a Toxoplasma Retinochoroiditis jelenlegi kezelése: bizonyítékokon alapuló áttekintés

absztrakt

célkitűzés. A Toxoplasma retinochoroiditis (TRC) kezelésének bizonyítékokon alapuló áttekintése. Módszerek. Szisztematikus szakirodalmi keresést végeztünk a PubMed adatbázis és a kulcsszó ” szem toxoplazmózis kezelés “és a szűrő” kontrollált klinikai vizsgálat “és” randomizált klinikai vizsgálat”, valamint OVID medline (1946 május 2.hét 2014) a kulcsszó”szem toxoplazmózis”. A mellékelt vizsgálatokat a TRC különböző kezelési módjainak értékelésére használták. Eredmények. Az elektronikus keresés összesen 974 publikációt eredményezett, amelyek közül 44 számolt be a szem toxoplazmózisának kezeléséről. 9 randomizált, kontrollos vizsgálatot és további 3 összehasonlító vizsgálatot végeztek az akut TRC szisztémás vagy intravitrealis antibiotikumokkal történő kezeléséről vagy a TRC kiújulásának csökkentéséről. A vizsgálatok végpontjai közé tartozott a látásélesség javulása, a gyulladásos válasz, a lézió méretének változása, a léziók kiújulása és a gyógyszerek káros hatásai. Következtetések. Ellentmondásos bizonyítékok voltak a szisztémás antibiotikumok TRC-re gyakorolt hatékonyságáról. Nincs bizonyíték annak alátámasztására, hogy az egyik antibiotikum-kezelés jobb, mint a másik, ezért a választást a biztonsági profil alapján kell tájékoztatni. Úgy tűnik, hogy az intravitreous klindamicin dexametazonnal ugyanolyan hatékony, mint a szisztémás kezelések. Jelenleg I. szintű bizonyíték van arra, hogy az időszakos trimetoprim-szulfametoxazol megakadályozza a betegség megismétlődését.

1. Bevezetés

a szem toxoplazmózisa a posterior uveitis leggyakoribb oka, és általában a protozoon Toxoplasma gondii által okozott szerzett fertőzés eredménye . A szem toxoplazmózis leggyakoribb megnyilvánulása a Toxoplasma retinochoroiditis, amely jellemzően egyoldalú, unifokális, nagy elváltozás (1 korongátmérőnél nagyobb), jellemzően vitreitishez kapcsolódik, amely az esetek kétharmadában a hátsó pólusban található . A granulomatózus elülső kamra gyulladása gyakori, a retina vasculitis (általában arteriolitis) a betegek körülbelül egyharmadában van jelen . A látásélesség csökkenése az akut toxoplasma retinochoroiditis során vitreitisből vagy a makula vagy a látóideg érintettségéből származik. A látásvesztés állandóvá válhat a makula heg kialakulása vagy az optikai atrófia miatt, így a betegek 24% – ának legalább egy szemében 20/200 vagy annál kevesebb látása van . A Toxoplasma retinochoroiditis okozta hegesedés súlyos látótérvesztéssel járhat, ha az optikai lemez közelében fordul elő .

nincs egyetértés abban, hogy mi lehet a Toxoplasma retinochoroiditis legjobb kezelése. A szakirodalom legutóbbi szisztematikus, bizonyítékokon alapuló áttekintése a 2011 júliusáig megjelent cikkeket tekintette meg . Azóta jelentős további hozzájárulások történtek az irodalomhoz, és szerettük volna megismételni a szakirodalom szisztematikus, bizonyítékokon alapuló áttekintését, amely magában foglalja a felülvizsgált tanulmányokra vonatkozó megfigyeléseinket. Ezért elvégeztük ezt a frissített szisztematikus irodalmi áttekintést a toxoplasma retinochoroiditis kezelésének értékelésére.

2. Literature Search

a PubMed (National Library of Medicine) keresést az “ocular toxoplasmosis treatment” kulcsszóval és a “kontrollált klinikai vizsgálat” és a “randomizált klinikai vizsgálat” szűrővel végezték.”Ezenkívül egy OVID medline (1946-május 2. hét 2014) keresést végeztek a “szem toxoplazmózis.”A cikkek az angol nyelven megjelent cikkekre korlátozódtak. A betegek életkorát, etnikai hovatartozását vagy földrajzi elhelyezkedését nem korlátozták.

3. Eredmények

összesen 974 publikációt találtunk, és áttekintettük az absztraktokat, hogy kiválasszuk a Toxoplasma retinochoroiditis kezelési eredményeiről szóló publikációkat. 29 angol nyelvű publikációt találtunk a Toxoplasma retinochoroiditis kezelésének eredményeiről. A vizsgálatok a végpontok különböző kombinációit alkalmazták a gyógyszerek hatékonyságának és biztonságosságának meghatározására. Minden vizsgálat a szem toxoplazmózisával kapcsolatos tünetek javulásáról számolt be a kezelés után. A vizsgálatok közötti 6 héttől 20 hónapig terjedő különböző időpontokban a szemészeti leletek megszűnését vagy javulását figyelték meg. A klinikai heterogenitás forrásai voltak a vizsgálatok között, mint például a szem toxoplazmózisának időtartama és súlyossága, az életkor és a betegek által alkalmazott korábbi kezelések. A terápiák dózisukban, időtartamukban, gyakoriságukban és kombinációikban is változtak, ami megnehezíti a vizsgálatok összehasonlítását. Számos olyan vizsgálat volt, ahol a végpontparaméterek értékelésére használt skálák nem voltak jól meghatározottak, és az áttekintett vizsgálatok között nem találtak életminőséget és a kezelések szubjektív értékelését.

három alszámot használtunk a Toxoplasma retinochoroiditis kezelésének megvitatására: szisztémás antibiotikus kezelések, intravitreous antibiotikus kezelések, valamint a toxoplasma retinochoroiditis megismétlődésének csökkentésére szolgáló kezelések.

3.1. Szisztémás antibiotikus kezelések aktív Toxoplasma Retinochoroiditis

1956-ban Perkins és munkatársai kettős maszkos, randomizált és kontrollos vizsgálatot tettek közzé, amelyben 43 Toxoplasma retinochoroiditisben szenvedő beteget kezeltek 2 hetes pirimetamin vagy placebo kezeléssel, statisztikailag szignifikáns javulást mutatva a placebóhoz képest . Azóta számos, főként nem összehasonlító esetsorozatot publikáltak, amelyek azt állítják, hogy a klindamicin , spiramicin , azitromicin , trimetoprim-szulfametoxazol , atovakvon önmagában vagy pirimetaminnal és/vagy szulfadiazinnal kombinálva hatékonyak a toxoplazmózis kezelésében. Tekintettel a Toxoplasma retinochoroiditis önkorlátozó jellegére immunkompetens egyénekben a nem összehasonlító esetsorozatok kevés szerepet játszanak bármely adott szer hatékonyságának megállapításában, különösen a bevett kezelésekhez képest. 2 retrospektív összehasonlító vizsgálatot, 2 prospektív összehasonlító vizsgálatot találtunk (bár ebben a 2 vizsgálatban szignifikáns átfedés volt a betegek között), valamint 4 randomizált, kontrollált vizsgálatot a Toxoplasma gondii retinochoroiditis szisztémás kezelésére.

3.1.1. Prospektív vagy retrospektív összehasonlító tanulmányok

retrospektív, összehasonlító, egyközpontú tanulmány, amelyet 1962-ben publikált Fajardo et al. összehasonlította a Toxoplasma retinochoroiditis 3 kezelési rendjének hatékonyságát 87 betegnél. A kezelések pirimetaminból (kezdetben 100 mg, majd 50 mg), szulfadiazinból (1 g qid) és metilprednizolonból (4 mg tid), spiramicinből (2 g qd) és metilprednizolonból (4 mg tid) és metilprednizolonból (4 mg tid) álltak. A szerzők arról számoltak be, hogy a pirimetaminnal és szulfadiazinnal kezelt csoportban az inaktivitásig eltelt idő (a gyulladás és a retina elváltozásának hegesedése) rövidebb volt, a betegek statisztikailag szignifikánsan nagyobb hányada vált inaktívvá az első 8 héten belül a többi kezeléshez képest, a vizuális eredményekben nem volt különbség .

Hasonlóképpen a Nolan és Rosen által 69 betegen közzétett retrospektív, összehasonlító és egyközpontú vizsgálatban a Toxoplasma retinochoroiditis 2 kezelésének hatékonyságát hasonlították össze kortikoszteroidokkal vagy megfigyelésekkel. A kezelések pirimetamin (100 mg telítő dózis, majd napi 25 mg) vagy spiramicin (napi 1-4 g) voltak. Megállapították, hogy a pirimetamin, de a spiramicin nem, jelentősen csökkentette a gyógyulási időt .

a fenti eredmények ellentétben álltak egy hollandiai prospektív multicentrikus vizsgálat kezdeti jelentésével, amely 3 kezelési rendet hasonlított össze a megfigyeléssel . A kezelési rendek pirimetaminból (100 mg 1 napig, majd 25 mg naponta), szulfadiazinból (1 g qid), folinsavból (5 mg) és prednizonból (60 mg ezután kúpos) álltak; klindamicin (300 mg qid), szulfadiazin (1 g qid) és prednizon (60 mg, majd kúpos); vagy trimetoprim-szulfametoxazol (160-800 mg naponta kétszer 2 hétig, majd 80-400 mg naponta kétszer). A toborzott 106 beteget a kezeléshez rendelték attól a központtól függően, ahol kezelték őket (nem véletlenszerűen); megfigyelésre osztották őket, ha az elváltozások a periférián voltak. A szerzők nem jelentettek szignifikáns különbséget a kezelések között, vagy összehasonlították a kezeléseket a megfigyeléssel a gyulladásos aktivitás időtartama vagy az elváltozás méretének csökkenése szempontjából. Vizuális eredményekről vagy a kiújulás arányáról nem számoltak be. A pirimetamin-szulfadiazin csoportban volt a legmagasabb a nemkívánatos események gyakorisága (52%), beleértve a thrombocytopeniát, a leukopeniát, a kiütéseket és a lázat .

ugyanez a holland csoport ezután átfedő publikációt tett közzé 149 beteggel, akiket a fent leírt csoportokba soroltak (feltehetően a korábbi publikációjukban szereplő 106 beteget is bevonták). Ismét nem volt különbség a gyulladásos aktivitás időtartamában, a látásélességben vagy a kiújulás arányában (átlagosan 49% 3 év után) a kezelt és a kezeletlen csoportok között. A szerzők arról számoltak be, hogy nem volt jelentős csökkenés (legalább 0.5 lemezátmérő) a lézió méretében a pirimetaminnal kezelt betegek 49%-ánál, szemben a klindamicinnel kezelt betegek 28%-ával, a trimetoprim-szulfametoxazollal kezelt betegek 11% – ával, a megfigyelési csoportban pedig 20% – kal. A pirimetamin-csoport és a megfigyelési csoport közötti különbség statisztikailag szignifikáns volt ebben az intézkedésben. Meg kell jegyezni, hogy az elváltozás méretét a fundus fényképei alapján mértük a kezelési csoportokban (mivel az elváltozás a hátsó pólusban volt), míg a megfigyelési csoportokban az elváltozás méretét a perifériás retina rajzai alapján becsülték meg; az összehasonlítás tehát elfogult lehet, hogy nagyobb hatékonyságot mutasson a kezelési csoportokban. Sőt, chi-négyzet tesztet alkalmaztak, anélkül, hogy megkísérelték volna beállítani a többszörös összehasonlításokat. Továbbá, az 1989-es eredeti publikáció nem talált statisztikailag szignifikáns különbséget, és csak a további 33 beteg hozzáadása után találtak ilyen különbséget az 1993-as tanulmányban ugyanaz a csoport . Ezért sajnálatos, hogy a szem toxoplazmózis kezelésére vonatkozó szakirodalom későbbi áttekintése nagy súlyt adott ennek a megállapításnak. Véleményünk szerint ezek az átfedő papírok alátámasztják a perifériás elváltozások megfigyelésének alkalmazását, és azt sugallják, hogy a vizsgálatban alkalmazott összes kezelés hasonló hatékonyságú volt a rosszabb szisztémás biztonságossági profilú pirimetamin-szulfadiazinnal.

3.1.2. Orális antimikrobiális szerek randomizált-kontrollos vizsgálata aktív Toxoplasma Retinochoroiditis esetén

hármas terápia, szemben a szteroiddal önmagában. Az Acer-ek által végzett randomizált, placebo-kontrollos és kettős-maszkos vizsgálatban a pirimetamin (200 mg az 1.napon, 100 mg a 2. napon, 50 mg a 3-15. napon és 25 mg a 16-56. napon), a triszulfapirimidinek (2 g) és a 40 mg prednizon és az önmagában adott 40 mg prednizon hatásosságát hasonlították össze az aktív toxoplasma retinochoroiditis kezelésében. Csak 20 beteget vontak be a vizsgálatba és randomizáltak 1 : 1 arányban mindegyik csoportba. Nem találtak különbséget az inaktivitásig vagy a látásélességig eltelt időben a 2 csoport között. A pirimetamin-triszulfapirimidin csoportban a betegek 30% – ánál alakult ki nemkívánatos esemény (általában hányinger, anorexia vagy arthralgia), 1 betegnél súlyos thrombocytopenia alakult ki . A vizsgálatot az alacsony betegszám korlátozta. Míg a tanulmány tovább megkérdőjelezi a rutin szisztémás antibiotikumok hatékonyságát Toxoplasma retinochoroiditis esetén nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy azóta számos tanulmány dokumentálta, hogy a kortikoszteroid beadása parazitaellenes kezelés nélkül fulmináns nekrotizáló retinochoroiditishez és rosszabb vizuális eredményekhez vezethet .

trimetoprim-szulfametoxazol versus hármas terápia. Randomizált, egyszeri vak vizsgálat Soheilian et al. 59 betegnél hasonlították össze a trimetoprim-szulfametoxazol (160 mg–800 mg) hatékonyságát és biztonságosságát a klasszikus terápiával hármas terápia pirimetaminnal (100 mg 2 napig, majd napi 25 mg), szulfadiazinnal (2 g) és folinsavval (5 mg) mindkét kezelési csoportban adjuváns prednizonnal. A randomizálás 1 : 1 volt. Nem találtak szignifikáns különbséget a lézió mérete, a látásélesség átlagos javulása, a kiújulás aránya és a gyógyszeres kezelés nemkívánatos eseményei tekintetében, bár mindegyik csoportban 5 beteg (17%) veszett el a nyomon követés során. Minden kezelési csoportban egy betegnél jelentkezett mellékhatás az adott kezelésre (mindkettőnél kiütés jelentkezett). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol ésszerű alternatívája a klasszikus hármas terápiának; a tanulmányt azonban kritizálták a klinikai gyakorlatban általánosan alkalmazott pirimetamin és szulfadiazin adagjának fele, valamint a nyomon követés során elvesztett betegek nagy száma és a vizsgálatba bevont betegek korlátozott száma miatt.

azitromicin versus hármas terápia. Két vizsgálatban az azitromicin kezelési sémákat hasonlították össze a pirimetaminnal, szulfadiazinnal és folinsavval végzett hármas terápiával. Egy 2002-es randomizált, nyílt és kontrollos vizsgálatban Bosch-Driessen et al. összehasonlítva a hatékonyságát 4 hét azitromicin (250 mg)-pirimetamin (100 mg az 1.napon, majd 50 mg)-folinsav (15 mg) versus szulfadiazin (4 g)-pirimetamin (100 mg az 1. napon, majd 50 mg)-folinsav (15 mg), vagy a kezelés aktív toxoplasma retinochoroiditis. A 43 beteg randomizálása 1 : 1 volt. Mindkét csoport adjuváns prednizont kapott. Nem volt szignifikáns különbség a kezelési csoportok között a gyulladás időtartama, a lézió méretének változása, a látásélesség javulása vagy a kiújulás kockázata tekintetében. A mellékhatások gyakoribbak voltak a szulfadiazin csoportban (64%), 3 betegnél a kezelés abbahagyását igényelték (14%). A káros hatások kevésbé gyakoriak voltak az azitromicin csoportban (33%), bár az azitromicin csoportban 1 beteg halt meg agyi aneurizmában a vizsgálat során. A tanulmány néhány bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy az azitromicin pirimetaminnal és folinsavval együtt ésszerű alternatívája a pirimetaminnal és folinsavval együtt alkalmazott szulfadiazinnak .

egy újabb randomizált, nyílt vizsgálatban Balaskas et al. összehasonlítva az azitromicint (500 mg) az 50 mg pirimetaminból, 4 g szulfadiazinból (3 g, ha a beteg súlya kevesebb, mint 65 kg) és folinsavból (15 mg) álló hármas terápiával; mindkét csoport adjuváns prednizont kapott. A betegeket 1: 1 arányban randomizálták az egyes csoportokba. A kezelésre reagálók számában nem volt szignifikáns különbség, a hármas terápiás csoportban az összes beteg reagált a kezelésre, az azitromicin csoportban pedig a betegek 90% – a reagált a kezelésre. A hármas terápiás csoportban minden beteg jelentett olyan mellékhatásokat, mint rossz közérzet, szédülés, fejfájás és gastrointestinalis zavarok, szemben az azitromicin csoportban egyetlen beteggel sem. A vizsgálatot kis számban korlátozták, összesen 19 beteget toboroztak . Ezért megválaszolatlan marad az a kérdés, hogy az azitromicin olyan hatékony-e vagy sem, mint a hármas terápia, bár úgy tűnik, hogy jobban tolerálható, mint a hármas terápia.

ellentmondásos bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a szisztémás antibiotikumok hatékonyak-e a toxoplasma retinochoroiditis kezelésében, bár a bizonyítékok túlsúlya bizonyos hatásokra utal . A pirimetaminról ismert, hogy gyakran csontvelő-szuppressziót eredményez, ami thrombocytopeniához, leukopeniához és vérszegénységhez vezet , míg a súlyos hepatotoxicitás a szulfadiazin terápia jól ismert szövődménye , bőrkiütések, anorexia, hányinger és lassitude meglehetősen gyakori mindkét gyógyszernél . Van néhány bizonyíték , beleértve a randomizált klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékokat is , amelyek arra utalnak, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol vagy az azitromicin nem kevésbé hatékony, mint a pirimetamin-szulfadiazin, és mindkét előbbinek több káros hatása van, mint az utóbbinak. Van néhány bizonyíték egy prospektív összehasonlító vizsgálatból is arra utal, hogy ez igaz lehet a klindamicinre is, bár a klindamicin szisztémás biztonsági profilja (főleg gyomor-bélrendszeri rendellenességek) rosszabb, mint a trimetoprim-szulfametoxazol vagy azitromicin . Érdekes módon a toxoplazmatikus encephalitis kezelésének nemrégiben végzett metaanalízise HIV-fertőzött betegeknél azt mutatta, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol nem alacsonyabb a pirimetamin-szulfadiazinnál . A trimetoprim-szulfametoxazol könnyen elérhető, és a legolcsóbb a kettő közül, így lehet a legjobb első vonalbeli kezelés, ha a klinikus hajlamos nem megfigyelni a Toxoplasma retinochoroiditist.

3.2. A Toxoplasma Retinochoroiditis intravitrealis kezelése

Tabbara és kollégái bizonyították a periokuláris klindamicin (subTenon vagy retrobulbar) hatékonyságát a Toxoplasma retinochoroiditis nyúl modelljében az 1970-es években . Dr. Peyman csoportja ezután beszámolt a gyulladás megszűnéséről és a látás javulásáról intravitreous klindamicin és dexametazon (IVTCD) és szisztémás szulfadiazin után a terhesség első trimeszterében egy Toxoplasma retinochoroiditis elváltozásban szenvedő beteg esetében a maculopapilláris kötegben . Két nem összehasonlító retrospektív esetsorozat 6, illetve 12 Toxoplasma retinochoroiditisben szenvedő beteget írt le, akiket intolerancia, ellenjavallat (terhesség) vagy az orális gyógyszerekre adott válasz hiánya miatt IVTCD-vel kezeltek, és mind funkcionális, mind anatómiai javulásról számoltak be . Tekintettel a toxoplasma retinochoroiditis esetsorozatának általában önkorlátozó jellegére, mint például a fentiek, nem állapítják meg az intravitreous kezelés hatékonyságát ebben az állapotban. 2 randomizált klinikai vizsgálatot találtunk Az intravitreous klindamicin-dexametazon értékelésére Toxoplasma retinochoroiditis esetén .

3.2.1. Randomizált, kontrollált vizsgálatok értékelése Intravitreous klindamicin-dexametazon Toxoplasma Retinochoroiditis

egy randomizált, egy álarcos vizsgálatban, Sohleilianet al. vizsgálták az intravitreous clindamycin (1 mg) és a dexametazon (0,4 mg) hatékonyságát a pirimetaminhoz (75 mg 2 napig, majd 25 mg), a szulfadiazinhoz (4 g 2 napig, majd 2 g naponta), a folinsavhoz (5 mg) és a prednizonhoz képest. A vizsgálatban részt vevő 81 beteget 1 : 1 arányban randomizálták minden csoportba, és a betegek 84%-ánál volt elérhető a követés. Az IVTCD csoportban a betegek 47% – ának egynél több injekcióra volt szüksége; az IVTCD-T 2 hetente meg lehet ismételni a klinikai válasz alapján a vizsgáztató belátása szerint. Nem jelentettek szignifikáns különbséget a két csoport között a lézió méretének csökkenésének elsődleges végpontjában; hasonlóképpen a szerzők nem találtak különbséget a két csoport között a látásélesség javulásában, az üveges gyulladás felbontásában vagy a kiújulás arányában (5,9% minden csoportban 2 évvel). 2 súlyos nemkívánatos esemény volt a hármas terápiával kezelt csoportban (1 betegnél súlyos kiütés és egy másik thrombocytopenia alakult ki, amely mindkét esetben a kezelés abbahagyását tette szükségessé); az IVTCD-t kapó csoportban az injekció beadásának helyével kapcsolatos szövődmények (szubkonjunktivális vérzés) voltak, de nem voltak szisztémás nemkívánatos események. Megjegyzendő, hogy a tanulmány felfedezte, hogy az IgM-pozitív esetek jobban reagáltak a klasszikus terápiára, az IgM-negatív esetek pedig jobban reagáltak az IVCD terápiára a lézió méretének csökkentése szempontjából . Meg kell jegyezni, hogy az ebben a vizsgálatban alkalmazott pirimetamin és szulfadiazin dózisa fele volt az Egyesült Államokban a klinikai gyakorlatban általánosan alkalmazott dózisnak; ezenkívül 16%-os veszteség volt a nyomon követés során, az elemzést nem a kezelési szándék alapján végezték, és a számok korlátozottak voltak, ami némileg korlátozta a vizsgálat eredményeinek klinikai alkalmazhatóságát.

baharivand és kollégái egy randomizált, egyetlen maszkos vizsgálatban összehasonlították az intravitreous klindamicint (1 mg) és a dexametazont (0.4 mg) pirimetaminnal (75 mg 2 napig, majd 25 mg), szulfadiazinnal (2 mg 2 napig, majd 4 mg), folinsavval (5 mg) és prednizonnal (50 mg) 6 hétig. Hatvannyolc beteget randomizáltak 1: 1 arányban minden kezelési csoportba. Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között a látásélesség, az elváltozás mérete, a gyulladás felbontása vagy a kiújulás aránya szempontjából. Az IVTCD csoportban a betegek 88% – a kapott egyetlen injekciót. A hármas terápiás csoportban 1 hepatotoxicitási epizódról számoltak be, az IVCD-csoportban pedig nem voltak mellékhatások. Meg kell jegyezni, hogy az ebben a vizsgálatban alkalmazott pirimetamin dózisa az Egyesült Államok általános klinikai gyakorlatának fele volt .

a fenti vizsgálatok korlátai ellenére a (jelenleg korlátozott) bizonyítékok túlsúlya arra utal, hogy az intravitreous klindamicin és a dexametazon ésszerű alternatívája a szisztémás antimikrobiális terápiának azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak vagy nem tolerálják az orális toxoplazma elleni gyógyszereket, vagy ha ezek terhesség miatt ellenjavallt. Továbbá, a jelenlegi bizonyítékok, bár gyengék, nem cáfolják azt a véleményt, hogy nem ésszerűtlen az IVTCD első vonalbeli kezelésként történő alkalmazása. Meg kell jegyezni, hogy a betegek jelentős részének 1-2 hetente meg kell ismételnie az IVTCD-t. Ennek a kezelésnek a legnagyobb előnye a szisztémás biztonsági profil, bár meg kell jegyezni, hogy az intravitreous klindamicint követő generalizált kiütésről számoltak be; ezért az orális klindamicinnel szemben ismert allergiás betegek nem biztos, hogy alkalmasak erre a kezelésre .

3.3. Kezelések a Toxoplasma Retinochoroiditis visszatérő arányának csökkentésére

három megközelítést értékeltek a toxoplasma retinochoroiditis kiújulásának megelőzésére. Az első ilyen megközelítés történelmileg a lézeres fotokoaguláció alkalmazása volt közvetlenül a sérülésen vagy a közvetlenül körülvevő retinán. Például 1966-ban Spalter et al. bemutatott egy 24 betegből álló esetsorozatot, akiknek kórtörténetében visszatérő toxoplasma retinochoroiditis volt, amelynek elváltozásait lézeres fotokoagulációval vették körül. A 8-33 hónapos követési időszak alatt csak 2 kiújulás volt (8%), és ezek távol voltak a kezelt laesióktól . Azonban egy 35 betegből álló esetsorozatban, amely lézeres fotokoagulációt kapott a Toxoplasma retinochoroiditis gócai körül, a kiújulás aránya 53% volt 5 év alatt . Továbbá egy 33 beteg összehasonlító vizsgálatában, amelyet lézerrel kezeltek a gócok körül, vagy hármas terápiával, nem volt különbség a két csoport közötti kiújulás arányában . A Toxoplasma retinochoroiditis léziók lézeres fotokoagulációja a fenti bizonyítékok alapján nem jelenlegi gyakorlat a kiújulások megelőzésére.

a második megközelítés az atovakvon vagy azitromicin alkalmazása volt a Toxoplasma retinochoroiditis akut epizódjainak kezelésére. Mind az atovakvon, mind az azitromicin cysticid aktivitást mutatott a preklinikai modellekben, és azt remélték, hogy ezen szerek egyikével történő akut kezelés megakadályozza a toxoplasma retinochoroiditis kiújulását . Sajnos egyértelmű, hogy nem ez a helyzet. Az atovakvonnal kezelt betegek legnagyobb csoportja egy retrospektív esetsorozat volt, amelyben 41 beteget kezeltek 6 héten keresztül: a kiújulás aránya 27% volt 2 évvel, 75% pedig 6 évvel . Hasonlóképpen, Rothova et al. megjelent egy retrospektív esetsorozat 11 immunkompetens betegből, akiket toxoplasma retinochoroiditis kezelésére kezeltek 5 hetes azitromicinnel; az első évben a betegek 27% – ánál észlelték a kiújulást . Továbbá egy randomizált, kontrollos vizsgálatban, amely összehasonlította az azitromicin kombinációját a pirimetaminnal, szemben a szulfadiazinnal a pirimetaminnal, nem volt statisztikai különbség a visszatérések arányában . Ezért, míg az atovakvon vagy az azitromicin ésszerű kezelési lehetőségek az akut Toxoplasma retinochoroiditis kezelésében nincs szerepük a kiújulások megelőzésében.

a toxoplazma elleni szerek hosszú távú alkalmazása a kiújulás megelőzésére a harmadik megközelítés volt értékelve. Valójában egy prospektív, randomizált és nyílt vizsgálatban Silveira et al. tanulmányozta a hosszú távú intermittáló trimetoprim-szulfametoxazol (160 mg–800 mg) hatását a toxoplazmatikus retinochoroiditis kiújulásának arányára. Ebben a vizsgálatban 124, klinikailag dokumentált, visszatérő toxoplasma chorioretinitisben szenvedő beteget randomizáltak 1 : 1 arányban egy megfigyelési csoportba, vagy trimetoprim-szulfametoxazolt kaptak 3 naponta 20 egymást követő hónapban. A Toxoplasma retinochoroiditis kiújulásának végpontját a megfigyelési csoportban a betegek 23,8% – a, 6% – a teljesítette.A kezelt csoportban a betegek 6% – a, ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt. A kiújulások között nem voltak minőségi különbségek (például a gyulladás mennyisége, az aktív retinochoroiditis mértéke stb.) a 2 csoportban. Meg kell jegyezni, hogy a kezelési csoportban 4 beteg (15,5%) lépett ki a vizsgálatból enyhe allergiás reakciók miatt, míg további 2 beteg (3,2%) a kezelési csoportban és 4 beteg (15,5%) a kontroll csoportban elvesztette a követést .

újabban Felix et al. közzétette egy jól elvégzett kettős maszkos randomizált placebo-kontrollos vizsgálat eredményeit a trimetoprim-szulfametoxazol toxoplasma retinochoroiditis kiújulási arányára gyakorolt hatásáról. Ebben a vizsgálatban az aktív toxoplasma retinochoroiditis kezelését követően trimetoprim-szulfametoxazollal (160 mg–800 mg) 45 napig 95 beteget randomizáltak 1 : 1 arányban trimetoprim-szulfametoxazollal vagy placebóval 2 naponta. A 12. hónapban nem volt kiújulás a kezelési csoportban, míg a placebo csoportban a betegek 12, 8% – ánál észleltek kiújulást .

összefoglalva, I. szintű bizonyíték van arra, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol időszakos alkalmazása (2-3 naponta) aktív epizódot követően jelentősen csökkenti a kiújulás kockázatát legalább 1 évig az aktív epizód után. Figyelembe véve a gyógyszer alacsony költségét, ellenjavallatok hiányában erősen mérlegelni kell a trimetoprim-szulfametoxazol alkalmazását.

4. Következtetések

ellentmondó bizonyítékokat jegyeztünk fel a szisztémás vagy intravitrealis antibiotikumok hatékonyságáról a Toxoplasma retinochoroiditis kezelésében, a bizonyítékok túlsúlyával, amelyek arra utalnak, hogy hatékonyak. A rendelkezésre álló bizonyítékok korlátainak elismerése mellett úgy tűnik, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol lehet A legjobb első vonalbeli kezelés Toxoplasma retinochoroiditis, intravitreous klindamicinnel dexametazon alternatívával a trimetoprim-szulfametoxazol intoleráns, nem reagáló vagy ellenjavallt (például terhesség) betegek számára. I. szintű bizonyíték van arra, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol szakaszosan csökkenti a kiújulás kockázatát.

áttekintésünk nem tárgyalta a kortikoszteroidok adjuváns alkalmazását, mivel ezt egy nagyon friss Cochrane-áttekintés jól lefedte, amely nem talált bizonyítékot randomizált, kontrollált vizsgálatokból, amelyek alátámasztanák használatukat, vagy valóban alátámasztanák azokat az aggodalmakat, hogy az anti-toxoplazma kezelés adjuvánsként történő alkalmazása rosszabb eredményekhez vezethet .

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.