Diverticularis vérzés
a Colonic diverticula a vastagbél nyálkahártya és a submucosa herniációi a vastagbél izomrétegein keresztül. Diverticula a vastagbélben valójában patológiás pseudodiverticula, mert igaz diverticula tartalmazza az összes réteg a bélfalon. Úgy tűnik, hogy a vastagbél diverticula akkor alakul ki, amikor a vastagbélszövetet az intraluminális nyomás kiszorítja. A divertikulák a vastagbélt ellátó kis artériák, a vasa recta belépési pontján fordulnak elő, amikor behatolnak a vastagbél falának kör alakú izomrétegébe (ábra. 16.1). A vasa recta belépési pontjai relatív gyengeséggel rendelkező területek, amelyeken keresztül a nyálkahártya és a submucosa megnövekedett intraluminalis nyomás alatt herniatálhat. Ezek átmérője néhány millilitertől néhány centiméterig változik. A leggyakoribb hely a bal vastagbél.
a legtöbb vastagbél divertikula tünetmentes és komplikációmentes marad. Vérzés léphet fel a divertikulum nyakán vagy alján lévő edényekből.24 Diverticula gyakori a nyugati országokban, 50% – os prevalenciával az idősebb felnőtteknél.25 ezzel szemben a kontinentális Afrikában és Ázsiában élő emberek kevesebb mint 1% – ának van divertikuluma.26 Ez a megállapítás ahhoz a hipotézishez vezetett, hogy a prevalencia regionális különbségei a nyugati étrendekben az élelmi rostok alacsony mennyiségével magyarázhatók. Feltehetően az alacsony rosttartalmú étrend kevesebb széklettartalmat, hosszabb székletátviteli időt, fokozott vastagbél-izomösszehúzódást, végül megnövekedett intraluminális nyomást eredményez, amely pulsion diverticula kialakulását eredményezi. Ezenkívül a diverticula egyre gyakrabban fordul elő az előrehaladott korban, ami a vastagbél falának és az izomtónus gyengülésének következménye lehet.
becslések szerint a divertikulózisban szenvedő betegek 3-5% – ánál alakul ki divertikuláris vérzés.27 Bár a legtöbb diverticula a bal vastagbélben található, számos sorozat arra utal, hogy a vérzéses diverticula gyakrabban fordul elő a jobb vastagbélben.24,27-29 divertikuláris vérzésben szenvedő beteg jellemzően idős, fájdalommentes hematochezia. Gyakran szednek aszpirint vagy NSAID-okat. A divertikuláris vérzésben szenvedő betegek legalább 75% – ánál a vérzés spontán leáll.28 beteg, akiknél a vérzés leáll, általában kevesebb, mint 4 egység vérátömlesztést igényel. A vérzéses divertikulum sikeres reszekciójában szenvedő betegek vérzési aránya 4% volt.28 azoknál a betegeknél, akiknél a vérzés spontán megállt, a vastagbél divertikulózisból származó vérzési Arány 25-38% volt a következő 4 évben.2,28 a gyors bélelőkészítés utáni sürgős kolonoszkópia gyakran azt mutatja, hogy a vérzés a kolonoszkópia idejére megállt, és csak nem vérző divertikulákat észlelnek. Ezeknek a betegeknek a “feltételezett divertikuláris vérzés” diagnózisát adják, mivel a divertikulák az egyetlen valószínű vérzésforrás, bár stigmákat nem azonosítottak.
alkalmanként a sürgős kolonoszkópia a közelmúltbeli vérzés stigmáit tárja fel, mint például aktív vérzés, látható ér, vérrög vagy vér, amely a vastagbél egyik szegmensére korlátozódik (ábra. 16.2). Lehetségesnek tűnik, hogy az alacsonyabb GI-vérzés korábbi kolonoszkópiája nagyobb gyakoriságot eredményez a legutóbbi divertikuláris vérzés stigmáinak megtalálásában. Egy kis esetsorozat azonban nem talált különbséget az aktív vérzés vagy vérzéses stigmák kimutatási arányában, ha a kolonoszkópiát 0-12 óra, 12-24 óra, vagy a kórházi felvétel időpontjától számított 24 óránál hosszabb ideig végezték.22 voltak kísérletek a divertikuláris vérzésben szenvedő betegek rétegzésére fokozott az újravérzés kockázata, ugyanazokat az endoszkópos stigmákat alkalmazva, amelyeket a magas kockázatú peptikus fekélyvérzésnél (aktív vérzés, látható ér és vérrög) alkalmaznak, bár ezeknek a kezeletlen stigmáknak a természetes története nem ismert. A hisztopatológiában néhány diverticula szélén található “pigmentált kidudorodás”általában egy megrepedt erek szélén alvad.30
az UCLA/CURE csoport megállapította, hogy a közelmúltban divertikuláris vérzés (hat aktív vérzés, négy látható ér és hét tapadó vérrög) stigmájával rendelkező betegek között nagyon magas, 53% – os újravérzési arány és 35% – os sürgősségi műtéti arány volt.31 colonoscopic hemostasis aktívan vérzés diverticula számoltak be a bipoláris szonda koaguláció, epinefrin injekció, fém klipek, gumiszalag lekötésével, és fibrin ragasztó.30-37 ha friss vörösvér látható a vastagbél fókuszszegmensében, megpróbáljuk alaposan megvizsgálni a bél ezen szegmensét a pontos vérzési hely kimutatása érdekében. Ha a vérzés a divertikulum széléről származik, vagy a szélén pigmentált kidudorodás van, akkor kezdetben 1 : 10 000 epinefrint injektálunk 1 mL alikvotokban szkleroterápiás tű segítségével négy negyedbe a vérzés helye körül. Ezután endoszkópos klipet vagy bipoláris szondát használunk alacsony teljesítmény beállítással (10-15 W) és enyhe nyomással 1 másodperces impulzusidőtartam alatt, hogy megállítsuk a divertikuláris szélt, és megállítsuk a vérzést vagy ellapítsuk a látható edényt. Ha van egy nem vérző tapadó vérrög, a vérrög körül injektálunk 1 : 10,000 epinefrin négy kvadránsban, 1 mL per kvadránsban, és darabonként távolítsa el a vérrögöt egy hideg pergővel. Az alvadékot leborotválják, amíg 3 mm-rel a divertikulum felett van, majd az alapul szolgáló megbélyegzést endoszkópos klipszel vagy bipoláris szonda koagulációval kezeljük, amint azt korábban tárgyaltuk. A vérzéses divertikulum endoszkópos hemosztázisának elvégzése után állandó submucosalis tetoválást és fémkapcsot (ha korábban nem helyezték el) kell elhelyezni a szomszédos nyálkahártyában, hogy azonosítsák a helyet abban az esetben, ha kolonoszkópia, angiográfiai embolizáció vagy műtét szükséges a visszatérő vérzéshez. A kolonoszkópos hemosztázis utáni hosszú távú kezelés érdekében a betegeknek azt mondják, hogy kerüljék az NSAID-kat.
2000-ben Jensen és munkatársai az UCLA/CURE group31-ben közzétették a súlyos divertikuláris vérzés diagnosztizálására és kezelésére szolgáló sürgős kolonoszkópiával kapcsolatos eredményeiket. A nyomozók megállapították, hogy a súlyos hematocheziában szenvedő betegek 20% – ánál endoszkópos stigmák voltak, amelyek határozott divertikuláris vérzésre utalnak. Összehasonlítva egy magas kockázatú stigmával rendelkező, de kolonoszkópos hemosztázis nélküli történelmi kontrollcsoporttal, a kolonoszkópos hemosztázist kapó csoport vérzési aránya 0% volt, szemben az 53% – kal, a sürgősségi hemicolectomia aránya pedig 0%, szemben a 35% – kal. 3 éves utánkövetés után nem voltak újbóli vérzési epizódok azoknál a betegeknél, akiknél kolonoszkópos hemosztázis történt. Az UCLA tapasztalataival ellentétben a Duke Egyetem kisebb, retrospektív áttekintése 13 aktív vérzésben vagy stigmában szenvedő betegről számolt be, akik endoszkópos kezelést kaptak epinefrinnel vagy bipoláris koagulációval vagy mindkettővel.38 a 30 napos vérzési arány 38% volt; e betegek közül négyen műtéten estek át. A hosszú távú vérzési arány 23% volt, átlagosan 3 éves követéssel.
angiográfiai embolizáció is elvégezhető a divertikuláris vérzés egyes eseteiben, de fennáll a bélinfarktus és a veseelégtelenség veszélye. A divertikuláris vérzés műtéti reszekciója általában visszatérő vérzési epizódokra van fenntartva. A reszekciót kolonoszkópos, angiográfiai vagy nukleáris Orvostudományi vizsgálatokkal kell irányítani, amelyek megmutatják a valószínű vérzés helyét. A műtét szükségességét gyakran a vérzés helyére és az orvosi komorbiditásra vonatkozó bizonyosság vezérli, mivel a divertikuláris vérzés gyakran enyhe, és idős betegeknél megnő a műtéti szövődmények kockázata.
