milyen szabályok vonatkoznak a metotrexátra és az alkoholfogyasztásra? Mi a helyzet az alkalmi, társadalmi vagy alkalmi alkoholfogyasztással? Ha egy alkoholos ital rendben van, mi a helyzet 2, 3 vagy hat az MTX szedése közben? Sok reumatológus alkohol – és metotrexátpolitikát dolgozott ki a betegek védelme és a potenciális hepatotoxinok együttes alkalmazásával járó kockázat csökkentése érdekében.
több kontinensen számos reumatológust megkérdeztem a betegek” politikájáról ” és utasításairól az MTX és az alkohol tekintetében. A válaszokat csak a bizonyosság és a bravúr egyesíti. Az utasítások azonban változatosak, kezdve a mértékletesség által vezérelt “az ajkak, amelyek megérintik a folyadékot, soha nem érinthetik a metotrexátot”, a “csak 4 ital évente (és nem ugyanazon a napon)”, a “csak nem ugyanazon a napon” és a “Ne aggódj, amíg nem vagy alkoholista…nincs igazad”? Mindazonáltal, az alkohol elkerülésére vonatkozó figyelmeztetés nagyon elterjedt, de sajnos nincs bizonyíték a diktum alátámasztására.
engem az zavar, hogy az USA-ban a legtöbb kollégámnak vannak abolicionista szabályai az alkohol ellen, de Franciaországban, Nagy-Britanniában és Kanadában nem így vannak. Tudnak valamit, amit én nem? A sör, a bor és a skót sör biztonságosabb vagy mérsékeltebb ezekben a régiókban? Természetesen nincs bizonyíték arra, hogy az MTX jobban tolerálható az USA-ban, vagy veszélyesebb az Egyesült Államokon kívül. Harminc évnyi gyakorlás, megfigyelés és kutatás arra késztetett, hogy lazítsak a saját nézeteimen. A bizonyítékokat az alábbiakban állítjuk össze.
az alkohol (és a vörösbor) kardiovaszkuláris előnyeit már régóta felismerték. Az elmúlt öt év kutatásai azt is kimutatták, hogy az alkohol gyulladáscsökkentő, és állatokban és emberekben kimutatták, hogy csökkenti a rheumatoid arthritis kockázatát vagy csökkenti a betegség aktivitását (idézet forrása http://buff.ly/1OQqhw9). Lu és munkatársai a Brigham and Women ‘ s Hospital BRASS registry-től 662 RA-s beteget vizsgáltak a dohányzásról és az alkoholfogyasztásról szóló kérdőívekkel (idézet forrása http://buff.ly/1O2NAS6). Négy éves követés után a dohányzás nagyobb aktivitással járt, különösen a szeropozitív betegeknél. Az 5, 1-10, 0 g/nap alkoholfogyasztás az MHAQ szignifikáns csökkenésével (p = 0, 02) társult, különösen a HLA-SE-pozitív RA-ban, mint a HLA-SE-negatív RA-ban. Ugyanebben a kérdésben egy korábbi absztraktban a sárgaréz nyilvántartás azt mutatta, hogy a betegek 38% – a több alkoholt fogyasztott, mint az ACR ajánlotta (> 2 Ital/hónap; az átlagos használat 8 ital/hónap volt), és nem volt különbség az ivók és az absztinensek között az emelkedett májfunkciós értékekben vagy a korrigált ALT -, AST-szintekben, és végül az alkoholfogyasztók kevesebb fájdalmat és jobb HAQ-pontszámot értek el.
az erre a közös kérdésre vonatkozó hivatalos iránymutatások nem könnyen azonosíthatók. Sokan rámutatnak Kremer eredeti papírjára, Alarcon, et al az MTX használatára vonatkozó ajánlott Irányelvekről. Mégis kevesen tudják felidézni a részleteket. (Idézet forrása http://buff.ly/1kDuk2g)
az emlékezet felfrissítése érdekében ezt a tanulmányt egy olyan korszakban írtuk, amikor még mindig meghatároztuk a hepatotoxicitás mértékét és a májbiopsziák lehetséges szükségességét krónikus, orális, alacsony dózisú MTX-ben részesülő betegeknél. Akkor az volt ismert, hogy az MTX-szel összefüggő, klinikailag súlyos májbetegségben (CSLD) vagy cirrhosisban szenvedő betegeket többnyire pszoriázisos betegeknél (inkább, mint RA-nál), valamint olyan betegeknél figyelték meg, akik már korábban is jelentős májbetegségben (különösen alkoholos májbetegségben) szenvedtek. A májenzimek enyhe vagy közepes mértékű emelkedése gyakori kellemetlenség volt, amelyre monitorozási irányelveket javasoltak. De az ilyen transzaminitis nem volt kötve a ritka vagy társadalmi alkoholfogyasztáshoz. Néhány releváns idézet a cikk szerzőitől, amelyek befolyásolhatják nézeteit, tartalmazza:
- a kezelés előtti májbiopszia csak olyan betegek esetében mérlegelhető, akiknek a kórtörténetében korábban túlzott mértékű alkoholfogyasztás, tartósan abnormális kiindulási AST értékek vagy krónikus hepatitis B vagy C fertőzés történt
- az MTX-kezelést megkezdő betegeknek bele kell egyezniük az alkoholfogyasztástól való tartózkodásba. Ez alól alkalmanként kivételt lehet tenni, de rendszeres alkoholfogyasztás nem fordulhat elő, mivel nincsenek adatok az MTX-szel biztonságosan fogyasztható alkohol mennyiségéről, ezért úgy gondoljuk, hogy egy nagyon konzervatív megközelítés megfelelő.
- a betegeket tájékoztatni kell a klinikailag súlyos májbetegség lehetséges kockázati tényezőiről, beleértve az alkoholfogyasztást, a kumulatív dózist és az életkorot, valamint a májbetegség várható gyakoriságát a jelenlegi szakirodalom alapján.
a metotrexát (Rheumatrex) betegtájékoztatója (PI) szintén nem rendelkezik specifikussággal ebben a kérdésben. Egyértelmű ellenjavallatok vannak az MTX alkalmazására jelentős, már meglévő májbetegség esetén. De az alkoholfogyasztás csak az alkoholfelesleg kórtörténetében jelent problémát. Vegye figyelembe, hogy a PI nem nyújt bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy az alkalmi vagy időszakos alkoholfogyasztás az MTX szedésekor a hepatoxicitás nagyobb kockázatához kapcsolódik. Az “Ellenjavallatok” részben azt mondja:
- az alkoholizmusban, alkoholos májbetegségben vagy más krónikus májbetegségben szenvedő psoriasisban vagy rheumatoid arthritisben szenvedő betegek nem kaphatnak metotrexátot.
- pszoriázisos betegeken végzett vizsgálatokban a hepatotoxicitás a teljes kumulatív dózis függvénye volt, és az alkoholizmus, az elhízás, a cukorbetegség és az előrehaladott életkor fokozta. Pontos előfordulási arányt nem határoztak meg; a léziók progressziójának és reverzibilitásának mértéke nem ismert. Különös óvatosság javasolt már meglévő májkárosodás vagy károsodott májfunkció esetén.
- a metotrexát más hepatotoxikus szerekkel történő együttes alkalmazása esetén a fokozott hepatotoxicitás lehetőségét nem vizsgálták. Ilyen esetekben azonban beszámoltak hepatotoxicitásról. Ezért a metotrexáttal és más potenciális hepatotoxinokkal (pl., azatioprin, retinoidok, szulfaszalazin) szorosan ellenőrizni kell a hepatotoxicitás lehetséges fokozott kockázatát.
a termékcímke” betegtájékoztató ” része abban különbözik, hogy egyértelműbben beszél az alkoholról, és azt mondja::
- ne szedje az MTX-et, ha alkoholt fogyaszt, vagy alkoholfogyasztásból eredő májproblémái vannak, vagy ha krónikus májbetegsége van.
- ne igyon alkoholt. Az alkoholos italok, beleértve a sört és a bort, fokozhatják a metotrexát (rheumatrex) mellékhatásait, beleértve a májkárosodás esélyét.
számos felmérés kimutatta, hogy az (RA) betegek többsége tudatában van az MTX – kezelés alatt az alkoholfogyasztással kapcsolatos bizonyos kockázatoknak-egyeseknek azt mondták, hogy az alkoholt korlátozni kell, másoknak azt mondták, hogy kerülni kell.
a brit Reumatológiai Társaság irányelveket tartalmaz a DMARD használatára vonatkozóan (megjelent a Rheumatology 2008-ban), amely kimondja, hogy “az alkoholfogyasztással gyanúsított betegek általában alkalmatlanok a metotrexát terápiára”. A bőrgyógyászok megengedhetik a betegeknek, metotrexátot kapva, hogy továbbra is kis mennyiségű alkoholt szedjen (4-6 egység/hét). A reumatológusoknak azt kell tanácsolniuk a metotrexátot kapó betegeknek, hogy a nemzeti ajánlásokon belül (4-8 egység/ hét) korlátozzák alkoholfogyasztásukat. (Idézet forrása: http://buff.ly/1kxPBKZ)
ugyanakkor a BSR irányelveket közzétették, az MTX-en 200 Brit beteg felmérése azt is kimutatta, hogy a betegek közel 70% – a emlékeztetett arra, hogy orvosától alkoholos tanácsokat kapott. Míg a metotrexáttal kezelt betegek 39% – a nem ivott alkoholt a metotrexáttal kezelt betegek 64,3% – a továbbra is alkoholt fogyasztott a DMARD-kezelés alatt. Annak ellenére, hogy MTX-et (vagy leflunomidot) szedtek, nem jelentek meg olyan minták, amelyek arra utalnának, hogy az alkoholfogyasztás befolyásolta az ALT-szintet. (Idézet forrása: http://buff.ly/1SBPbxn)
így a jelenlegi BSR irányelvek azt tanácsolják, hogy a betegeknek korlátozniuk kell alkoholfogyasztásukat, hogy az Egyesült Királyság nemzeti ajánlásaiba essenek, ami nem több, mint két-három egység alkohol naponta a nők és három-négy egység a férfiak számára, hetente legalább két vagy három alkoholmentes nappal (1 egység = 8 g alkohol).
a reuma elleni Európai Liga azt javasolta, hogy kerüljék a metotrexátot azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében alkoholfogyasztás történt, de nem határoz meg semmilyen korlátozást az alkoholfogyasztásra a metotrexátot kapó betegeknél.
az American College of Rheumatology közzétette a DMARD-ok monitorozására vonatkozó irányelveket, és megemlíti, hogy az alkoholt kerülni kell a metotrexáton. Az MTX-ről szóló jelenlegi ACR-webhely-információk szerint ” a metotrexátot nem szabad szedni, ha a vese-vagy májfunkció nem normális. Az alkohol jelentősen növeli a májkárosodás kockázatát a metotrexát szedése közben, ezért kerülni kell az alkoholt ezen gyógyszer szedése alatt”.
egyes betegek figyelmen kívül hagyhatják az alkohol korlátozására vagy elkerülésére vonatkozó szigorú tanácsokat, vagy elkerülhetik azokat a gyógyszereket, amelyek csökkenthetik alkoholfogyasztásukat, ami viszont megtagadhatja számukra a hatékony gyógyszerekhez való hozzáférést (1). A kiegyensúlyozott irányítási megközelítést minden beteghez hozzá kell igazítani.
Price és munkatársai 2010-ben áttekintették az MTX-et és az alkoholt ,és a következő ajánlásokat tették (idézet forrása http://buff.ly/1QLfgvI):
- a metotrexát elindítása jó kórtörténetet igényel a korábbi vagy meglévő májproblémákról;
- a metotrexátot kezdő betegek számára – meg kell mondani nekik, hogy az alkoholfogyasztásra vonatkozó bizonyítékok korlátozottak. Meglévő májbetegség hiányában a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy 3% az esélye a súlyos májbetegségnek, ha hetente több mint 100 g alkoholt fogyasztanak (körülbelül 10-12 pohár / hét); azt is, hogy az alkoholfogyasztás a legbiztonságosabb megoldás;
- minden betegnek rendszeres májfunkciós tesztet kell kapnia a metotrexát-kezelés alatt; és
- a metotrexát legalacsonyabb dózisát használja a betegség aktivitásának szabályozására.
egyetértek ezekkel az ajánlásokkal, és a mindennapi gyakorlatban is alkalmazom őket, de ezek is csak azt határozzák meg, hogy mikor ne fogyasszunk alkoholt. Az alkohol, az MTX, a leflunomid és számos más hepatotoxin tiltása ismert májbetegségben, CSLD-ben vagy cirrhosisban szenvedő betegeknél. Mi kemény és vitatható a drákói vs liberális gyakorlatok alkalmi alkoholfogyasztás, ha figyelembe MTX. Így, mire érdemes:
a metotrexátra vonatkozó Irányelveim & alkohol (adatok, megfigyelések és a betegek által elmondottak alapján)
- nincs alkohol megengedett, ha pikkelysömör, arthritis psoriatica vagy klinikailag inaktív hepatitis C vagy hepatitis B (valószínűleg nem használnék MTX-et az utóbbi 2 példában);
- RA betegek: ritka vagy társadalmi alkoholfogyasztás megengedett, amíg az alkoholt nem fogyasztják a hét minden napján – ami azt jelenti, hogy “az alkohol nem lehet része a napi rutinnak, amíg MTX-et szed.”;
- minden beteget emlékeztetnek arra, hogy egyetlen alkohol sem mindig biztonságosabb, mint néhány alkohol (azt hiszem, ugyanez mondható el a turmixokról), és hogy lehetnek alternatív gyógyszerek, amelyekben az alkoholfogyasztás nem kérdéses.
