absztrakt
beszámoltunk egy 85 éves nőről, akinek ismert anamnézisében visszatérő diverticulitis jelentkezett hasi fájdalommal. Úgy vélték, hogy a beteget ismét kezelni kell egy másik diverticulitis miatt, és megkezdték a rutin kezelést. A has kezdeti CT-vizsgálata kétoldalúan veseinfarktusokat mutatott, amelyeket CT igazolt intravénás kontraszttal vagy anélkül, ismeretlen ok miatt. Az EKG véletlenül megállapította, hogy a beteg pitvarfibrillációban volt, ami a veseinfarktusok tulajdonított tényezője volt. Ezt követően a beteget megkezdték a megfelelő antikoagulációval, majd kiürítették.
1. Háttér
az akut veseinfarktus az akut hasi fájdalom ritka oka. Cardiovascularis kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél várható. A legpontosabb diagnosztikai eszköz a has spirális CT-vizsgálata. Miután diagnosztizálták, az előnyös terápiák a perkután endovaszkuláris terápia, antikoaguláció vagy trombolízis. Ha a diagnózist elmulasztják, a vesefunkció csökkenése vagy akár kudarc következtében nő a mortalitás és a morbiditás. Esetünk kihívást jelentett, mivel csak akut hasi fájdalmat mutatott be, korábban nem volt aritmia.
2. Tanulási cél
akut veseinfarktus esetéről számolunk be, amely csak hasi fájdalommal jár. A tüneteket kezdetben úgy gondolták, hogy a korábbi kórtörténet szerint másodlagosak a divertikulitisz miatt. Később arra a következtetésre jutottak, hogy a fájdalom több kétoldalú veseinfarktusnak köszönhető. A hasi fájdalom EKG-jának rutinszerűnek kell lennie a kezdeti munka során, és nem szabad véletlenül elvégezni. Az EKG a mi esetünkben pitvarfibrillációban volt. Bár ismert, hogy a veseinfarktus egyik leggyakoribb oka, a pitvarfibrilláció következtében fellépő egyéb vazookklúziós események nem szerepeltek a kezdeti különbségekben.
a kezelési lehetőségek közé tartozik az antikoaguláció társult pitvarfibrilláció esetén. Thrombectomia és intraarteriális thrombolysis lehet használni néha olyan esetekben, némi sikerrel. A stenteléssel végzett angioplasztika veseartéria boncolás jelenlétében alkalmazható. A műtét opció lehet tompa hasi traumát követő veseinfarktus esetén.
3. Eset bemutatása
egy 85 éves kaukázusi nőt mutattak be az ügyeletre (ER), három napos anamnézisben jobb alsó kvadráns és periumbilicalis hasi fájdalom. Elsődleges kezelőorvosa 750 mg orális levofloxacint írt fel naponta egyszer hét napig, a diverticulitis feltételezett diagnosztizálására. Mivel úgy tűnt, hogy az antibiotikum nem változtatja meg klinikai állapotát, a beteg úgy döntött, hogy segítséget kér az ER-nél. Ismert volt, hogy divertikulózisban szenved, több korábbi epizódja volt bal oldali divertikulitisz, magas vérnyomás, hiperlipidémia, hypothyreosis, nyelőcső reflux, hiatal sérvés krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD). A visszatérő divertikulitisz műtétét nem végezték el annak a betegnek az idős kora miatt, aki inkább antibiotikumokat használt, és nyomon követte. A diagram áttekintésekor megemlítették a supraventricularis tachycardiát, de a betegnek nem volt visszahívása a természetéről, és a nyilvántartások nem álltak rendelkezésre. 1991-ben kolecisztektómiája volt, és korábbi kolonoszkópiái kiterjedt divertikulózist mutattak ki a csökkenő és a szigmabélben. Gyógyszerlistája tartalmazta az omeprazolt, a levotiroxint és a D-vitamint.figyelemre méltó az a tény, hogy nem szedett gyógyszereket magas vérnyomás, hiperlipidémia és COPD kezelésére. Nem volt ismert allergiája. 50 éves dohányzási története volt, de 10 évvel ezelőtt abbahagyta. A család története figyelemre méltó volt a szívkoszorúér-betegség miatt apjában, aki akut miokardiális infarktusban halt meg.
a vizsgálat során az életjelei normálisnak bizonyultak. Az egyetlen jelentős megállapítás a periumbilicalis és a jobb alsó kvadráns hasi érzékenysége volt, a has visszapattanása, őrzése vagy merevsége nélkül. A kezdeti vizsgálatok enyhe leukocytosist mutattak az összes többi laboratóriumban, beleértve a hemoglobint, a vérlemezkeszámot, a vese-és a vese-vegyszereket, amelyek a referencia-tartományon belül vannak. A Lipid panel a következő volt: összkoleszterin 212 mg/dL, trigliceridek 167 mg/dL, LDL koleszterin 151 mg/dL és HDL koleszterin 43 mg / dL. A beteg étrend-módosítást kapott hiperlipidémia miatt,és elutasított minden gyógyszert. Egy obstruktív sorozat kizárta a bél obstrukcióját. A CRP-t nem mérték, mivel a CT-vizsgálat eredményei kielégítőek voltak az irányító csoport számára. A hasi kontrasztú számítógépes tomográfiai (CT) vizsgálat (1.ábra) diverticulosis coli-t mutatott környező gyulladás nélkül. Ék alakú hypodense elváltozásokat azonosítottak a jobb vese felső és középső pólusán, valamint a bal vese felső pólusán. Ez szükségessé tette a vese protokoll CT vizsgálatát (2.ábra) intravénás kontraszttal vagy anélkül, csak a jobb vese többszörös infarktusának megerősítésére, kis ischaemiás gócokkal a bal vesében. A felvételi elektrokardiogram (EKG) véletlenül új kezdetű pitvarfibrillációt tárt fel ellenőrzött kamrai válasz.
(a) jobb vese infarktus (kék nyíl))
(b) jobb vese infarktus (kék nyíl))
(c) bal vese infarktus-ischaemiás fókusz (kék nyíl)
(a) jobb vese infarktus(kék nyíl)
(b) jobb vese infarktus (kék nyíl) nyíl)
(c) bal vese infarktus-ischaemiás fókusz (kék nyíl)
ábra 1
CT has és medence kontrasztanyaggal. Eredmények: vesék: mindkét vesét nem akadályozták. Subcentimeter hypodense elváltozás látható meszesedés vagy septation nélkül a bal vese felső pólusában. A jobb vese felső pólusában ék alakú hypodense elváltozás látható, amely perfúziós rendellenességet jelenthet. További hypodense régiók láthatók a jobb vese középső pólusában, ami a perfúziós rendellenesség következménye lehet. Alternatív megoldásként ezek a hypodense régiók lágyrész-gyengüléssel járó elváltozásokat jelenthetnek. A jobb vese alsó pólusában egy 1,6 (1,8) cm-es hypodense elváltozás látható belső javítással.
(A) artériás fázis
(B) vénás fázis
(A) artériás fázis
(b) vénás fázis
ábra 2
CT has és medence kontraszttal vagy anélkül (vese protokoll). Megállapítások: több hypodense góc van jelen a jobb vesében, mind a 3 postcontrast sorozaton (kék nyilak). Ezenkívül intraluminális trombus van a jobb vese artéria középső-alsó póluságán belül az artériás fázisban. Normális perfúzió van a kapszulában, amely körülveszi ezeket a hypodense területeket. Ezért az eredmények leginkább összhangban vannak a többszörös veseinfarktusokkal. Az előző azonosított aggodalomra okot adó terület a jobb vese alsó pólusában valószínűleg a perfúziós rendellenesség másodlagos infarktus. A vesékben több alacsony csillapítású góc van kétoldalúan, amelyek túl kicsik ahhoz, hogy jellemezzék is.
a pulzusszám a 80-as években még jól kontrollált volt, és a beteget orális biszoprolollal és apixibánnal kezdték el kezelni. Echokardiogramot végeztek, amely 58,9% – os ejekciós frakciót mutatott, a bal pitvar átmérője 2,7 cm volt. Közepes vagy súlyos tricuspid regurgitáció volt, emelkedett jobb kamrai szisztolés nyomással. A beteget apixibánnal és biszoprolollal hazaengedték, jelentős klinikai javulás mellett. A 3 hónap utáni nyomon követési laboratóriumok normálisak voltak, stabil normál vesefunkciós teszteket mutatva. A beteg pitvarfibrillációban maradt, kamrai sebességgel, a kisüléskor szabályozva.
4. Vita
a vese infarktus ritka. Kihagyható a beteg munkája során, ami dokumentált incidenciáját hamisan alacsonyabbá teszi, mint a valódi incidencia. Egy 14 411 boncolás 1940-ben közzétett tanulmányában a veseinfarktus előfordulása 1,4 százalék volt . Egy későbbi, közel 250 000 betegből álló sorozatban, amelyet négy év alatt sürgősségi osztályon láttak, csak 17-nél (0,007 százalék) diagnosztizáltak akut veseinfarktust . Az akut veseinfarktus etiológiája általában a tromboembólia következménye, a szívből vagy az aortából származó emboliák forrásával. A leggyakoribb betegség a pitvarfibrilláció. A vese thromboembolia 2% – os előfordulási gyakoriságáról számoltak be egy közel 30 000 pitvarfibrillációban szenvedő betegből álló sorozatban, akiket legfeljebb 13 évig követtek nyomon . Ezt követi fertőző endocarditis, szuprarenális aortából származó trombusok, veseartéria disszekció, hiperkoagulálható állapot, endovaszkuláris beavatkozás, kokainhasználat, sarlósejtes betegség vagy ismeretlen etiológia . Egy vizsgálat retrospektíven 35, nem behatoló sérülést követő szegmentális veseinfarktust vizsgált meg a klinikai jelentőség és a legmegfelelőbb kezelés értékelése érdekében. Kontrasztanyag-fokozott számítógépes tomográfiával (CT) mutatták ki őket, 19 a bal, 16 A jobb vesében. A harmincöt infarktus közül huszonöt (71%) izolált vesekárosodásként fordult elő. A szegmentális infarktusra külön felső pólus predilekciót figyeltek meg . Az akut vese infarktus diagnózisa kihagyható. A thromboembolia fokozott kockázatával járó egyoldalú oldalsó fájdalomnak fel kell vetnie a veseinfarktus gyanúját. Ilyen körülmények között a hematuria, a leukocitózis, az emelkedett (laktát-dehidrogenáz) LDH szint erősen támogatja a diagnózist. Korzets et al. megfigyelési vizsgálatot végzett a kórházba felvett betegeken, akiket a sürgősségi osztályon keresztül kezeltek 36 hónapok, beleértve a has CT-vizsgálatának felülvizsgálatát a felvétel során. A következtetés az volt, hogy a 36 hónapos megfigyelési időszak alatt az akut veseinfarktus előfordulása 0,007% volt. Az akut veseinfarktus nem olyan ritka, mint azt korábban feltételezték, mert kihagyható . A tanulmány megállapította, hogy a sürgősségi osztályra történő felvételtől a végleges diagnózisig eltelt idő 24 órától 6 napig terjedt. Nyilvánvaló, hogy a diagnózis késedelme túl hosszú, és az orvos tudatosságának hiányára utal az entitással kapcsolatban. Ez vonatkozik a radiológusra is, mivel két esetben a kezdeti CT-értelmezés helytelen volt. Az évi 6,1 millió / millió éves teljes előfordulási arány valószínűleg alábecsüli a valódi előfordulást. Mivel a fokozott CT – t ma már szinte rutinszerűen alkalmazzák az akut oldalsó fájdalom vizsgálatában, feltétlenül emlékezni kell arra, hogy a kontraszt fokozása elengedhetetlen az akut vese infarktus diagnosztizálásához .
a veseinfarktus klinikai megjelenése félrevezető lehet. Az akut veseinfarktus diagnózisa gyakran hiányzik vagy késik mind a betegség ritkasága, mind annak nem specifikus klinikai megjelenése miatt . Bolderman et al. egyetlen egyetemi kórházban végzett vizsgálatot 27 idiopátiás veseinfarktusban szenvedő betegen 3 év alatt. Ez magában foglalta a CT-vizsgálat felülvizsgálatát is. Huszonöt betegnél (93%) kettő kivételével folyamatos fájdalom jelentkezett, amely leggyakrabban az ágyéki régióban volt. Kapcsolódó tünetek: hányinger a betegek 63% – ánál, hányás a betegek 33% – ánál, testhőmérséklet meghaladja a 37,5 C-ot a betegek 41% – ánál, húgyúti tünetek a betegek 15% – ánál. Ágyéki érzékenység a betegek 63% – ánál, hasi érzékenység a betegek 74% – ánál volt jelen . Előfordulhat a vérnyomás akut emelkedése, ami azzal magyarázható, hogy a vese infarktus renin-mediált lehet . A laboratóriumi eredmények általában a következők voltak: emelkedett szérum laktát-dehidrogenáz (LDH), C-reaktív protein, leukocytosis, mikroszkopikus hematuria, proteinuria, emelkedett szérum kreatinin és kreatinin-kináz. Oliguria történhet . Esetünk csak az emelkedett szérum LDH és leukocytosis miatt volt figyelemre méltó. A veseinfarktus diagnosztizálása esetén a következő lépés a kicsapódó etiológia feltárása. Ez magában foglalja az EKG-t, a transthoracalis echokardiográfiát, a Holter monitorozást, a thrombophilia panelt, a homociszteinémia mérését és a mágneses rezonancia hasi angiográfiát .
veseinfarktusos betegeknél a CT angiográfia a kezdeti választott eszköz, de a határozott diagnózist vese angiográfiával végzik. A klasszikus lelet egy ék alakú zóna, amelynek perifériás sűrűsége csökkent, javítás nélkül. A veseinfarktus értékelésére hagyományos ultrahangos képalkotást alkalmaztak, de nem képes sem diagnosztizálni, sem kizárni az akut globális veseinfarktust, mivel nincs az infarktusos vese specifikus változása. Szegmentális veseinfarktusban állatkísérletekben az idő-szekvencia echogenitás változását írták le, míg emberben nem specifikus . Érdemes megerősíteni, hogy a hagyományos ultrahang érzéketlen lehet, és hogy a CT-vizsgálat akár el is hagyhatja a diagnózist, és félreértelmezhető például rosszindulatú betegségként . A vese artériás és vénás véráramlásának Doppler-értékelésének képesnek kell lennie a globális vagy major szegmentális vese infarctus kimutatására a véráramlás hiányának igazolásával. Mégis, a szegmentális veseinfarktus nagyobb kockázatot jelent a Doppler számára, mint a globális veseinfarktus . Hazanov et al. 44, pitvarfibrillációval járó veseinfarktusban szenvedő betegen végzett esettanulmány-vizsgálatot. A vese CT-vizsgálata intravénás kontrasztanyaggal gyorsan válik a veseembólia választott diagnosztikai technikájává. A klasszikus lelet egy ék alakú zóna, amelynek perifériás sűrűsége csökkent, javítás nélkül . A kapcsolódó tömeghatással járó hipoattenuált területet, amely az esetek 32% – ában volt jelen, 19% – ban a kortikális perem jele követte. A kérgi perem nephrogram jele a működő nephronok peremének opacifikációját jelenti, kapszula biztosítékokkal ellátva, körülvéve egy egyébként nem működő vesét . Kiválasztási urográfia (IVP) vagy nukleáris vese vizsgálat használható a vese infarktus diagnosztizálására, de a CT-vizsgálat IV kontraszttal továbbra is a legjobb választás .
a fokozott spirális CT-vizsgálatot ma úgy gondolják, hogy a vese kólikájának diagnosztizálására választott vizsgálat, mivel gyorsan elvégezhető, és szinte minden típusú vesekövet képes kimutatni. Ezenkívül észlelheti a hasi fájdalom extrarenális okait, beleértve az apendicitist, diverticulitist, epeúti betegséget, szivárgó aorta aneurysmát és nőgyógyászati betegséget. Azonban nem tudja könnyen kimutatni a veseartéria tromboembóliáját. Mivel a veseartéria embolia klinikai képe hasonló a vese kólikához (oldalsó fájdalom és mikroszkópos hematuria), a fokozott CT-vizsgálat széles körű alkalmazását újra kell értékelni. Javasoljuk, hogy azoknál a betegeknél, akiknek klinikai jellemzői veseembóliára utalnak, mint például pitvarfibrilláció megfelelő antikoaguláció nélkül vagy anélkül, a has fokozott CT-vizsgálatát fokozott vizsgálatoknak kell követniük, ha nem találnak kalkulust .
a kezelés egyértelmű, ha az etiológia pitvarfibrilláció, és ez egy hagyományos antikoaguláció lesz, kedvező prognózissal . A mi esetünkben apixibant használtunk. A nyomon követés során a beteg tünetmentes volt, a hasi fájdalom nem ismétlődött meg. A laboratóriumi munka (beleértve a vesefunkciós teszteket is), 3 hónappal a kezdeti bemutatás után, nem volt figyelemre méltó.
vannak olyan esetjelentések és esetsorozatok, amelyek helyi intraarteriális thrombolyticus terápiát és thrombectomiát alkalmaznak. Ezek a vizsgálatok sikeres reperfúzióról számoltak be a legtöbb betegnél, jelentős terápiával összefüggő szövődmények nélkül. A veseműködés azonban csak néhány betegnél javult . Az angioplasztika a veseinfarktusban szenvedő betegek körében alkalmazott kezelés, amelyet a veseerek belső rendellenessége okoz, például boncolás, angioplasztika stent elhelyezéssel. A műtét bizonyos esetekben jelezhető, különösen a poszttraumás vese infarktus után tompa vagy áthatoló trauma után .
5. Következtetés
a Veseinfarktus az akut hasi fájdalom ritka oka. Az incidencia ritka, és a számok a különböző vizsgálatoktól függően változnak (0,007% in ). Gyanítani és megfelelően kezelni kell, különösen olyan rizikófaktorokkal rendelkező betegeknél, mint a szívritmuszavarok (különösen a pitvarfibrilláció). A befogadó orvos differenciáldiagnózisán kell lennie.
összeférhetetlenség
az esettanulmány tekintetében nincs összeférhetetlenség.
