a coronaria Steal közvetlen értékelése és a kollaterális hemodinamika kapcsolódó változásai krónikus teljes coronaria Occlusiókban

a coronaria collaterals perfúziós tartalékot biztosíthat megnövekedett szívizom oxigénigény esetén.1,2 egyes betegeknél a mikrovaszkuláris vazodilatáció edzés vagy farmakológiai stimuláció során a kollaterális függő szívizom véráramának csökkenéséhez vezet, ezt a megfigyelést koszorúér-lopásnak nevezik.3-9 ez klinikailag releváns lesz, ha specifikus gyógyszereket írnak fel koszorúér-betegségben szenvedő betegek számára.10

emberben a koszorúér-lopást nem invazív módon lehet kimutatni perfúziós szcintigráfiával.11-13 az értágítók kollaterális keringésre gyakorolt hatásának közvetlen értékelése mikroszenzorokon keresztül lehetővé vált az intrakoronáris áramlási sebesség és nyomás rögzítésére.14-16 ezek a vizsgálatok a ballon elzáródása során a perkután transzluminális koszorúér angioplasztika (PTCA) során a nem záró elváltozások nem képviselik a hemodinamikai helyzetet egy krónikus teljes koszorúér-elzáródás (TCO) teljesen kollaterális függő szívizomjában, mert jelentős különbség van a rekanalizáció előtti alapszintű kollaterális funkció és a toborzható kollaterális funkció között a ballon elzáródása során.17,18 jelen vizsgálatnak első alkalommal kell értékelnie a farmakológiai értágulat hatását az elzáródott léziótól disztális kollaterális függő koszorúér-áramlásra, és meg kell határoznia a coronaria lopással összefüggő kollaterális keringés hemodinamikai változásait, valamint annak kapcsolatát a klinikai paraméterekkel és az angiográfiai kollaterális anatómiával.

módszerek

betegek

a vizsgálat 35 egymást követő TCO-ban szenvedő betegből állt, akiknél a huzalon keresztüli katéter az elzáródástól disztálisan előrehaladhatott anélkül, hogy az elzáródás predilatálódott volna. A felvételi kritériumok a következők voltak: (1) az elzáródás időtartama >4 hét; (2) TIMI 0 koszorúér-áramlás; (3) spontán látható biztosítékok vagy 2.fokozatú (az elzáródott artéria részleges epikardiális kitöltése)vagy 3 (az elzáródott artéria teljes epikardiális kitöltése) 19; és (4) írásbeli tájékozott beleegyezés. Az egyetemi etikai bizottság jóváhagyta a vizsgálati protokollt.

angiográfiás analízis

a kollaterális kapcsolatok koszorúér angiogramjait 7 hüvelykes mezőmérettel nyertük, és az elemzéshez a legkevésbé rövidített nézetet választottuk. Az angiogramokat digitális adathordozón tároltuk DICOM formátumban (512 db 512 db mátrix). Az útvonal anatómiáját a Rockstroh és a Brown20 által javasolt kategóriába sorolták: septum, pitvari, ág-ág és áthidaló biztosítékok. A biztosítékok méretét szakaszos (0-as méret), csak látható (1-es méret, 0,1-0,3 mm), kis oldalágú (2-es méret, 0,4-0,5 mm) és nagy (3-as méret, >0,5 mm) (2.ábra) osztályoztuk. A biztosíték méretének osztályozását a biztosíték minimális átmérőjének féknyeregmérése igazolta, amikor maximálisan kitöltöttnek tűnt validált szoftver (CAAS II, Pie Medical Imaging) segítségével. A felbontás 1 pixel/0,12 mm volt. elváltozásonként több út esetén az volt az első, amely a recipiens artéria szegmensét homályosította képkockánként elemzés a további statisztikai elemzés fő útjának tekintették.

a bal kamrai funkció kvantitatív angiográfiai elemzését egy standard szoftverrel végeztük (LVA 4.0, Pie orvosi képalkotás). A regionális falmozgást 2 tapasztalt kutató konszenzusával értékelték elvakult a fiziológiai adatok. Vagy normál / Közepesen hipokinetikus, vagy súlyosan hipokinetikus / akinetikus kategóriába sorolták.

a kollaterális hemodinamika értékelése

a PTCA-t a korábban leírtak szerint végeztük.17 Miután az elváltozást egy 0,014 hüvelykes vezetődrót keresztezte, egy huzalon keresztüli csere katéter (Transit, Cordis) vagy alacsony profilú ballon katéter (Ranger, Scimed) az elzáródástól disztálisan előrehaladt. A vezetőhuzalt nyomásrögzítő huzalra cserélték (PressureWire, RADI Medical Systems). A disztális koszorúér-nyomást (PD) az aortával együtt rögzítették nyomás (PAo) a folyadékkal töltött vezető katéterből. A további számításokhoz átlagos nyomást használtunk. A hiperémia során a QC/QN frakcionált kollaterális áramlást kiszámítottuk(PD−PRA)/(PAo−PRA),21-23, ahol a PRA mint a jobb pitvari nyomást 5 Hgmm-rel helyettesítettük.

a nyomóvezetéket ezután kicserélték a Doppler huzalra (FloWire, JoMed). A csere katéter mentén az antegrád áramlásának el nem számolt hozzájárulását minden betegnél kizárták a kontraszt áthaladásának hiánya a huzalon keresztül katéter a rekanalizált artériába történő proximális kontrasztinjekció során, és nincs hatása a disztális Doppler jelre. Az összes Doppler áramlási jelet manuálisan mértük, a korábban leírtak szerint.17 Az átlagos csúcssebesség (APV) kiszámításához mértük a szisztolé és diasztolé alatti sebességintegrált, valamint a szisztolé és diasztolé időtartamát. A kollaterális áramlási indexet (CFI) a rekanalizáció előtt és a végső ballonelzáródás során számítottuk ki a disztális APV/antegrád APV arányaként, ez utóbbi a PTCA után ugyanazon a helyen kapott. A perifériás ellenállás indexet RP=PD/APV (mm Hg · cm−1 · s−1) értékként számítottuk ki.14,16 a biztosítékellátási útvonal ellenállási indexét RCP=(PAo−PD)/APV (mm Hg · cm−1 · s−1) – ként határoztuk meg, amely magában foglalja mind a biztosítékedény, mind a biztosítékfelvételhez közeli donor szegmens ellenállását (1.ábra).

vizsgálati protokoll

az alapfelvételek disztális nyomással kezdődtek, majd a Doppler áramlási sebessége következett. Ezeket a méréseket megismételtük az intravénás adenozin infúzió során (140 Ft * kg · 1 * min−1), de mivel a nyomásfelvételeket kevésbé befolyásolja a pontos huzalhelyzet, mint a Doppler áramlási jel, az adenozint a Doppler huzallal indították állandó helyzetben az alapvonal mérése után. Az APV-t az adenozin infúzió megkezdése után 3 percig rögzítettük. A folyamatos infúzió során a Doppler vezetéket kicserélték a nyomóvezetékre, és PD – t és PAo-t kaptak. Az adenozin infúziót további 2 perc elteltével leállították, és a PD-t és a PAo-t addig rögzítették, amíg vissza nem térnek a kiindulási értékre. Az adenozin infúzió során végzett mérésekből ismét kiszámítottuk a CFI-t és a származtatott indexeket.

vizsgálati csoportok

a kollaterális áramlási tartalék az APV aránya az adenozin infúzió során és az APV aránya a kiinduláskor. A Doppler kollaterális jel spontán variabilitása 15% volt, amit 7 beteg folyamatos elemzésével határoztak meg. Ezért a fedezeti tranzakciós tartalék változása jelentősnek tekinthető 1,0-ről 0,15-re. A kollaterális áramlási tartalék <0,85, vagy koszorúér-lopást figyeltek meg 13 betegnél (s csoport; 3.ábra). A collateral flow tartalék > 1,15 volt megfigyelhető 11 betegnél (31%) (R csoport), és nem volt szignifikáns változás 11 betegnél (31%) (N csoport).

statisztika

az adatok átlagban vannak megadva. A folytonos változók összehasonlítását a 3 csoport között ANOVA és egy post-hoc Scheff ++ teszttel végeztük. A kategorikus változókat összehasonlítottuk egy Fisher-féle egzakt teszttel. Ismételt intézkedések az ANOVA-t használtuk az adenozin infúzió során bekövetkező paraméterváltozások összehasonlítására. A 2 paraméter közötti korrelációt lineáris regressziós analízissel értékeltük. P<0,05 szignifikánsnak tekinthető. Minden számítást SPSS for Windows személyi számítógépen végeztünk (10.05 Verzió, SPSS Inc).

eredmények

klinikai változók

a betegek jobb (60%) vagy bal (40%) koszorúér-elzáródása hasonlóan oszlott meg a vizsgálati csoportokban. Nem volt különbség az életkor, a nem, az anamnézisben szereplő myocardialis infarctus, a koszorúér-betegség mértéke, a regionális diszfunkció és a klinikai tünetek tekintetében, de az N csoportban több diabeteses beteg volt megfigyelhető (1.táblázat). Nem figyeltek meg különbséget a gyógyszeres kezelésben,mint például a blokk-blokkoló. A kollaterális felszálláshoz közeli donor artériában circumscript szűkületet figyeltek meg csak 5 betegnél, az S csoportban 1-et, a többi csoportban pedig 2-et.

kollaterális áramlási minta és áramlási időtartam

az S és R csoportba tartozó betegek kétfázisú diasztolés / szisztolés kollaterális áramlási mintát mutattak 23 esetből 24-ben (96%) (3.ábra). Az N csoportba tartozó betegek ezt a mintát csak 4 11 esetben mutatták (36%) (P<0,001). A kollaterális áramlás a teljes szívciklus során az S csoportban 77% – ban, az R csoportban 73% – ban fordult elő, de az N csoportban csak 27% – ban (P=0,027). Az R csoportban a diasztolés / szisztolés APV arány általában magasabb volt, mint az S csoportban (2.táblázat).

kollaterális funkció az adenozin infúzió során

az adenozin minden csoportban növelte a pulzusszámot (67 61 perc−1-78, 17 perc−1; P<0, 001). A kollaterális áramlási tartalék az S csoportban 0,65! 0,17!, az R csoportban 1,40! 0,16!, az N csoportban 1,02! 0,10! volt. a kiindulási Doppler-és nyomásparamétereket, valamint azok adenozin infúzió során bekövetkezett változásait a 2. táblázat foglalja össze. Az N csoport alacsonyabb diasztolés APV és diasztolés/szisztolés sebesség arányt és alacsonyabb CFI-t mutatott a többi csoporthoz képest. A QC / QN az N csoportban volt a legmagasabb. Az áramlási és nyomásindexek nem korreláltak (r=0,16; P=0,38). A fedezeti áramlási tartalék független volt az adenozin PD-re gyakorolt hatásától, amely még az R csoportban is csökkent, míg a CFI nőtt (4.ábra).

az R és S csoportban az adenozin RP-re gyakorolt hatása jelentős különbséget mutatott (5.ábra). Az RP kissé magasabb volt a kiinduláskor az S csoportban, és csak az R csoportban az adenozin után jelentősen csökkent. Ezzel szemben az RCP változatlan maradt az R csoportban, de nőtt az S csoportban (5.ábra). Az RP és az RCP szignifikáns változását nem figyelték meg az N csoportban (2.táblázat).

Collateral Anatomy and Flow Reserve

minden betegnél átlagosan 2, 1 0, 6 kollaterális utat figyeltek meg, hasonlóan a csoportok között. A fő útvonalak a septum 46%-ban, a pitvari 29% – ban, a branch-branch 17% – ban és az áthidaló utak 9% – ban voltak egyenlően elosztva a vizsgálati csoportok között (ons=0,94). Az S csoportban nem figyeltek meg nagy biztosítékokat vagy kis, nem folytonos kapcsolatokat, és mindegyiknél 1-es (77%) és 2-es (23%) méretű (azaz 0,1-0,5 mm közötti) folyamatos biztosítéki kapcsolatok voltak. Az R csoportban minden kollaterális útvonalat és méretet találtak, és csak egynek volt folytonos kapcsolata. A 3 Nagyon nagy biztosítékkal rendelkező beteg közül (3-as méret) mind az R csoportba tartoztak; ezek voltak a legalacsonyabb RCP-vel rendelkező biztosítékok (3,7 ~ 1.0 mm Hg * cm-1 * s-1) A kisebb biztosítékokkal összehasonlítva (8,5 6,8 mm Hg · cm−1 · s−1). Az N csoportban a legtöbb betegnél folytonos vagy 1-es méretű kapcsolat volt (82%).

beszélgetés

korábbi tanulmányok az adenozin kollaterális funkcióra gyakorolt hatásáról

két csoport vizsgálta az adenozin hatását a biztosítékokra a ballon elzáródása során.14,16 beszámoltak a kollaterális áramlás növekedéséről, de néhány beteg is csökkenést mutatott, azaz koszorúér-lopást. Egy másik tanulmány a Doppler koszorúér áramlási sebességét értékelte intrakoronáris adenozin injekció a kollaterális függő artériába; koszorúér-lopás a betegek 10% – ánál fordult elő.24 magasabb lopási gyakoriságot figyeltünk meg, ami részben annak tudható be, hogy az adenozint szisztémásan alkalmaztuk, míg a korábbi vizsgálatokban helyileg injektáltuk a kollaterális donor vagy recipiens artériába.14,24 egy másik kérdés, amely korlátozza az összehasonlíthatóságot a korábbi tanulmányokkal, az, hogy a koszorúér-lopást nem mindig az áramlási sebesség csökkenéseként határozták meg14, 24 hanem egy nyomás-származtatott biztosíték áramlási indexének cseppjeként.16 de mivel a steal az áramlás csökkenését jelenti, és a disztális koszorúér-nyomás (PD) akkor is csökkenhet, ha az áramlás növekszik az adenozin infúzió során (4.ábra), a koszorúér-lopást az áramlás paraméterei, nem pedig a nyomás alapján kell meghatározni.

összehasonlítás szcintigráfiai vizsgálatokkal

a jelen vizsgálatot a szcintigráfiai vizsgálatokhoz hasonló kiindulási körülmények között végezték.1,4,5,12,13 koronária lopást figyeltek meg a betegek egyharmadában. További egyharmaduk >1 biztosítékforgalmi tartalékkal rendelkezett. Ha az S csoportot kvantitatív PET-vizsgálatokkal hasonlítjuk össze, akkor a fedezet áramlási tartalékának értékei (0,65! 0,17!) hasonló tartományban vannak.5, 13 steal nélküli betegeknél az áramlás >4-szeresére nőtt a myocardialis infarctus és regionális diszfunkció nélküli kiválasztott betegeknél, 1,2,de a regionális diszfunkcióban szenvedő betegeknél2 és a multivessel-betegségben,4,5,13 az áramlási tartalék hasonló volt a vizsgálatunkhoz (1, 40, 0, 16). Annak ellenére, hogy kollaterális függő áramlási sebességet mértünk egy epikardiális artériában, a szcintigráfia pedig a miokardiális perfúziót értékeli, ez a kvantitatív megállapodás támogatja az invazív megközelítés érvényességét.

a kollaterális hálózati modell közvetlen megerősítése emberben

Gould and colleagues9, 25 a következő 3 feltételezést határozta meg a steal előfordulásához: (1) a kollaterális ellenállás nem elhanyagolható; (2) az elzáródástól disztális mikrovaszkulatúra, amely már maximálisan kitágult, nincs vazodilatációs tartalék, és (3) az ellátó artéria epikardiális ellenállása az adenozin által kiváltott hiperémiás áramlás során a kollaterális eredethez közeli nyomásesést okoz. Mind a 3 feltételezést adataink támasztják alá. Először is, a koszorúér-lopáshoz jól fejlett biztosítékokra volt szükség,14,16, 24, míg az N csoport biztosítékai alacsonyabb CFI-vel, magasabb RCP-vel és túlnyomórészt szisztolés biztosítékáramlási mintával rendelkeztek, mint a csökkent biztosítékfunkció bizonyítéka.18,26

amint azt korábban bemutattuk, a biztosíték ellenállása nem elhanyagolható.14,16,18 Vizsgálatunk megerősítette azt a feltételezést, hogy a nagy biztosítékok az alacsony ellenállás miatt nem mutatnak lopást25, mivel a nagy biztosítékokat csak az R csoportban figyelték meg, de az S csoportban nem. Az értágító tartalék hiányát a változatlan RP mutatja az S csoportban, míg az R csoportban szignifikánsan csökkent. másrészt az n csoportban a magasabb RP és az adenozinra adott válasz hiánya összefügghet a cukorbetegek nagyobb arányával, ismert mikrovaszkuláris diszfunkció prevalenciájával.27

nem rögzítettük közvetlenül a szívkoszorúér nyomását a donor artériában a kollaterális eredetnél. A többszörös, egymás mellett létező biztosítéki utak megnehezítik és megbízhatatlanná teszik ezt a megközelítést; csak 2 a 13 betegek lopni megfigyeltünk egy egyedülálló járulékos felszállás. Az RCP növekedése lopásban szenvedő betegeknél az adenozin infúzió során a teljes kollaterális ellátási út megnövekedett ellenállását jelentette, amely magában foglalja a donor artéria szegmensét a kollaterális felszálláshoz közel (1. ábra). Állandó kollaterális ellenállást feltételezve az RCP növekedése a donor szegmens ellenállásának növekedését, vagy más módon a disztális koszorúér donor nyomásának csökkenését jelezte. Ez nem igényel körülírt epikardiális szűkületet, amint azt a közelmúltban a hiperémia során fellépő nyomásesés bizonyította a diffúz ateroszklerózisnak tulajdonítható koszorúér-betegségben szenvedő betegek angiográfiailag normális szegmenseiben.28,29

Collateral Pathway and coronaria Steal

az angiográfia korlátozott értékű a collaterals funkciójának értékeléséhez, 23,30, de szemlélteti anatómiájukat.31 A biztosítékok angiográfiai értékelése többnyire szemikvantitatív.32 a közelmúltban finomított mennyiségi megközelítést javasoltak, de ehhez kiváló minőségű filmekre van szükség.20 a digitális média alacsonyabb térbeli felbontásának korlátozásával elemeztük a kapilláris ágyhoz viszonyított kollaterális anatómiát és méretet, hogy teszteljük a koszorúér-lopás hálózati modelljének kiterjesztését. Azt javasolták, hogy prearterioláris biztosítékokra lenne szükség a koszorúér lopásához.25 ezt az S csoportban is megerősítették, ahol az összes biztosíték folyamatos kapcsolatot mutatott a donor és a recipiens szegmensek között. Egy másik feltételezés az volt, hogy az áramlás növekedése alig látható posztarterioláris biztosítékokban fordul elő, amelyek áthaladnak a donor artéria mikrovaszkuláris ágyán. Áramlási képességüknek növekednie kell a donor mikrocirkulációjának perifériás értágításával. Ezt tanulmányunkban nem lehetett megerősíteni, mivel ezeket a posztarterioláris biztosítékokat túlnyomórészt az N csoportban figyelték meg, és alacsony kollaterális funkciót jeleztek. A látható kapcsolatok voltak a koszorúér-lopás előfordulásának fő követelményei, de a pozitív biztosíték áramlási tartaléka is. Nem volt azonban olyan anatómiai útvonal, amely megjósolta volna az adenozinra adott választ.

vizsgálati korlátozások

az elzáródástól disztálisan rögzített áramlás és nyomás a kollaterális funkció közelítése, mivel csak a kollaterális perfúziónak azt a részét értékelik, amely eléri az elzáródott epikardiális artériát. Az intramyocardialis utakon keresztüli kollaterális perfúziót alábecsülhetik. A kollaterális áramlási sebesség növekedése az adenozin során nyírófeszültséggel összefüggő értágulathoz vezethet, következésképpen a valódi térfogatáram alábecsülése. Az érintett áramlási sebességek azonban messze elmaradtak az áramlás által közvetített epicardialis értágulat megfigyelése során kiváltottaktól.33 a nitroglicerin alkalmazása elkerülte volna a kisebb átmérőváltozások hatását, de mivel maga a nitroglicerin befolyásolja a kollaterális hemodinamikát, 14 nem alkalmaztuk a kollaterális áramlás mérése során. A jobb pitvari nyomást (PRA) közvetlenül nem mérték. Ez befolyásolja a nyomásindexek abszolút értékeinek kiszámítását,de mivel a PRA nem változik jelentősen az adenozin infúzió során,22, 34 Ez nem befolyásolná döntően az adenozinra adott egyéni válasz értékelését.

klinikai következmények

koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a koszorúér-lopás körülírt donor artéria elváltozás nélkül fordulhat elő, de diffúz ateroszklerózis jelenlétét igényli, amely nyomásgradienst okoz a donor artériában a hiperémia során. Nem tudtuk kimutatni a koszorúér lopásának klinikai diszkriminátorait a TCO-kban. Lopni, hanem a fedezet áramlási tartalék >1 a regionális miokardiális funkciótól függetlenül történt. A biztosítékok egyes angiográfiai jellemzői, például a látható, de nem túl nagy biztosítéki kapcsolatok (0,1-0,5 mm) kötelezőek a koszorúér-lopási jelenség szempontjából, de nem lehet megjósolni, hogy lopni vagy pozitív biztosítékáram-tartalék keletkezik-e.

lábjegyzetek