absztrakt
Perilunate diszlokáció és törés ficamok ritka sérülések megfelelő 10% – a az összes carpalis sérülések. Általában nagy energiájú traumával járnak, a kapcsolódó sérülések 61% – ot képviselnek. Volar lunate diszlokáció vagy törés-a diszlokáció a perilunate sérülések 3% – át teszi ki. Egy 42 éves polytraumás férfi esetét mutatjuk be, 48 órával egy autóbaleset után, transz-scaphoid volar lunate diszlokációval. Működés közben a Lunát volárisan elmozdították a csukló ulnáris oldalára, előre a disztális ulna styloid folyamatához, míg a scaphoid törés a deréknál aprítással jelent meg, a scaphoid proximális pólusa pedig a hátsó kapszula alatt kinyúlt. A carpalis sérülések gyakran kimaradnak a polytraumás betegeknél, és ezeket a sérüléseket alábecsülik a többi zsigeri vagy végtagi elváltozás súlyossága miatt. A kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt sérülések súlyos morbiditáshoz és funkcióvesztéshez vezetnek. Ezért a jó funkcionális prognózis a szövődmények csökkent százalékával érhető el a korai felismerés és a korai nyitott sebészeti szalagos komplex javítás után.
1. Bevezetés
a Perilunate törés diszlokációja és a lunate diszlokáció a lunate körüli sérülések (ligamentum-csont) kombinációja. Ez a fajta sérülés ritka, és az összes csukló sérülés 10% – át teszi ki . Ezek a traumás elváltozások széles spektrumot képviselnek, amelyben a transz-scaphoid dorsalis perilunate törés diszlokációja gyakrabban jelenik meg . A Lunát transz-scaphoid voláris diszlokációja a Lunát voláris elmozdulásával a radiokarpális ízületbe vagy a disztális alkarba rendkívül ritka . Ez egy hiperextended nagy energiájú csukló sérülés, kiterjedt szalagos zavarral, amely instabil, és nyílt redukciót és belső rögzítést igényel . Ennek a sérülésnek a korai felismerése és a carpalis rendellenesség helyreállítása nagyon fontos az olyan jelentős szövődmények elkerülése érdekében, mint a medián idegkárosodás, a carpalis instabilitás, a Hold avaszkuláris nekrózisa, komplex regionális szindróma, a funkció megbízhatatlan visszatérése és poszttraumás ízületi gyulladás, amely másodlagos mentési műtéti eljárást igényel.
2. Esettanulmány
egy 42 éves polytrauma Férfit áthelyeztek egy másik orvosi szakszervezet Osztályunkra 48 órával egy autóbaleset után, többszörös sérülésekkel. Többszörös bordatörése volt (4., 5. és 6. bordája a mellkas jobb oldalán), valamint a jobb vese III. A radiográfiai vizsgálat transz-scaphoid volar lunate diszlokációt mutatott a bal csuklóján, amely a domináns kéz volt(1(a) és 1 (b) ábra). A klinikai vizsgálat során a beteg bal csuklója duzzadt, és a medián ideg eloszlásában zsibbadtságot jelentett. A kéz keringése nem volt veszélyben. A komputertomográfiás vizsgálatok dorsalis transz-scaphoid törést és a Hold voláris diszlokációját mutatták ki(2(A) és 2 (b) ábra). A Lunát a bal csukló palmáris oldalán lokalizálták, előre a disztális ulna styloid folyamatához. A beteget a műtőbe vitték, ahol általános érzéstelenítés és érszorítás mellett kiterjesztett carpalis alagút megközelítést hajtottak végre, amelyben a keresztirányú carpalis ínszalagot és az alkar fasciáját elengedték, és a Holdat áthelyezték a radiokarpális ízületbe (3.ábra). A volar ligamento-kapszula komplexet (radiokarpális-ulnakarpális szalagok) megrepesztették, és nem felszívódó varratokkal helyreállították. A 3.és 4. extensor rekesz közötti Lister tubercle feletti háti megközelítést alkalmaztunk a redukció eléréséhez és a csontsérülések rögzítéséhez. Folytatva a csuklócsont hátsó felületének feltárására irányuló megközelítést, a hátsó csukló kapszula trapézlapját a radiális oldalról a triquetrum csúcsáig emelték. Egy scaphoid derék aprított törés jelent meg, amikor a scaphoid proximális pólusa kiállt a hátsó kapszula alatt (4.ábra). A scaphoid törés rögzítését két 1,4 mm-es Kirschner huzallal végeztük a háti irányból a voláris irányba. Csontátültetést nem alkalmaztak. A Holdat kitisztították az összes ínszalagból. A scapholunate interosseous ínszalag (SLIL) megszakadt, és ennek csak egy maradványa kapcsolódott a scaphoid proximális pólusához. A csúszkát horgonyvarrattal javították, és három 1,4 mm-es Kirschner huzal stabilizálta az ízületeket (kettő a scaphoidtól a lunate-ig, egy a scaphoidtól a capitate-ig), hogy támogassa a szalagjavítást. A lunotriquetralis szalagok teljesen elszakadtak, és egy horgonyvarrattal és egy 1,4 mm-es Kirschner-huzallal rögzítették a triquetrumtól a lunate-ig. Végül egy külső rögzítőt (Penning Dynamic Wrist Fixator) végeztünk semlegesítő keretként. A kéztő összehangolását és a k-huzal helyzetét C-kar intraoperatív és műtét utáni röntgensugarakkal igazolták(5.A) és 5. b) ábra). A posztoperatív medián idegtünetek 10 nap elteltével megszűntek. Két héttel a műtét után a varratokat eltávolították. A páciens a passzív asszisztált és aktív gyakorlatok rehabilitációs programját követte a számjegyekben, megakadályozva az ujjak merevségét és csökkentve az ödémát. 8 hét elteltével a külső rögzítő és a Kirschner vezetékeket eltávolították, és a beteg megkezdte a rehabilitáció második szakaszát. Ebben a fázisban súrlódási masszázst (hegszövet kezelés) és manuális terápiát, valamint C. P. M.-T (folyamatos passzív mozgás) végeztek minden ülésen. A beteget pontosan utasították, és aktív és erősítő gyakorlatokat kaptak. A kéz érzékenységi képzését is figyelembe vették.
(a)
(b)
(a)
(b)
ábra 1
a bal csukló preoperatív röntgensugarai (szürke nyíl mutatja a Holdat, fehér nyíl mutatja a scaphoid törést).
(a)
(b)
(a)
(b)
ábra 2
a bal csukló preoperatív 3D CT/letapogatása, amely a Hold transz-scaphoid voláris diszlokációját mutatja (a szürke nyíl a Hold diszlokációját, a fehér nyíl pedig a scaphoid proximális pólusát mutatja).
ábra 3
Palmar nézet a kificamodott Hold (szürke nyíl).
ábra 4
dorsalis nézet proximális pólus scaphoid (fehér nyíl).
(a)
(b)
(a)
(b)
ábra 5
a bal csukló azonnali műtét utáni röntgensugárzása nyitott redukciót és belső rögzítést mutat Kirschner vezetékekkel és külső rögzítéssel.
négy hónappal a műtét után a beteg fájdalommentes csuklóval visszatért az előző funkcionális tevékenységhez (kézi munkás). Végre, egy év követési, a beteg maradt tünetmentes, de a mozgástartomány (mért egy kézi goniométer) volt, a következőképpen: aktív csukló kiterjesztés 40°/44°, hajlítás 60°/65°, radiális eltérés 15°/17°, ulnaris eltérés 33°/30° – os teljes körű pronációját-supination az alkar (a Számok a 6(a)-6(d)). A markolat szilárdsága (Jamar fékpaddal mérve) átlagosan 42 font/54 font volt az ellenoldali kézhez képest. A funkcionális pontszám a Mayo csukló pontszám szerint 80, a VAS 0, a QuickDASH pontszám pedig 9,1 volt, ami kiváló eredmény volt az ellenoldali csuklóval kapcsolatban.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
ábra 6
a mozgás tartománya egy év alatt.
3. Megbeszélés
a lunate sérülések transz-scaphoid voláris diszlokációja a nagyobb ívsérüléshez tartozik, amelyben a lunate fokozatosan elfordul a carpalis csatornába. Green and O ‘ Brien (1978) először írja le ennek a sérülésnek a variációját, amelyben a Hold palmáris elmozdult a radiokarpális ízületben a törött scaphoid proximális pólusával együtt. A mai napig a nemzetközi szakirodalomban ezt a sérülési mintát nyolc esetben jelentették . Al Khayarin et al. ismertesse a Hold transz-scaphoid voláris diszlokációjának esetét a disztális alkar palmáris oldalába történő elmozdulással, míg Koh et al. írja le a transz-scaphoid volar lunate diszlokáció esetét, kombinálva a teljes scapholunate disszociációval és az alkar palmáris oldalán lokalizált lágyszövet teljes extrudálásával. A jelenlegi ESET egyedülálló, mert a Lunát a csukló voláris aspektusába tolódott előre a disztális ulna styloid folyamatában (leválasztva az összes ínszalag-rögzítésről), míg a scaphoid törés proximális pólusa dorsálisan elmozdult.
a perilunate törés diszlokációk súlyossága szerint általánosan elfogadott, hogy az arany standard sebészeti kezelés, és csak a megközelítés ellentmondásos . Van egy támogatója ötvözi a kettős megközelítés minden előnyét a módszer (release medián ideg, helyreállítása palmar ínszalag, és háti rögzítése carpal csonttörések) és a támogatója egyetlen izolátum háti megközelítés. Herzberg az egyetlen dorsalis megközelítést javasolta azokban az esetekben, amikor a kificamodott Hold forgása kevesebb, mint 90, míg a kettős megközelítést, amikor a csont forgása több mint 90. Esetünkben kettős megközelítést hajtottunk végre, a tenyéren keresztül pedig áthelyeztük a kificamodott holdat .
a scaphoid törés műtéti eljárásai között az implantátumnak két módja van: kanülált csavar vagy Kirschner huzal. Az esetek többségében arról számoltak be, hogy a törés a középső harmadban van, aprítva. Ebben a helyzetben a törés osteosynthesise a Kirschner vezetékekkel előnyös, mivel elkerüli a forgási deformitás kockázatát . A műtét utáni immobilizáció szükséges a redukció elvesztésének elkerülése érdekében (külső rögzítés vagy rövid kar öntés) 6-12 hétig .
gyakori szövődmény a lunate vagy a scaphoid proximális pólusának osteonecrosisa. Gellmann et al. írja le, hogy a diszlokáció után a Hold avascularis változása átmeneti lehet, és fennállhat a revaszkularizáció lehetősége. Ekerot azzal érvel, hogy a Hold revaszkularizációja javítható az egység scaphoid törésével vagy az ép scapholunate interosseous ligamentummal. Az ilyen sérülések utáni funkcionális eredmények változóak. Massoud és Naam arra utalnak, hogy a kisebb íves sérülések rosszabb kimenetelűek, mint a nagyobb íves sérülések, míg Kremmer et al. azt javasolta, hogy a sérülések utáni funkcionális eredmények idővel romlanak. Forli et al. egy tízéves retrospektív vizsgálatban azt találták, hogy míg a poszttraumás ízületi gyulladás radiográfiai képalkotása jelen volt, a funkcionális eredményeket nem befolyásolta. A mi betegünkben a Lunát megszakította az összes szalag kötődése, és jelentős elmozdulást mutatott. Egyéves követés után nincs jele a hold vagy a scaphoid osteonecrosisának, de talán hosszabb időre van szükség annak megállapításához, hogy a szokásos szövődmények kialakulnak-e (7.A) és 7. b) ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
ábra 7
röntgen egy év alatt.
4. Következtetés
a transz-scaphoid volar lunate diszlokáció nagyon ritka és nagy energiájú sérülés. Ezeknek a carpalis elváltozásoknak a nagy százaléka gyakran kimarad a betegek kezdeti értékelésekor. Ezeknek a sérüléseknek a hiánya vagy nem megfelelő kezelése súlyos morbiditáshoz és funkcióvesztéshez vezet. Ezért jó funkcionális eredmények érhetők el a sérülések korai felismerésével, a kapszuloligamentous sérülések kijavításával és a carpalis igazítás helyreállításával.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.
