különösen annak szélessége és vastagsága az egyik legfontosabb tényező. Az isthmus átlagos szélessége 3,1 0,7 cm (1,8-5 cm tartomány).14 az eustachiai gerinc körüli hátsó isthmus anatómiájának változékonysága, az úgynevezett septum isthmus szintén befolyásolja az isthmus funkcionális szélességét, és valószínűleg feltételezi az abláció hatékonyságát.27 ezek az anatómiai és funkcionális különbségek magyarázhatják a szükséges alkalmazások eltérő számát, az eljárás időtartamának eltéréseit, valamint a kiújulás gyakoriságát.
nagyobb elváltozások létrehozása, mint amelyek standard katéterekkel készíthetők, megerősítették a lézió méretének klinikai jelentőségét a pitvari csapkodás ablációjában. Így a 8 mm-es katéter bizonyította hatékonyságát, és számos elektrofiziológiai egységben rutinszerűen alkalmazzák, bár optimális elektróda-Szövet érintkezés szükséges, és ez néha nehéz lehet elérni. A pitvari szövetekkel való instabil érintkezés csökkenti az energia felszabadulását, 20-22 tehát a legjobb érintkezést előállító katétert kell használni. Ez viszont megakadályozza a csúcs túlmelegedését az energia felszabadulása során. Az öntözött katéter lehetővé teszi nagyobb és mélyebb elváltozások biztonságos és hatékony létrehozását, amint azt egy korábbi tanulmány leírta.18 kimutatták, hogy a katéter hegyének hűtése nagyobb elváltozások kialakulását teszi lehetővé, beleértve a transzmurális elváltozások nagyobb százalékát is.17 a katéter hegyének sóoldattal történő öntözéssel történő lehűtése megakadályozza a katéter-Átrium érintkezési felület hőmérsékletének emelkedését. Az ilyen hőmérséklet-emelkedés az impedancia hirtelen túlfeszültségének forrása, amely csökkenti a szövetbe továbbított energiát és a sérülés méretét. Vizsgálatunkban az impedancia szignifikánsan alacsonyabb volt, lehetővé téve a hatékonyabb energia szállítását a pitvari szövetbe. Amikor a katéter hegyének hőmérséklete 50-re emelkedikc, az impedancia-túlfeszültségek előfordulása több mint 55% – kal nő.28
az öntözött végű katéterek átlaghőmérséklete 34 OC volt, szemben a standard katéterek 53 OC-jával. Ez megkönnyíti az energia felszabadulását állandóbb, stabilabb és hatékonyabb módon, és csökkentheti az olyan jelenségek megjelenését, mint a trombusképződés és/vagy az elszenesedés. Az eljárással elért nagyobb léziótérfogat a szükséges alkalmazások és ablációs vonalak számának csökkenésével jár együtt. Mivel a sérülés nagyobb, kevesebb a lehetőség arra, hogy hézagokat hagyjanak a cauterizált területek között, ezáltal elméletileg csökkentve a kiújulás valószínűségét. Vizsgálatunkban az átlagos felhasznált energia 27 W volt, ami a legtöbb esetben elegendő volt, és csak néhány betegnél kellett módosítani.
az évek során az elektrofiziológiai és ablációs technikák fejlődtek, és olyan végpontokat határoztak meg, mint a kétirányú isthmus blokk, hogy biztosítsák az abláció sikerét. Tanulmányunkban az öntözött hegyű katéterek nemcsak hatékonyabb ablációt eredményeztek, hanem felére csökkentették az eljárás és a képalkotó útmutatás idejét, amint azt más tanulmányok is beszámolták.
korlátozások
a vizsgálati tervezés tekintetében szigorúbb lett volna összehasonlítani ugyanazt a katétert, amelyet hűtőrendszerrel vagy anélkül használtak. Célunk azonban az volt, hogy megvizsgáljuk ezeknek a katétereknek a klinikai hatékonyságát és kezelését a napi gyakorlatban alkalmazottakhoz képest e a pitvari flutter ablációjára. Bár a 8 mm-es katétereket széles körben használják számos elektrofiziológiai laboratóriumban, amikor ezt a tanulmányt tervezték, a leggyakrabban használt katéterek 4 mm-es katéterek voltak. Ezenkívül, mivel az öntözött csúcsú katéterek 4 mm-esek, úgy gondolták, hogy egy 4 mm-es standard katéter lenne a legalkalmasabb a zárt öntözőrendszer elemzésére, mivel elkerülné egy olyan változó bevezetését, amely elhomályosíthatja az eredmények értelmezését. Ezeknek a katétereknek a szélesebb körű vizsgálata megfelelő lenne az ablációs eljárás lehetséges különbségeinek elemzésére.
következtetések
az öntözött katéterek lehetővé teszik a cavotricuspid isthmus biztonságos és hatékony kiégetését. Bár a standard 4 mm-es katéterek használata az esetek nagy százalékában kétirányú isthmus blokkot eredményez, az öntözött csúcsú katéterek ezt a célt hatékonyabban érik el kevesebb alkalmazással, ezáltal lehetővé téve az eljárás és a képalkotás irányításának idejét. A legnagyobb klinikai előny a rezisztens pitvari flutterben szenvedő betegeknél érhető el, azokban, amelyekben a teljes kétirányú isthmus blokk nem érhető el, vagy csak átmeneti blokk érhető el standard katéterrel, valószínűleg azért, mert az isthmus hosszú és/vagy vastag.
