a megfojtott sérv a laparoszkópos transzabdominális preperitoneális javítás után a Szeroma kockázati tényezője lehet

absztrakt

célokra. A szeroma posztoperatív szövődmény a laparoszkópos transzabdominális preperitoneális javítás (TAPP) után inguinalis hernioplasztika. A szeroma a legtöbb esetben természetesen megszűnik, de a járóbeteg-ellátások megnövekedett mennyiségéhez vezethet, és a beteg szorongását eredményezheti. Az inguinalis terület helyi gyulladása a szeroma kialakulásának etiológiája. A fojtott sérv súlyos inguinalis fájdalmat okoz, és súlyos gyulladáshoz és az azt követő szerómához vezethet. Nincs jelentés a szeroma és a fojtott sérv kapcsolatáról. Ennek a tanulmánynak a célja a TAPP utáni szeroma kockázatának retrospektív értékelése, valamint a strangulated hernia és a seroma közötti összefüggés azonosítása volt. Módszerek. 300 inguinalis sérvet kezeltünk TAPP-vel 2013 és 2016 között a Kurashiki Központi Kórházban. A Chi-négyzet tesztet használtuk. Az egyes asszociációkban szignifikáns tényezőket több egymást követő logisztikai regresszió alkalmazásával tovább vizsgáltuk. Eredmények. Összesen 222 sérv volt alkalmas elemzésre. A szeroma előfordulási gyakorisága 11% volt (n=25). Kilenc esetben fojtott sérv volt, három (33%) pedig szerómát eredményezett. A szeroma csoport fojtott hernia aránya szignifikánsan magas (p<0,03). Több egymást követő logisztikai regresszió azt mutatta, hogy a fojtott sérv a szeroma kialakulásának szignifikánsan megnövekedett kockázatával jár (p = 0,023; vagy 6,564; 95% CI 1,29-33,3). Következtetés. Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a fojtott sérv kockázati tényező lehet A szeroma kialakulásában. Ezt a kockázatot be kell építeni a Tapp kezelési tervébe fojtott sérv esetén, a betegek aggályainak gondos mérlegelésével.

1. Bevezetés

a Szeroma posztoperatív szövődmény laparoszkópos transzabdominális preperitoneális javítás (TAPP) után inguinalis/ femoralis hernioplasztika esetén. A Seroma természetesen a legtöbb esetben megszűnik, de a járóbeteg-ellátások megnövekedett mennyiségéhez vezethet, és a betegek szorongását eredményezheti, mert félreértik a szerómát, mint a sérv megismétlődését. A műtét során fennmaradó folyadék hernia zsák a szeroma fő kockázata. Ezenkívül a preperitoneális réteg boncolásából eredő inguinalis terület helyi gyulladását, valamint a myopectinealis nyílás fedésére szolgáló protetikai anyagok használatát jelentették a szeroma kialakulásának etiológiájaként. A szeroma pontos etiológiáját azonban tisztázni kell. A fojtott sérv gyakori betegség, amelyet gyakran megfigyelnek a műtétben és a mentőszobában, és súlyos inguinalis fájdalommal jár. A fojtott sérv súlyos gyulladáshoz és későbbi szerómához vezethet. Konszenzus a megfojtott sérv műtéti megközelítéséről még el kell érni.

ennek a tanulmánynak a célja a TAPP utáni szeroma kockázatának retrospektív értékelése és a strangulated hernia és a szeroma közötti összefüggés azonosítása volt. Legjobb tudomásunk szerint ez az első jelentés, amely bizonyítja, hogy a fojtott sérv a szeroma kockázati tényezője lehet.

2. Anyagok és módszerek

ezt a retrospektív vizsgálatot egy intézményben végezték. Írásbeli tájékozott beleegyezést kaptunk az adatok felvételéhez az összes résztvevő betegtől.

évente körülbelül 12 000 választható műtétet és 600 sürgősségi műtétet végzünk kórházunkban. 300 felnőtt inguinalis/ femoralis sérvet kezeltünk TAPP-vel 2013 és 2016 között a Kurashiki Központi Kórházban. Kizártuk a betegek adatait, ha nem volt információ a sérv méretéről, ami korrelál a szeroma kockázatával . Kizártuk a kombinált műtétekkel rendelkező betegeket is, mert nem tudtuk pontosan értékelni a műtét utáni fájdalmat és szövődményeket több műtét után. Megvizsgáltuk az összes beteget vizuálisan a lágyék duzzanatának jeleire, valamint tapintással a járóbeteg-klinikán a posztoperatív 7. napon, további vizsgálatot végeztek ultrahanggal vagy komputertomográfiával (CT) olyan betegeknél, akiknél a megállapítások seromára utalnak (1.ábra).

ábra 1

a Szerómát ultrahanggal (balra) vagy számítógépes tomográfiával (jobbra) diagnosztizálták.

a fojtott sérv diagnózisa olyan fizikai vizsgálatokon alapult, mint a fájdalmas tapintható dudor és/vagy az inguinalis régió nem redukálható tömege. Elvégeztük a kialakuló műtétet a nem redukálható sérv, de a redukálható fojtott sérvek esetében elvégeztük a korai választható műtétet (a diagnózistól számított 48 órán belül) a preoperatív értékelés után. A laparoszkópia lehetővé tette a hernia zsák tartalmának (vékonybél vagy omentum) azonosítását. A fojtott sérveket kézi és laparoszkópos manipuláció kombinációjával csökkentették. Ha a vékonybél vagy az omentum reszekciójára volt szükség, először hálóval hajtottuk végre az inguinalis javítást. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű sérveket nagy sérvként, a 3 cm-nél kisebb sérveket pedig kis sérvként határozták meg. A nővér minden műtéti egységnél a műtét utáni fájdalom pontszámát a visual analogue scale (VAS) 0 és 6 órával a műtét után és a következő napon értékelte. A legnagyobb pontszámot VAS MAX-ként határozták meg. Az eseteket két csoportba osztottuk (VAS MAX<0 vagy VAS MAX>1).

a betegeket a szeroma csoportba soroltuk, nem pedig a szeroma csoportba. A beteg demográfiai adatai között szerepelt a nem, az életkor és a testtömeg-index (BMI). Sérv adatokat gyűjtöttek a sérv helyzetéről, a sérv típusáról, a sérv anatómiájáról, a megfojtott sérvről és a sérv méretéről. A műtéti időt, a légúti eszközt, az intraoperatív szövődményt, a háló típusát, a VAS MAX-ot és az analgetikus alkalmazást intraoperatív és posztoperatív adatokként vizsgáltuk.

2.1. Műtéti eljárások

preoperatív antibiotikum-beadást csak a megfojtott esetekben végeztek. Minden műtétet három porton keresztül hajtottak végre merev endoszkóppal (30 6) általános érzéstelenítés alatt. A vizelet katétert csak szükség esetén használták. A hasi CO2 nyomást 10 Hgmm-ben állapították meg az eljárás során. A preperitoneális réteget a szendvics megközelítéssel boncoltuk, mert a kiemelkedő tapadású betegek számára megvalósítható, fiatal sebészek biztonságosan végezhetik. Felboncoltuk az összes sérvzsákot, és nem húztuk vissza a transversalis fasciát. Kétféle hálót használtunk: L méretű 3DMax háló (Bard, Cranston, RI) és M méretű Parietex anatómiai háló (Covidien, Mansfield, MA). A megfojtott sérvekben ugyanazt a hálót használták az értékelés után tiszta műveletként is. Az összes hálót AbsorbaTack (5 mm-es rögzítő eszköz; Covidien) rögzítette legalább a Cooper ligamentumán és a keresztirányú hasizomon. A hálóval történő rögzítés után szükség esetén boncolást adtunk hozzá a redundáns szervmetszés és a működési idő csökkentése érdekében. A peritoneális szárnyat minden esetben 3-0 Vicryl-lel zártuk. Minden műtétet 3-5 éves tapasztalattal rendelkező sebész rezidensek végeztek, akiket tapasztalt orvos felügyelt, aki szkopistaként is működött.

2.2. Statisztikai elemzések

az összes statisztikai elemzést statisztikai csomaggal végeztük társadalomtudósok szoftver verziója 21.0. A sérv helyzete, a sérv típusa, a sérv anatómiája, a fojtott sérv, a sérv mérete, a légúti eszköz, a háló típusa, a vas max, valamint az analgetikus alkalmazás és a szeroma közötti összefüggéseket Chi-négyzet teszttel számítottuk ki. A p<0, 05 statisztikailag szignifikánsnak tekinthető. Az egyes asszociációkban szignifikáns tényezőket több egymást követő logisztikai regresszió alkalmazásával tovább vizsgáltuk.

3. Eredmények

a kizárás után 222 sérv volt alkalmas elemzésre (2.ábra).

ábra 2

a kizárási kritériumokat követő jogosult sérvek száma.

az 1. táblázat a Tapp utáni posztoperatív szövődményeket mutatta.

a szeroma előfordulási gyakorisága 11% (n=25), a visszatérő hernia pedig egy (0, 4%) volt. Az egyik betegnél peritonitis volt. A peritonitis oka ismeretlen volt, de antibiotikumokkal javult. Négy beteg mutatta be a kikötő fertőzését, de természetesen javultak antibiotikumok nélkül. A betegek klinikai jellemzői hasonlóak voltak a szeroma csoportban, és nem voltak szeroma csoportban (2.táblázat).

a 3.táblázat a két csoport sérvad adatait mutatta.

nem volt szignifikáns különbség a sérv helyzetével, a sérv típusával és a sérv anatómiájával. Kilenc esetben volt megfojtott sérv. Minden esetben bél vagy omentum volt a hernia zsákban. Két beteg a bél ischaemia miatt a bél részleges reszekcióját igényelte. Három fojtott sérv (33%) seromákat eredményezett. Minden eset közvetett sérv volt. A strangulated hernia aránya a szeroma csoportban szignifikánsan nagyobb volt, mint a nem szeroma csoportban (p<0,03). Jelentős különbség volt a hernia méretében is (p<0,02).

a 4.táblázat két vizsgálati csoportban mutatta be az intraoperatív és posztoperatív adatokat. Nem tapasztaltunk intraoperatív szövődményeket. Két vizsgálati csoportban nem volt szignifikáns különbség a légúti eszköz, a háló típusa és az analgetikum alkalmazása között. A VAS MAX szignifikánsan magas volt a no seroma csoportban a seroma csoporthoz képest, de két vizsgálati csoportban nem volt szignifikáns különbség a fájdalomcsillapító alkalmazásban.

4. Megbeszélés

megállapítottuk, hogy a Tapp a fojtott sérvnél szerómát okozhat. Legjobb tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely kimutatta, hogy a fojtott sérv kockázati tényező lehet A szeroma kialakulásában.

a szeroma a helyi folyadék felhalmozódása, a szeroma előfordulása 3-11% a TAPP után .

a szeroma nem befolyásolja a beteg gyógyulását, és kisebb szövődménynek tekinthető. A szeroma azonban utánozza a visszatérő sérv tüneteit. Sőt, a szeroma előfordulása magasabb, mint a Tapp-t követő visszatérő sérvé . A betegek gyakran tévesztik a szerómát visszatérő sérvként, ami fokozott látogatásokhoz vezethet a járóbeteg-klinikán. Ez komoly probléma.

számos jelentés készült a szeroma kialakulásáról . A műtét során fennmaradó nagy herniális defektus fontos szerepet játszik a szeroma kialakulásában. Kutatásunkban a sérv mérete statisztikailag határvonal volt, mint a szeroma kialakulásának kockázati tényezője. Ezenkívül a műtét során a preperitoneális preparáció és a polipropilén háló jelenlétéből származó gyulladásos válasz szintén szerómát okozott . A szeroma kialakulásának mechanizmusai azonban még mindig nem tisztázottak. Nem voltak olyan jelentések, amelyek kifejezetten igazolták volna a strangulated hernia és a szeroma kialakulása közötti kapcsolatot. Jelen tanulmányban több későbbi logisztikai regresszió azt mutatta, hogy a fojtott sérv a szeroma kialakulásának kockázati tényezője.

a kialakuló inguinalis sérv helyreállításának általános előfordulása éber várakozáson átesett betegeknél 2,5% 10 év alatt . Megfojtott sérvben szenvedő betegeknél először megpróbáljuk csökkenteni a megfojtott sérv, de ha nem tudjuk csökkenteni a sérv, kialakuló műtét vagy korai választható műtét szükséges. Ezeket a műveleteket súlyos gyulladás előfordulása során hajtják végre. Ezért a hernialis fojtogatásból eredő helyi gyulladás mellett a műtéti boncolás és a hálós implantáció további gyulladásos reakciót okozhat, amely szeroma kialakulásához vezethet.

a szeroma előfordulása azonban orvosonként változik, mivel objektív vizsgálatot, például ultrahangot és számítógépes tomográfiát általában nem végeznek . Ezenkívül még nem született konszenzus a szeroma diagnózisának megfelelő időzítéséről. A szerómát normális posztoperatív fiziológiai jelenségnek tekintik. Ezért a műtét után közvetlenül a szeroma előfordulása magas . Parl et al. azt javasolta, hogy a szeroma csak akkor diagnosztizálható, ha tüneti és 6 héten túl is tartós . Sorozatunkban a szeroma képződését egy amerikai vizsgálat vagy CT alapján észleltük látható inguinalis duzzanat a műtét utáni 7. napon, hogy biztosítsák a helyes diagnózist és az incidencia értékelését.

fontos a strangulated herniák, mint a szeroma kockázati tényezőjének tudatosítása és a kezelési tervbe való felvétele. Először is, még nem sikerült konszenzust elérni a fojtott sérvek legjobb műtéti megközelítéséről . Schmedt et al. megmutatta, hogy a Lichtenstein-javítás a szeroma kialakulásának alacsonyabb előfordulását eredményezte, mint az endoszkópos eljárások . A TAPP több szeroma képződést eredményez, mint a laparoszkópos teljes extraperitoneális javítás . Ezek a jelentések azonban nem a szeroma kialakulására összpontosítottak, mint elsődleges célra. Kórházunkban általában TAPP-t végzünk a megfojtott sérveknél a biztonsága miatt, és nem tapasztaltuk a nyílt helyreállításra vagy szervi sérülésre való áttérés előfordulását. Ezért a TAPP-t megvalósítható megközelítésnek tekintjük a megfojtott sérv javítására. Az operatív megközelítést azonban nem szabad önmagában a szeroma kockázata alapján meghatározni. A legjobb megközelítést a beteggel kell eldönteni, miután világos magyarázatot adott a szeroma kockázatáról és kezeléséről. Másodszor, fontos a folyadékgyűjtés potenciális terének minimalizálása. A nemzetközi Endohernia Társaság kijelentette, hogy közvetett sérvjavítás esetén a sérvzsák teljes csökkentése kiküszöbölheti a krónikus szeroma előfordulását . Ezenkívül a szeroma előfordulása közvetlen sérv esetén jelentősen csökkenthető, ha a laza keresztirányú fascia fordított, amelyet a posztoperatív fájdalom növekedése nélkül hajtanak végre, annak ellenére, hogy Cooper ligamentumához tapadtak . A laza keresztirányú fascia varrása Cooper ligamentumához a tapadás helyett szintén alternatív lehetőség, amely csökkentheti a költségeket . Harmadszor, a háló típusának megváltoztatása csökkentheti a szeroma kialakulását.

a makrofágok, a T-sejtek és a hízósejtek a hálós beillesztés gyulladásos válaszának fő etiológiái. Rosch et al. a polipropilén, a prolén és a propilén/poliglaktin háló gyulladásos válaszát hasonlította össze. A polipropilén háló csoportban a gyulladás a műtét után 90 napnál tovább folytatódott, de a polipropilén/poliglaktin háló behelyezése alacsonyabb gyulladást és proliferációt eredményezett . A vizsgálat azonban kísérleti volt, és egereken végezték. Ezenkívül a gyulladásos szöveti válasz csökkenése nem volt közvetlenül összefüggésben a szeroma képződésének csökkenésével, és az egyéb szövődmények, mint például a kiújulás és a krónikus fájdalom előfordulása nem volt egyértelmű. Ezért további kutatásokra van szükség ebben a kérdésben. A szeroma kezelése nem mindig igényel invazív eljárást. Ha a beteg panaszkodik inguinalis diszkomfortra és fájdalomra a lágyék duzzanata miatt, a folyadék perkután aspirációja hasznos lehet, de ez magában foglalja a háló helyéhez közeli régió fertőzésének kockázatát . Sorozatunkban egy szeroma aspirációs esetet tapasztaltunk, de minden más betegnél ez beavatkozás nélkül megoldódott. Tájékoztatnunk kell a betegeket a lehetséges szerómáról, különösen a fojtott sérv helyreállítása után, és tanácsot kell adnunk nekik, hogy tapintással végezzenek önértékelést, ami megoldja a bizonytalanságot.

ennek a tanulmánynak vannak bizonyos korlátai. Először is, ez egy retrospektív tanulmány volt. Másodszor, a minta mérete kicsi volt, és későbbi allokációs torzítást okozhatott. Azonban számos választható és kialakuló műtétet végzünk kórházunkban, és úgy gondoljuk, hogy ez a tanulmány általánosítható a sérvbetegekre.

harmadszor, a sérv mérete jól ismert volt a szeroma kialakulásának kockázati tényezőjeként, de ez a tanulmány nem mutatta a szignifikáns különbséget a többszörös későbbi logisztikai regressziókban. Negyedszer, a megfojtott sérvben szenvedő betegek ascitikus folyadékot okoznak a helyi gyulladás miatt, amely felhalmozódhat a sérv térben és szerómához vezethet. Ez a tanulmány nem elemezte a fojtott sérv asciteseit. Ezért úgy gondoljuk, hogy további tanulmányokra lesz szükség.

5. Következtetés

a fojtott sérv kockázati tényező lehet A szeroma kialakulásában. Ezt a kockázatot be kell építeni a Tapp kezelési tervébe fojtott sérv esetén, a betegek aggályainak gondos mérlegelésével.

adatok elérhetősége

a tanulmány megállapításainak alátámasztására használt excel adatokat a Kurashiki Központi Kórház szolgáltatta engedély alapján, így nem lehet szabadon hozzáférhetővé tenni. Ezen adatokhoz való hozzáférés iránti kérelmeket a Ryu Mastumoto-hoz kell benyújtani ([email protected]).

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.

Köszönetnyilvánítás

szeretnénk köszönetet mondani Paul Williamsnek (Kurashiki Központi Kórház), hogy áttekintette a kéziratban használt angol nyelvet.