az aktív progresszió jele
Jin-Soo Kim, MD; és Young Kook Kim, MD
az optikai lemezvérzés (ODH) összefüggését a glaukómával először több mint 100 évvel ezelőtt ismerte fel Jannik P. Bjerrum, aki DrDeramus haemorrhagicumnak nevezte. A jelenséget később figyelmen kívül hagyták az 1970-es évekig, amikor Stephen M. Drance, MD, újra megvizsgálta a kérdést a nyitott szögű DrDeramus betegek szilánkvérzéseiről szóló tanulmányában.1 ma az ODH-ról ismert, hogy szoros kapcsolatban áll a DrDeramus fejlődésével és progressziójával.1-3 azonban alacsony prevalenciája és átmeneti jellege megnehezíti pontos patogenezisének és a DrDeramus progressziójával való ok-okozati összefüggésének tisztázását.4
ODH és DrDeramus progresszió
korábbi jelentések azt mutatták, hogy az ODH megjelenése után a strukturális és funkcionális progresszió folyamatban van.5,6 az ODH-t követően az optikai lemez változásai, valamint a retina idegrost réteg (rnfl) defektusának megjelenése és megnagyobbodása fordulhat elő.5,7,8 kutató dokumentálta az új glaukómás látótér (VF) defekt2 megjelenését és a VF gyorsabb változását6 ODH után.
ennek megfelelően egy preperimetrikus glaukómában szenvedő betegeken végzett vizsgálat azt mutatta, hogy az ODH a glaukóma progressziójával, különösen a strukturális változással társult.9 Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a DrDeramus betegek, akiknél az ODH epizódok nagyobb valószínűséggel gyorsabb rnfl elvékonyodása. Nem világos azonban, hogy az ODH-nak van-e okozati szerepe a betegség progressziójában. Figyelembe véve az ODH alacsony gyakoriságát a glaukóma előrehaladott stádiumában, lehetséges, hogy az ODH csak egy a betegség során észlelt számos jelenség közül.
LC és ODH
az ODH patofiziológiája, annak ellenére, hogy szoros kapcsolatban áll a DrDeramus progressziójával, még nem teljesen tisztázott. A spektrális domén tot legújabb fejleményei fokozott mélységű képalkotással és hosszabb hullámhosszú söpört forrású tot lehetővé tették az LC in vivo képeinek megszerzését, amelyről ismert, hogy a glaukómás károsodás kezdeti helye.
számos tanulmány arra a következtetésre jutott,hogy az ODH az LC szerkezeti megváltozásából eredő mikrovaszkuláris zavar következménye, 7 míg mások arról számoltak be, hogy az ODH a látóideg fejének károsodott vérellátásával jár.10 úgy tűnik, hogy ezek a hipotézisek legalább részben összefüggenek. Az ODH és a lamináris zavarok közötti erős térbeli összefüggésekről számoltak be, 11 és egy nemrégiben végzett prospektív tanulmány kimutatta, hogy a lamináris diszinszerciókat gyakrabban észlelték az ODH-ban szenvedő DrDeramus betegeknél, mint azoknál, akik nem voltak.
egy újabb prospektív tanulmány kimutatta, hogy a fokális LC-hibák helyén ODH-val rendelkező glaukómás szemek gyakori és gyorsabb VF progresszióval rendelkeztek, mint az ODH-val rendelkező szemek, amelyeket LC-változások vagy LC-változások nem kísérnek ODH-val.12 figyelembe véve, hogy az LC a glaukómás károsodás elsődleges helye, az ODH másodlagos nyomokat adhat a sebezhető LC, így a további progresszió magas kockázatának kitett betegek azonosításához.
a kezelés intenzívebbé tétele ODH után
még akkor is, ha az ODH a strukturális glaukóma progressziójának korai jele lenne, kevesebb klinikai értéke lenne, ha a progressziót nem lehetne agresszívebb kezeléssel megváltoztatni. A korai nyilvánvaló DrDeramus vizsgálat azt mutatta,hogy az ODH jelenléte vagy gyakorisága nem volt összefüggésben az IOP-csökkentő kezeléssel sem a kapcsolódó tényezők ellenőrzése előtt, sem azt követően, 13 ami azt sugallja, hogy az ODH nem lehet az elégtelen IOP-csökkentés jele. Egy másik prospektív vizsgálat az ODH-ban szenvedő DrDeramus betegeknél azonban azt mutatta, hogy az ODH után az agresszívebb kezelésekkel kombinált nagyobb IOP-csökkenés hozzájárult a progresszív VF-veszteség lassabb arányához.14 Egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy a DrDeramus kezelés fokozódása az ODH után jótékony hatással lehet az RNFL elvékonyodásának csökkentésére.15
ezek az eredmények azt sugallják, hogy az ODH-val rendelkező glaukómás szemekben a kezelés fokozása lelassíthatja a glaukóma progresszióját. Még akkor is, ha az ODH nem a glaukóma progressziójának oka, még mindig fontos jele lehet a kezelés intenzívebbé tételének.
következtetés
nehéz tagadni, hogy az ODH az aktív glaukóma progressziójának fontos jele. Sajnos a nagyon korai DrDeramus progresszió kimutatásának jelenlegi technikai korlátai miatt az ODH és a DrDeramus progressziója közötti lehetséges ok-okozati összefüggés tisztázása a közeljövőben nehéz lesz. Bár az ODH nem lehet a glaukóma progressziójának oka, elegendő bizonyíték van arra, hogy a kettő összefügg. Mindenesetre az ODH klinikailag jelentős prognosztikai értéket képvisel a DrDeramus lehetséges progressziójának és a kezelés intenzívebbé tételének lehetséges szükségességének jeleként.
1. Drance s, Anderson DR, Schulzer M, együttműködő normál feszültségű DrDeramus tanulmányi csoport. A látótér rendellenességeinek progressziójának kockázati tényezői normál feszültségű glaukómában. Am J Ophthalmol. 2001;131:699-708.
2. De Moraes CG, Demirel S, Gardiner SK, et al. A látótér progressziójának sebessége a szemekben optikai korongvérzéssel az okuláris hipertónia kezelési vizsgálatban. Arch Ophthalmol. 2012;130:1541-1546.
3. Budenz DL, Anderson DR, Feuer WJ és mtsai. Az optikai korong vérzésének kimutatása és prognosztikai jelentősége az ocularis hypertonia kezelési vizsgálat során. Szemészet. 2006;113:2137-2143.
4. Diehl DL, Quigley HA, Miller NR, et al. Az optikai lemez vérzés előfordulása és jelentősége a glaukóma longitudinális vizsgálatában. Arch Ophthalmol. 1990;108:545-550.
5. Isida K, Jamamoto T, Szugijama K, Kitazava Y. A lemezvérzés szignifikánsan negatív prognosztikai tényező a normál feszültségű glaukómában. Am J Ophthalmol. 2000;129:707-714.
6. Kim JM, Kyung H, Azarbod P és mtsai. A korongvérzés a glaukóma látótér-bomlási sebességének gyors komponenséhez kapcsolódik, de nem a lassú komponenshez. Br J Ophthalmol. 2014;98:1555-1559.
7. Nitta K, Sugiyama K, Higashide T, et al. A retina idegrost-réteg hibáinak megnagyobbodása a korongvérzéshez vagy a progresszív látótérvesztéshez kapcsolódik a normál feszültségű glaukómában? J Glaukóma. 2011;20:189-195.
8. Ahn JK, Park KH. A látóideg fejének morfometriai változáselemzése egyoldalú lemezvérzési esetekben. Am J Ophthalmol. 2002;134:920-922.
9. Kim KE, Jeoung JW, Kim DM és mtsai. Hosszú távú követés preperimetriás nyitott zugú glaukómában: progressziós arányok és kapcsolódó tényezők. Am J Ophthalmol. 2015;159:160-168.
10. Kurvinen L, Harju M, Saari J, Vesti E. megváltozott időbeli peripapilláris retina áramlás korongvérzésben szenvedő betegeknél. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248:1771-1775.
11. Kim YK, Park KH. Lamina cribrosa szemhibák glaukómás korongvérzéssel. Acta Ophthalmol. 2016;94:E468-E473.
12. Park HL, Lee J, Jung Y, Park CK. Optikai korong vérzés és lamina cribrosa hibák a glaukóma progressziójában. Sci Rep. 2017; 7: 3489.
13. Bengtsson B, Leske MC, Yang Z és mtsai. Korongvérzések és kezelés a korai nyilvánvaló DrDeramus vizsgálatban. Szemészet. 2008;115:2044-2048.
14. Medeiros FA, Alencar LM, pa Minta, et al. Az intraokuláris nyomáscsökkenés és a szem progresszív látótérvesztésének aránya az optikai lemez vérzésével. Szemészet. 2010;117:2061-2066.
15. Akagi T, Zangwill LM, Saunders LJ, et al. A helyi retina idegrost réteg elvékonyodása a korong vérzése előtt és után glaukómában. Szemészet. 2017;124:1403-1411.
Jin-Soo Kim, MD• [email protected]
Young Kook Kim, MD• [email protected]
* pénzügyi közzététel: Nincs
nem jel, hanem kockázati tényező
Brian A. Francis, MD; és Aleksandr Yelenskiy, MD
az ODH első jelentése óta a DrDeramusban 1889-ben sok más tanulmány hangsúlyozta ezt az összefüggést. Miután drance és Begg 1970-ben újra felfedezte, számos kutató feltárta az ODH-t, mint a DrDeramus kialakulásának és progressziójának kockázati tényezőjét. Néhány közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy a látóideg, az RNFL és a VF változásai megelőzik és előrehaladnak az ODH után a DrDeramus betegeknél.
azonban még az ODH és a DrDeramus progressziója közötti kapcsolat bizonyítékával is hangsúlyozni kell, hogy a lemezvérzés összetett folyamat, amelyet nem lehet csak érrendszeri, mechanikai vagy nyomással kapcsolatos tényezőkkel magyarázni. Bár az ODH előfordulását jelentősnek kell tekinteni, ez nem a glaukómás progresszió határozott jele, amint azt egyesek javasolták.
az ODH a glaukóma kivételével más betegségben is előfordulhat. Posterior üvegtesti leválás, a központi retina vénájának emelkedett rezisztenciája, diabéteszes retinopathia vagy diabéteszes mikrovaszkuláris betegség, leukémia, optikai lemez drusen, lupus, vérlemezke-gátló szerek alkalmazása, valamint az optikai neuropathia különböző típusai kimutatták, hogy a lemez vérzésének különböző fokát mutatják.1-6 az ODH önmagában történő használata a glaukóma vagy a glaukómás progresszió bizonyítékaként helytelen lehet anélkül, hogy először megvizsgálnánk az okok teljes spektrumát.
az ODH-val rendelkező szemek nem feltétlenül mindig rendelkeznek glaukómával, vagy gyorsabb progressziót mutatnak. Míg egyes tanulmányok nagyobb VF progressziót mutatnak a szemekben visszatérő korongvérzéssel, mint azoknál, akiknek nincs, más tanulmányok gyorsabb strukturális progressziót mutatnak, de hasonló funkcionális progressziót mutatnak.7,8 a Blue Mountains Eye study és a Beaver Dam vizsgálatban a legtöbb Odh-t glaukóma nélküli szemekben figyelték meg.9,10
a szakirodalomban erős bizonyíték van arra, hogy összefüggés van az ODH és a glaukómás progresszió között, beleértve az idegváltozásokat, a perimetrikus változásokat és a ganglionsejtek elvesztését.11-14 van azonban ellentmondó bizonyíték arra, hogy a magányos, nem visszatérő vérzés klinikai jelentősége hasonló-e a visszatérő korongvérzéshez. Így az ODH magányos megállapítása nem feltétlenül jelzi az agresszívebb kezelés szükségességét.
fontos megjegyezni, hogy a lamina cribrosa (LC) gyengülése szerepet játszhat a korongvérzés patofiziológiájában. Erős összefüggés van a lamináris zavar és az ODH között.15,16 így az ODH csak a betegség folyamatában szerepet játszó szerkezeti változások másodlagos jele lehet, nem pedig a glaukóma prognosztikai mutatója. A korongvérzés bizonyos aspektusai szorosan összefügghetnek a glaukóma betegek lamináris változásával, de önállóan is előfordulhatnak.17 ez megmagyarázhatja, hogy a súlyos végstádiumú glaukómában szenvedő betegek viszonylag alacsonyabb ODH-gyakorisággal rendelkeznek.
számos tanulmány kimutatta, hogy a normál feszültségű glaukómában (NTG) szenvedő szemeknél nagyobb az ODH előfordulása, mint a nagyfeszültségű primer nyitott szögű glaukómában (POAG) szenvedőknél.18-22 ezt a megállapítást nehéz megoldani, ha feltételezzük, hogy az NTG és a POAG szemében gyakori betegség áll fenn. Az NTG szemek még megfelelő IOP-csökkentő terápia mellett is hajlamosabbak a vérzésre. Ez azt mutatja, hogy az ODH prognosztikai jelentősége árnyaltabb, mint azt általában gondolják.
az ODH érrendszeri károsodásra utal, és nagyobb a valószínűsége annak, hogy egy jelentős érrendszeri komponens hozzájárul a betegséghez, amikor ODH fordul elő. Park és munkatársai 23 35 szemet vizsgáltak ODH-val, hogy elemezzék az ODH, az érrendszeri rendellenességek és az optikai lemez és az RNFL változásainak kapcsolatát. Megállapították, hogy az ODH-val rendelkező szemek körülbelül felének lokalizált rnfl-hibái voltak. Ezeknek a szemeknek 60% – ánál volt vaszkuláris változás a fluoreszcein angiográfián az ODH helyén (1.ábra). Azonban az ODH-val rendelkező szemek csaknem felénél nem volt rnfl-hiba, és ezek a szemek nem mutattak érfeltöltési hibát vagy késleltetett töltést (2.ábra).
1. ábra. Egy 47 éves nő normál feszültségű glaukómával. ODH (fekete nyíl) volt jelen a jobb szemének lokalizált retina idegrost-rétegének határán (A). A fluoreszcein angiográfiát 3 hónappal az ODH eltűnése után végeztük a lemezfotón (B). Egy ér kitöltési hibát (fehér nyíl) találtak a midarteriovenosus fázisban (C), a korai késői fázisban (D) és a fluoreszcein angiográfia késői szakaszában (E). Az edény kitöltési hibája közel volt az ODH helyéhez. Ez a véna tükröződik a csésze szélén, az ODH proximális helyén.
2.ábra. Egy 54 éves nő normál feszültségű glaukómával. Az ODH, amely nem kapcsolódik a retina lokalizált idegrost – rétegének hibájához, nem mutat olyan specifikus eredményeket, amelyek hemodinamikai változásokra utalnának, mint például az ér töltési hibája vagy késleltetett töltés, korongszivárgás vagy korong töltési hibák.
(Park Et al23 jóvoltából)
következtetés
bár sok szemész véleményt alkotott az ODH prognosztikai jelentőségéről a glaukómában, még mindig nincs egyértelmű konszenzus. Tagadhatatlan, hogy szoros kapcsolat van a glaukóma és a korongvérzés között. Javasoljuk azonban, hogy az ODH-t a progresszió kockázati tényezőjeként tekintse meg, nem pedig a progresszió végleges jeleként. A klinikusoknak fokozniuk kell éberségüket és a progresszió monitorozásának gyakoriságát ODH után, de az agresszívebb kezelés megkezdése előtt más tényezőket is figyelembe kell venniük, különösen a sebészeti beavatkozást.
1. Uhler TA, Piltz-Seymour J. optikai lemez vérzések a glaukómában és az okuláris hipertóniában: következmények és ajánlások. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(2):89-94.
2. Schacknow PN, minták JR, Szerk. A Glaukóma Könyv: gyakorlati, bizonyítékokon alapuló megközelítés a betegellátásban. New York: Springer; 2010.
3. Budenz DL, Anderson DR, Feuer WJ és mtsai. Az optikai korong vérzésének kimutatása és prognosztikai jelentősége az ocularis hypertonia kezelési vizsgálat során. Szemészet. 2006;113(12):2137-2143.
4.Jonas JB, Iester M. Porckorongvérzés és glaukóma. Szemészet. 1995;102(3):365-366.
5. Katz B, Hoyt WF. Intrapapilláris és peripapilláris vérzés fiatal betegeknél, hiányos hátsó üveges leválással. A vitreopapilláris vontatás jelei. Szemészet. 1995;102(2):349-354.
6. Roberts TV, Gregory-Roberts JC. Optikai korongvérzés a hátsó üvegtest leválásában. Aust N Z J Ophthalmol. 1991;19(1):61-63.
7. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y. a Lemezvérzés szignifikánsan negatív prognosztikai tényező a normál feszültségű glaukómában. Am J Ophthalmol. 2000;129:707-714.
8. Kim SH, Park KH. A visszatérő optikai lemez vérzés és a glaukóma progressziója közötti kapcsolat. Szemészet. 2006;113:598-602.
9. Healey PR, Mitchell P, Smith W, Wang JJ. Optikai korong vérzések a glaukóma jeleivel vagy anélkül. Szemészet. 1998;105(2):216-223.
10. Klein BE, Klein R, Sponsel WE, et al. A glaukóma előfordulása. A Beaver Dam Eye Tanulmány. Szemészet. 1992;99(10):1499-1504.
11. Ernest PJ, Schouten JS, Beckers HJ és mtsai. A glaukómás látótér progressziójának prognosztikai tényezőinek bizonyítékokon alapuló áttekintése. Szemészet. 2013;120(3):512-519.
12. Rasker MT, van den Enden A, Bakker D, Hoyng PF. A látótér romlása glaukómában szenvedő betegeknél optikai lemezvérzéssel vagy anélkül. Arch Ophthalmol. 1997;115(10):1257-1262.
13. Drance S, Anderson DR, Schulzer M; együttműködő normál feszültségű glaukóma tanulmányi csoport. A látótér rendellenességeinek progressziójának kockázati tényezői normál feszültségű glaukómában. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):699-708.
14. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. A glaukóma progressziójának tényezői és a kezelés hatása: a korai nyilvánvaló glaukóma vizsgálat. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):48-56.
15. Lee EJ, Kim TW, Kim M és mtsai. A perifériás lamina cribrosa legutóbbi szerkezeti megváltozása a glaukóma korongvérzésének helye közelében. Invest Oftalmol Vis Sci. 2014;55:2805-2815.
16. Kim YK, Park KH. Lamina cribrosa szemhibák glaukómás korongvérzéssel. Acta Ophthalmol. 2016; 94:e468-e473.
17. Sharpe GP, DANTHUREBANDARA VM, Vianna JR, et al. Optikai korong vérzések és lamináris disinsertions glaukómában. Szemészet. 2016;123:1949-1956.
18. Gloster J. optikai korongvérzések előfordulása krónikus egyszerű glaukómában és okuláris hipertóniában. Br J Ophthalmol. 1981;65:452-456.
19. Airaksinen PJ, Mustonen E, Alanko Szia. Optikai lemez vérzések: 112 beteg sztereofotográfiájának és klinikai adatainak elemzése. Arch Ophthalmol. 1981;99:1795-1801.
20.Kitazawa Y, Shirato S, Yamamoto T. optikai lemez vérzés alacsony feszültségű glaukómában. Szemészet. 1986;93:853-857.
21. Jonas JB, Budde WM. Látóideg fej megjelenése fiatalkori krónikus nagynyomású glaukómában és normál nyomású glaukómában. Szemészet. 2000;107:704-711.
22. Miyake T, Sawada A, Yamamoto T és mtsai. A korongvérzések előfordulása nyitott zugú glaukómában a trabeculectomia előtt és után. J Glaukóma. 2006;15(2):164-171.
23. Park HYL, Jeong HJ, Kim YH, Park CK. Az optikai korong vérzése a korong angiográfiájával kapcsolatos különféle hemodinamikai eredményekhez kapcsolódik. PLoS One. 2015;10(4): e0120000.
Brian A. Francis, MD• [email protected]
* pénzügyi közzététel: Nincs elismert
Aleksandr Yelenskiy, MD
