absztrakt
a vizsgálat célja a könyök laterális condylus törésének klinikai és radiológiai eredményeinek összehasonlítása volt bioabszorpciós vagy fémes anyaggal kezelt gyermekeknél. 2008 januárjától 2009 decemberéig 16 hasonló törésű és korú gyermeket csoportosítottak a felhasznált Rögzítőanyag szerint. A gyermekeket a műtét után 3, 6 és 12 hónapos korban, illetve több mint 4 éves korban (átlagosan 51,8 hónap) figyelték meg. A klinikai eredményeket a Mayo Elbow Performance Score (MEPS) segítségével hasonlították össze. A törött és szemközti könyök radiológiai vizsgálatait az utolsó nyomon követési kontroll során értékelték. Tizenkét gyermek kapott elegendő követést, és be lehetett vonni a vizsgálatba. Hét lehet a hagyományos csoportba, 5 pedig a biológiailag felszívódó csoportba. A 12. hónapban az EP-képviselők mindkét csoportban minden gyermekre 100-at kaptak. Tünetmentes csontos radiolucens látható nyomok és heterotópos csontosodás volt megfigyelhető mindkét csoportban. A klinikai és radiológiai kimenetel tekintetében nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. A biológiailag felszívódó csapok vagy csavarok használata ésszerű alternatíva a fémes anyagok hagyományos használatához a könyök oldalsó condylus törésének kezelésére gyermekeknél.
1. Bevezetés
a supracondylaris törés után a distalis humerus epiphysealis törés a könyök második leggyakoribb sérülése gyermekeknél. A disztális humerus epiphysealis töréseit a helyükhöz viszonyítva írják le. Az oldalsó condyle sokkal gyakoribb. A törés súlyosságát 1-től 3-ig osztályozzák. Az elmozdulás nélküli törést 1. osztályba sorolják és konzervatív módon kezelik. A 2 .és 3. fokozat mérsékelt, illetve súlyos elmozdulást jelent, és sebészeti megközelítést igényel. A hagyományos sebészeti kezelés nyitott anatómiai redukcióból, fémes Kirchner huzal rögzítésből és öntött immobilizációból áll. A fémes hardvert általában 6-8 héttel később eltávolítják általános érzéstelenítés alatt .
a 90-es években a poliglikolsavakból készült első bioabszorbens anyagokat traumás és ortopédiai sebészetben használták. Az erős gyulladásos reakció és a jelentős klinikai mellékhatások (osteolysis, szeroma képződés) miatt a hagyományos anyagok használata továbbra is az arany standard . Új, biológiailag felszívódó anyagokat vezettek be politejsavakból. Lassabban szívódnak fel, és nem okoznak klinikailag zavaró gyulladásos reakciókat . Számos ortopédiai és traumatológiai vizsgálat megerősítette ezen újabb, biológiailag felszívódó anyagok biztonságosságát és hatékonyságát, felnőtteknél jelentős mellékhatások nélkül, és hasonló klinikai eredménnyel, összehasonlítva a hagyományos fémes anyagokkal . 1991 – ben egy tanulmány, amely a disztális humerus epiphysealis töréseinek kezelésére szolgáló poliglikolikus bioabszorbálható anyagokat értékelte, 6 hónap elteltével nem tárt fel jelentős mellékhatásokat vagy növekedési zavarokat, bár aspecifikus gyulladásos reakciókat észleltek . A politaktikus bioabszorbálható anyagok használata egy-két év után nem mutatott csontos rendellenességeket, de azt javasolta, hogy minimális 3 éves követésre volt szükség annak megállapításához, hogy nincs-e hatása a növekvő csontra . Kórházunkban 2009 óta a fém k-vezetékeket bioabszorbens politejsav anyagokkal helyettesítették. Mivel a politaktikus anyagok lényegesen hosszabb reszorpciós idővel rendelkeznek, mint a poliglikolos anyagok, tovább kell értékelni a növekvő csontra gyakorolt hatásukat.
A tanulmány célja annak bemutatása volt, hogy a polilaktikus bioabszorbálható anyagok alkalmazása a disztális felkarcsont oldalsó condylus töréseiben gyermekeknél nem rontotta szignifikánsan a növekvő könyök és hogy a funkcionális eredmény ugyanolyan jó volt, mint a hagyományos fémes anyagoknál.
2. Anyagok és módszerek
2008 januárjától 2009 decemberéig 16 gyermeknél végezték el a könyök laterális condylus törésének sebészeti kezelését gyermekgyógyászati ortopédiai és trauma egységünkben. Az első csoport (1.csoport) 10 gyermekből állt, akik 2008-ban hagyományos fémes k-huzalokkal működtek a nyitott anatómiai redukció utáni rögzítéshez. Minden gyermeknek második műtétre volt szüksége a hardver eltávolításához 6-8 héttel a trauma után.
2009-ben 6 hasonló törésű gyermek alkotta a 2.csoportot, akiket bioabszorpciós csapokkal és/vagy csavarokkal kezeltek ugyanolyan műtéti megközelítéssel.
minden beteget ugyanaz a vezető sebészcsoport operált a következő műtéti technikával.
2.1. Sebészeti technika
a műtétet általános érzéstelenítésben végezték a sérülés napján vagy az azt követő napon.
az 1. csoportban a nyitott anatómiai redukció elérése és fluoroszkópiával történő megerősítése után a rögzítést egy vagy két 1,0-2,0 milliméteres transzepifízis fémes k-huzallal biztosítottuk. A bőr lezárása lefedte a vezetékeket. A műtét után a könyök 1 hónapig hosszú karban volt rögzítve. A hardvert 6-8 hét után általános érzéstelenítéssel távolítottuk el.
a 2. csoportban a nyitott anatómiai redukciót ideiglenesen fémes K-huzalokkal stabilizáltuk a poliglikolos bioabszorbens huzalokkal és/vagy csavarokkal történő végleges rögzítésig. A bőrt a hardver eltávolítása után bezárták. A biológiailag felszívódó vezetékek átmérője 2,0 milliméter volt, becsült felszívódási ideje 24 hónap volt. A könyök is immobilizált egy hosszú kar öntött 1 hónapig.
mind a funkcionális, mind a klinikai eredmények retrospektív elemzését elvégezték a rendszeres követés során 3, 6 és 12 hónap után, valamint több mint 4 évvel a műtét után. A funkcionális eredményt a kiszámított Mayo Elbow Performance Score (MEPS) alapján értékelték . Orvosi feljegyzések keresték a lehetséges klinikai, operatív és posztoperatív szövődményeket. A vizsgálat céljából a törött és kontralaterális egészséges könyökökön AP és laterális sima radiológiai vizsgálatokat végeztek a törés rögzítését követő egy és négy évvel. A radiográfiai értékelés csontos rendellenességeket, például radiolucens látható nyomokat, heterotopikus csontosodásokat vagy csontos cisztákat keresett. A növekedési lemez zavarait rögzítették. Amikor nézeteltérés merült fel a szerzők értelmezésében, a filmeket közösen áttekintették, és megállapodás született. Baumann szögét megmértük és összehasonlítottuk az egészséges oldallal, hogy értékeljük a csökkentés minőségét. A Valgus vagy varus deformitás szignifikánsnak tekinthető, ha több mint 10 fok. A könyök mozgástartományát (ROM) szignifikánsan károsodottnak tekintették, ha 20 vagy több fokos veszteséget észleltek a flexionextension során.
radiológiai rendellenességeket és klinikai szövődményeket soroltak fel és elemeztek mindkét csoportban. A folyamatos változókat, a klinikai pontszámokat és a Baumann szögbeli különbségeit a két csoport között a Wilcoxon-teszt segítségével értékelték párosítatlan mintákra.
3. Eredmények
három gyermek az 1.csoportban és egy a 2. csoportban elköltözött, és elvesztették a nyomon követést. A fennmaradó 7 gyermek az 1. csoportban 2 lány és 5 fiú volt, átlagéletkoruk 9,2 év (tartomány: 5-14 év). A 2. csoportba tartozó 5 gyermek 2 lány és 3 fiú volt, átlagéletkoruk 7,7 év volt (tartomány: 5-14 év). A demográfiai adatokat az 1. táblázat tartalmazza.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. táblázat
a beteg jellemzői: életkor, nem és a sérülés oldala.
négy év elteltével a bioabszorpciós csoportban nem észleltek szerómát, a sinus kiürülését a törés helyén vagy oszteolitikus változásokat. Mindkét csoportban nem fordult elő fertőzés, a töréscsökkenés csökkenése, avascularis necrosis vagy pseudarthrosis.
a végső nyomon követési kontroll során 1 esetben 1, 2 esetben pedig 2 esetben figyeltek meg szignifikáns, több mint 10 db-os valgus deformitást. Ez a 3 eset klinikailag tünetmentes maradt.
kevesebb, mint 20 a könyök ROM csökkenése, kifejezett funkcionális következmények nélkül, négy esetben mérték az 1.csoportban és három esetben a 2. csoportban (2. táblázat). A 2. csoport egyik betegének 35 volt a ROM vesztesége a törött oldalon kifejezett funkcionális következmények nélkül egyéves követés. A CT-vizsgálattal végzett kiegészítő vizsgálatok heterotópos meszesedéseket tártak fel a corono KB folyamat. Részesült egy második eljárásban heterotópos meszesedés eltávolításával. Egy évvel a második műtét után a törött könyök hajlítási korlátozása 10-re csökkent.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. táblázat
az eredmények összefoglalása: MEP pontszámok és szövődmények.
ami a funkcionális eredményt illeti, az átlagos EP-képviselők 1 hónaposan 75 volt minden beteg esetében mindkét csoportban másodlagosnak tekintették a hosszú öntött immobilizáció miatt. A 3. hónapban az EP-képviselők átlagértéke 95,7 volt az 1.csoportban (85-100) és 95 a 2. csoportban (90-100). A 6. hónapban az átlagos európai parlamenti képviselők száma 99 volt.2 az 1. csoportban (95-100 tartomány) és 99 a 2.csoportban (95-100 tartomány). A pontszám mindkét csoport mindegyik betegében elérte a 100-at egyéves követés után. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a 2 csoport átlagos pontszáma között a 3., 6. és 12. hónapban (3. táblázat).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. táblázat
az eredmények összefoglalása: átlagéletkor, MEP pontszámok és Baumann szögváltozása.
az EP-képviselők számának csökkenése mindkét csoportban elsősorban az enyhe vagy közepesen súlyos fájdalomnak és a ROM csökkenésének volt köszönhető. Figyelemre méltó, hogy mindkét csoportból minden gyermek fájdalommentes volt az egyéves követés után, és visszatért a szokásos tevékenységéhez.
a négyéves normál és operált könyökröntgen-felvételek összehasonlításakor két condylaris csont-átalakulást figyeltek meg az 1.csoportban és egy esetet a 2. csoportban (1. és 2. ábra). Mindkét csoportban két heterotópos csontosodást figyeltek meg jelentős funkcionális következmények nélkül. A 2. csoportba tartozó két betegnél klinikailag nem szignifikáns, tartósan látható radiolucens csontnyomok voltak egyéves követés. Mint korábban kifejtettük, a 2. csoportban csak egy betegnek volt szüksége kiegészítő vizsgálatokra CT-vizsgálattal heterotópos meszesedés miatt. Az 1. csoportban egy esetben fordult elő a növekedési lemez idő előtti lezárása (2.táblázat).
ábra 1
törött könyök a kontralaterális egészséges könyökhez képest 4 éves követéskor (1.csoport).
ábra 2
törött könyök a kontralaterális egészséges könyökhez képest 4 éves követéskor (2.csoport).
egyéves követés után a röntgenfelvételeken nem észleltek epiphysealis nekrózist.
Baumann szögkülönbsége az egészséges és az operált könyökök között átlagosan 2,7 (0-6 tartomány) volt az 1.csoportban és 8,6 (0-18 tartomány) a 2. csoportban. Ez a különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát (3.táblázat).
4. Megbeszélés
az arany standard a gyermekek elmozdult oldalsó condylus töréseinek kezelésében a könyök nyitott anatómiai redukciója és belső rögzítése K-huzalokkal, majd öntött immobilizáció . Bár nagyon hatékony, kiváló funkcionális eredményekkel és kevés komplikációval, ez a technika néhány sebész számára azt jelenti, hogy szükség van a hardver eltávolítására a GA alatt. Az ilyen állapotú sérült gyermekek számára nagy előny lenne, ha bármilyen bioabszorbens anyag hasonló eredményeket adna.
ebben a vizsgálatban a funkcionális eredmény kiváló és azonos volt mindkét csoportban több mint 4 évvel a műtét után. Tizenkét hónappal a rögzítés után az EP-képviselők mindkét csoport minden betegében elérték a 100-at. Összehasonlítva egy korábbi, poliglikolos anyagokkal végzett vizsgálattal, amely nem specifikus gyulladásos reakciókat, például szeroma képződést tár fel, betegeinknél nem észleltek ilyen jelentős gyulladásos folyamatot.
a biológiailag felszívódó Csapok és csavarok használata finom technikai készségeket és az anyag jó ismeretét igényli, különösen akkor, ha kis méretű könyökre alkalmazzák. Anatómiailag redukálva a törést fémes K-huzalokkal kell stabilizálni, amíg a biológiailag felszívódó anyaggal végleges rögzítésre nem kerül. Ezen manipulációk és a rendelkezésre álló kis intraoperatív műtéti tér miatt másodlagos elmozdulás léphet fel. Megmagyarázhatja a ROM deformációjának vagy korlátozásának enyhe növekedését a biológiailag felszívódó csoportban. Megjegyzendő, hogy ezek az eredmények nem voltak klinikailag szignifikánsak, és nem befolyásolták a könyök működését az egyéves követés során. Ebben a kis sorozatban klinikai szövődmények nem tulajdoníthatók közvetlenül a biológiailag felszívódó anyagok használatának. Az irodalomban a ROM korlátai, valamint a valgus vagy varus deformitások a gyermekek könyökének laterális condylus törése után jelentett szokásos szövődmények, függetlenül a rögzítési technikától .
radiográfiai csontos rendellenességeket, például heterotopikus csontosodásokat figyeltek meg a törés helyén vagy a csont átalakulását egy évvel a műtét után mindkét technika esetében. Ezek az eredmények klinikailag irrelevánsak voltak, kivéve egy beteget a 2. csoportból. Ennek a 14 éves gyermeknek korlátozott könyök ROM-ja volt, 35 ft fok 12 hónappal a műtét után. A számítógépes tomográfia értékelése után 12 hónappal a törés rögzítése után újra megnyitották. Ez a beteg azonban soha nem volt tüneti a második eljárás előtt. Egy évvel később a ROM jelentősen javult, kevesebb mint 10-re 6db hajlítási veszteség és funkcionális eredménye kiváló volt.
egy esetben a növekedési lemez idő előtti lezárását figyelték meg egy 11 éves gyermeknél az 1.csoportban, klinikai és funkcionális következmények nélkül. A műtéti eljárás során nem merült fel nehézség. Az előrehaladott csontkor az időrendi korához képest lehetővé tette a gyógyulást jelentős malunió nélkül, az ellenoldali egészséges növekedési lemez a sérülés idején szinte zárva volt.
bár Baumann szögmérései változóak voltak a vizsgáztatók körében, különösen azoknál a régebbi esetekben, amikor a capitellum összeolvadni kezd az oldalsó condylussal, nem volt szignifikáns különbség a két csoport között.
ennek a tanulmánynak természetesen voltak bizonyos korlátai. Ez egy retrospektív elemzés volt, kis mintamérettel. A radiográfiai elemzést a szerzők önállóan végezték, és csak Baumann szögét mérték a radiográfiákon.
vizsgálatunkban a biológiailag felszívódó csavarok és csapok nem okoztak jelentős radiológiai növekedési zavarokat vagy rendellenes csontreakciót. Az ortopédiai sebészetben hasonló anyagot használó korábbi vizsgálatoknak megfelelően a biológiailag felszívódó anyagokkal operált gyermekeknek legalább hároméves nyomon követésre van szükségük, hogy megerősítsék a szövődmények hiányát, mint például az idegen test reakciója és a ciszták kialakulása .
mivel a funkcionális eredmények mindkét technika alkalmazásával hasonlóak voltak, a bioabszorpciós anyag használatának előnyei egyértelműek voltak. Elkerülhető egy második művelet, amely széles körben kompenzálja a biológiailag felszívódó anyag kezdeti magasabb költségeit.
5. Következtetés
a fémrögzítéssel összehasonlítva a könyök oldalsó condylus töréseinek bioabszorpciós rögzítése biztonságos volt. Az is költséghatékony, ha a hardver eltávolításához egy második érzéstelenítőt terveznek.
klinikailag jelentős specifikus szövődményt vagy mellékhatást nem lehetett közvetlenül a biológiailag felszívódó anyagnak tulajdonítani. Több mint négy évvel a műtét után a funkcionális eredmény kiváló volt. Mindkét csoportban észlelték a törés körüli nem jelentős radiológiai csontváltozásokat. A könyök oldalsó condylus töréseinek sebészi kezelésére szolgáló bioabszorbens anyag használata a fém K-vezetékek kielégítő alternatívájaként jelent meg.
összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.
