absztrakt
encephalopathia status epilepticus alvás közben (ESES) egy epilepsziás encephalopathia, amelyet az International League Against epilepszia (ILAE) osztályozási és terminológiai Munkacsoport határoz meg, vagyis olyan állapot, amelyben az epilepsziás folyamatok magukról feltételezik, hogy hozzájárulnak az agyi funkciók zavarához. Az ESE klinikai megnyilvánulása heterogén: a különböző rohamtípusokon kívül kognitív, motoros és viselkedési zavarok kombinációiból állnak, amelyek a lassú alvás során jelentősen aktivált paroxizmális aktivitás sajátos elektroencefalográfiás mintájához kapcsolódnak, amely az alvás közbeni folyamatos tüskék és hullámok képében tetőzik. Az ezen állapot alapjául szolgáló patofiziológiai mechanizmusok még mindig nem teljesen ismertek. Az EEG rendellenességek és a klinikai adatok közötti egyértelmű összefüggés megállapítása, bár érdekes, nagyon összetett. Számítógéppel segített EEG-elemzések, különösen, ha funkcionális mágneses rezonancia képalkotással (EEG-fMRI) és metabolikus neuroimaging a közelmúltban hasznos megközelítésként jelentek meg az ESE-k alapjául szolgáló patofiziológiai folyamatok jobb megértéséhez. Az ESES kezelése nemcsak a rohamok ellenőrzésére korlátozódik, hanem a neuropszichológiai eredmény ellenőrzésére kell összpontosítania a folyamatos epileptiform aktivitás javításával. A kezelési irányelvekről szóló általános megállapodás még mindig hiányzik. Az új technikák bevezetése lehetővé teheti az ESE-k patofiziológiájának jobb megértését, és javíthatja a terápiás lehetőségeket.
1. Bevezetés
encephalopathia status epilepticus alvás közben (ESES), egy epilepsziás encephalopathia, “olyan állapot, amelyben az epilepsziás folyamatok maguk is úgy gondolják, hogy hozzájárulnak az agyi funkció zavarához” (ILAE osztályozási és terminológiai Munkacsoport). Heterogén klinikai megnyilvánulások, valamint a lassú alvás alatti folyamatos tüskék és hullámok (CSWS) specifikus elektroencefalográfiás (EEG) mintázata jellemzi.
” a gyermekek alvása által kiváltott szubklinikai elektromos állapot epilepticus ” először Patry et al. 1971 – ben; 6 gyermek alvás közben folyamatosan aktiválta az epilepsziás kisüléseket, ébren különösebb rendellenességek nélkül. Ebben az első leírásban nem feltételezték a klinikai tünetekkel való összefüggést.
1977-ben Tassinari et al. javasolta a “SES” vagy “ESES” kifejezést, és kapcsolatot javasolt az elektroencefalográfiai minta és a kognitív károsodás között . Ezt követően 1989-ben az ILAE osztályozási és terminológiai Bizottsága (CCT) bevezette a folyamatos tüskék és hullámok leíróbb kifejezését lassú alvás közben (CSWS) . Jelenleg az ESE és a CSWS két kifejezést gyakran felcserélhető módon használják. Az ESES/CSWS EEG mintájához kapcsolódó klinikai variánsok: (1) csws/ESES encephalopathia, (2) Landau Kleffner szindróma (LKS), (3) szerzett opercularis szindróma és (4) atípusos jóindulatú gyermekkori epilepszia centrotemporális tüskékkel (BECTS). (1) A CSWS/ESES encephalopathia egy epilepsziás encephalopathia, amelyet különböző rohamtípusok, kognitív, motoros és viselkedési zavarok kombinációi, valamint a paroxizmális aktivitás sajátos elektroencefalográfiás mintázata jellemez, amely a lassú alvás során jelentősen aktiválódik.(2) az LKS egy ritka epilepsziás szindróma (az epilepsziás populációban 0, 2% – os előfordulási gyakoriság), klinikai megjelenése 3 és 8 éves kor között alakul ki, melyet szerzett afázia, ESES/CSWS, görcsrohamok, neuropszichológiai deficit és viselkedési zavarok jellemeznek. Az éber EEG tartalmazhat multifokális vagy generalizált kisüléseket, gyakran posterotemporális; alvás közben markáns aktiváció tapasztalható, mint az ESES/CSWS esetében . A szindróma jellemzője a szerzett afázia . A nyelvi károsodás, amely előzménye lehet a roham kialakulásának, a normális beszédfejlődés időszaka után nyilvánul meg először hallási agnózián keresztül, amelyet kifejező nyelvi hiány követ.(3) a megszerzett epileptiform opercularis szindróma ritka epilepsziás szindróma, amelynek bekapcsolása 4-8 év körüli. Klinikailag oro-facio-lingualis deficitek jellemzik, mint például súlyos motoros diszfunkció, nyáladzás, dysarthria, beszédmegállás vagy az arc és a nyelv gyengesége. A rohamok általában az arcot érintő fokális motoros rohamok, esetenként rolandikus, részleges komplex vagy atipikus hiányzások. Az EEG mintázat centrotemporális bilaterális vagy temporális tüskéket mutat; az alvást tüske-és hullámkomplexum jellemzi, másodlagos bilaterális szinkronnal és az ESES/CSWS képéig . (4) atipikus BECTS: a BECTS a leggyakoribb jóindulatú gyermekkori epilepszia, amelynek kezdete 3-8 év. Elektroklinikailag a centrotemporális régiókban ritkán előforduló éjszakai parciális rohamok, interictalis éles hullámok és tüske hullámok jellemzik, amelyek lassú alvás közben jelentősen aktiválódnak az ESES/CSWS mintáig. Klinikailag egyszerű részleges rohamokat mutat be, amelyek néha általánosak, amelyek rövid Hemi arcrángásokból állnak, majd a beszéd letartóztatása, nyáladzás a tudat megőrzésével. A gyógyszeres kezelés általában hatékony, és a spontán remisszió gyakran a gyermekkor végén következik be. Annak ellenére, hogy “jóindulatúként” definiálják, az epilepszia során egyre inkább felismerik az olyan tartós következményeket, mint a neuropszichológiai hiányok, a viselkedési problémák és a tanulási zavarok, és nem tekinthetők atípusos jellemzőknek. Az atipikus jellemzők ehelyett a korai életkor kezdete és a gyakori tüskék vagy tüske-hullám kisülések, amelyek úgy tűnik, hogy a neuropszichológiai hiányok kockázati tényezői, de az anatypicalevolution is, amelyek súlyos neuropszichológiai károsodások és folyamatos tüskék és hullámok megjelenéséhez vezethetnek lassú alvás közben . Ezen jellemzők jelenlétében az atipikus BECTS kifejezést használják.
2. EEG Minta, klinikai tünetek, etiológia
az alvás során fellépő epileptiform kisülések növekedését számos epilepsziás szindrómában írják le; amelynek prototípusa a csws/ESES encephalopathia. Mivel ennek az állapotnak a jellemzője az elektroencefalográfiai jellemzői, az EEG minta egyértelmű meghatározása kötelező a szindróma meghatározásához. Ébrenlétben az EEG általában rendellenes, epileptiform kisüléseket mutat, amelyek fokális, multifokális vagy diffúz, gyakran frontotemporális vagy frontocentrális túlsúlyban vannak .
az alvás közbeni rendellenességek számszerűsítése központi szerepet játszott az ESES/CSWS diagnosztikai kritériumaiban. Az alvás közbeni epileptiform aktivitás százalékos aránya spike-wave indexként (SWI) fejezhető ki, amelyet az összes tüske és lassú hullám rendellenesség perceinek teljes számaként kapunk elosztva a nem gyors szemmozgás alvás (NREM) perceinek teljes számával, és megszorozva 100-zal. Az első jelentésben Patry et al. a “folyamatos” 85-100% – os SWI-t jelentett 3 vagy több felvételen 1 hónap alatt. Bár ennek a paraméternek a küszöbértékei a következők voltak 90% , >85% , 60% , 50% , és 25% , jelenleg az alvás közbeni EEG-rendellenességek óriási növekedése a fokozatos kognitív és viselkedési romlás klinikai tüneteivel együtt elegendő, és az ESES/CSWS fémjelzi . Nemrégiben a lassú hullám lecsökkentési folyamatának megzavarása az NREM alvás során az éjszaka folyamán felmerült, hogy részt vesz a pszichomotoros regresszióban .
az ESES/CSWS klinikai megnyilvánulásai közé tartoznak a kognitív, motoros és viselkedési zavarokkal összefüggő különböző típusú görcsrohamok (részleges egyszerű vagy komplex, generalizált tónusos klónusos rohamok, valamint tipikus és atípusos hiányzások). A fő klinikai jellemző a globális regresszió az általános kognitív károsodás széles spektrumában, amely magában foglalja a nyelv hiányát, temporospatial skills,, rövid távú memória . Hiperaktivitást, instabilitást, dezorientációt és agresszivitást írtak le . Ezenkívül motoros hiányokról, például ataxia, dystonia, dyspraxia kétoldalú vagy egyoldalú is beszámoltak .
az ESES/CSWS hosszabb időtartama, valamint a tipikus EEG mintán felül elhelyezkedő frontális anomáliák jelenléte plusz a frontális neuropszichológiai hiány a rossz eredmény fő előrejelzői.
bár az esetek többségében ismeretlen etiológiájú-kriptogén esetek vannak , az ESES/CSWS-t néha azonosítható agyi patológiával társították , mint például migrációs rendellenességek , shunted hydrocephalus , polymicrogyria, porencephalyés thalamus elváltozások . Nemrégiben kiderült, hogy a kromoszóma-aberráció bizonyos típusai, mint például a 8P deléció , a 9p duplikáció és a dup X (p11.22-p11.23) hajlamosak lehetnek az eses/CSWS által jellemzett neurológiai fenotípus kialakulására .
3. ESES / CSWS új technikák: A patofiziológia megértése
az ESES/CSWS tipikus bemutatása, amely egy akut fázist mutat specifikus EEG mintával, változó rohamtípusokkal és pszichomotoros késleltetéssel, amelyet egy neuropszichológiai és elektromos javulással járó helyreállítási szakasz követ, úgy tűnik, hogy a folyamatos interiktális aktivitás szerepét sugallja a pszichomotoros késleltetés meghatározásában. Egyes szerzők azonban továbbra is az ESES/CSWS aktivitást epifenomennek tekintik, amely tükrözi a mögöttes agyi patológiát, nem pedig a pszichomotoros regresszió közvetlen okát . Bár a legvalószínűbb hipotézis összefüggést állapít meg az interiktális EEG aktivitás és a neuropszichológiai károsodás között, a közvetlen összefüggést még meg kell határozni. Ez részben az epileptiform kisülések belső jellemzőinek köszönhető, amelyek jelentős változékonysággal jelennek meg (topográfia, amplitúdó, térbeli és időbeli Eloszlás szempontjából) mind az ugyanazon alanyban, mind a különböző alanyokban történő evolúciójuk során. Továbbá, az irodalomban nagy prospektív vizsgálatok hiányoznak, míg a kis sorozatok és esettanulmányok prevalenciája van, amelyekben a klinikai szindrómák, az EEG kritériumok és az értékelési módszerek rendkívül következetlenek. Az irodalomban csak egy cikk található egy nagy sorozatról, amelyet nemrégiben tettek közzé. A szerzők tanulmányozták az eses/CSWS-ben szenvedő betegek klinikai jellemzői és az epileptiform aktivitás fokális vagy generalizált növekedése közötti összefüggést (50% vagy több a nem gyors szemmozgás alvás közben az ébrenléthez képest). Arra a következtetésre jutottak, hogy az alvás epileptiform aktivitásának fokális vagy általánosított aktiválása nem kapcsolódik a betegek klinikai jellemzőinek szignifikáns különbségéhez .
az ESES/CSWS alapjául szolgáló patofiziológiai folyamatok jobb megértéséhez új vizsgálati technikák és nagy perspektívájú vizsgálatok fejlesztésére van szükség. A neuroimaging technikák közül a közelmúltban megjelenő hasznos megközelítések a számítógéppel támogatott EEG-elemzések, különösen, ha funkcionális mágneses rezonancia képalkotással (EEG-fMRI) és metabolikus vizsgálatokkal, például pozitron emissziós tomográfiával (PET) és egyfoton emissziós számítógépes tomográfiával (SPECT) kombinálják. Az EEG forrás lokalizációjának Modern módszerei (EEG forrás lokalizáció (ESL)) ezredmásodperces időbeli felbontással képesek információt szolgáltatni az áramforrásról az epilepsziás kisülések kezdetén és terjedése során . Az EEG jel multifokális jellegének elemzésére értékes eszközök az úgynevezett “vak forrás elválasztási” módszerek, például a független komponens elemzés (ICA). Ez a technika lehetővé teszi az EEG jel statisztikailag független komponenseinek idősoros elválasztását információ-maximalizálási megközelítés alkalmazásával . Ezzel a módszerrel lehetővé válik a tér-temporális komponensek időbeli állandó topográfiai mintázattal történő megszerzése és elválasztása, de az időbeli minták maximálisan függetlenek egymástól. Az irodalomban számos tanulmány kimutatta, hogy az ICA annak ellenére, hogy “vak” a bemeneti adatok hullámformájára, a vártnál több információt képes szolgáltatni a bioelektromos jelenségek időbeli evolúciójának természetéről. Sőt, az ICA-t nagyrészt alkalmazták az EEG-adatokra, mivel képes tükrözni a tér-temporális EEG mező fejlődését . Azt is használják, hogy távolítsa el ballistocardiogram és szemészeti lelet, amelyek a két főleg műtárgyak szennyező EEG adatok során rögzített MRI vizsgálat. Az LKS – ben és az ESES/CSWS EEG-ben a magneto-encephalographic adatokra alkalmazott forráselemzés kétoldali tüskés generátort mutatott a perisylvian cortexben vagy a perisylvian cortexben .
funkcionális mágneses rezonancia képalkotás (fMRI) elismerést kapott azért, mert hasznos kutatási eszköz, amely képes feltérképezni a kérgi aktivitást nem invazív módon. Az EEG-t és az fMRI-t kombináló multimodális megközelítés (EEG-fMRI) szintén ígéretes technika, amely alkalmazható epilepsziás betegeknél az interictalis epileptiform kisülésekkel (IED) kapcsolatos hemodinamikai változások vizsgálatára. Ezt a technikát már alkalmazták a neuronális hálózat azonosítására primer és szekunder generalizált epileptiform aktivitásban és fokális epilepsziában . Az EEG forrás elemzése hozzájárulhat az interiktális tüskékkel kapcsolatos bioelektromos és hemodinamikai változások közötti komplex összefüggések megértéséhez. A két technika—az EEG forráselemzés és az EEG-fMRI-kombinálásával új információk nyerhetők az epilepsziás hálózatok dinamikájáról. Az EEG forráselemzés valójában nagy időbeli felbontást biztosít, amely javíthatja az EEG-fMRI lokalizációs értékét, míg a BOLD aktivitás térbeli meghatározása növelheti a forrás lokalizációjának erejét .
továbbá az olyan metabolikus vizsgálatok, mint a SPECT, valamint a PET, lehetővé teszik az agyi perfúzió, a glükóz metabolizmus és a neuroreceptor státusz rohamokkal kapcsolatos változásainak alátámasztását. Az ilyen új technikák alkalmazása az LKS-ben és az ESES/CSWS-ben már javasolt, érdekes eredményekkel. Az LKS – ben egy EEG-fMRI tanulmány kimutatta, hogy a tüske-hullám kisülések összetettebb hálózatokat foglalnak magukban, mint a heschl gyrus önmagában, amint azt a korábbi szakirodalom javasolta, és fokozott vér-oxigénellátási szintfüggő (BOLD) válaszhoz kapcsolódnak az elsődleges és asszociatív hallókéregben, valamint a temporoparietális csomópontban . Újabban a perisylvian/prefrontalis hálózatban történő aktiválásról is beszámoltak mind az aktiválásról, mind a deaktiválásról a thalamocorticalis hálózatban .
hasonló eredményeket mutattak ki metabolikus vizsgálatokban is. De Tiege et al. PET-vizsgálatot végzett 18F-fluorodeoxiglükóz (FDG) alkalmazásával 9 gyermeken az eses/CSWS akut és helyreállítási fázisában. Fokozott metabolizmust mutattak az epilepsziás fókusz helyén és hipometabolizmust a kapcsolódó területeken, különösen a prefrontális kéregben. Érdekes módon a helyreállítási szakaszban mind a hipermetabolikus, mind a hipometabolikus rendellenességek teljes vagy majdnem teljes regresszióját figyelték meg az akut fázisban. Ezek az eredmények a betegség természetes történetével együtt arra késztették a szerzőket, hogy feltételezzék a távoli gátlás mechanizmusát az eses/CSWS pszichomotoros regressziójának leírására .
az eses/CSWS komplex patofiziológiai mechanizmusainak jobb megértése ezen új technikák segítségével megvilágíthatja az ESES/CSWS kezelésének lehetséges terápiás megközelítéseit. Az epilepsziás hálózatok ismerete, amelyek valószínűleg részt vesznek az ESES/CSWS tipikus EEG mintázatának létrehozásában, és valószínűleg felelősek a pszichomotoros regresszióért és a nyelv, a megismerés és a viselkedés hiányáért, kiindulópont lehet a terápiás lehetőségek más perspektívából történő megfontolásához. Ez lehet a nem konvencionális farmakológiai lehetőségek, például a vagus idegstimuláció, a műtét és a kortikoszteroid terápia, amelyek az eses/CSWS átfogó terápiás megközelítésének részét képezik. Azt a hipotézist, hogy a rohamok, de főleg az epilepsziás aktivitás felelős a kognitív, viselkedési és nyelvi romlásért, az új technikák alkalmazásával szerzett legújabb eredmények bizonyítják. Egyre nyilvánvalóbb, hogy az EEG rendellenességek diszfunkciókhoz vezetnek különböző területeken, ezért az encephalopathia ESES/CSWS-sel történő kezelése megköveteli az ESES/CSWS mintázat megfordítását az EEG-n.
4. Terápia
kevés bizonyíték van a kezelés irányítására, mivel az irodalomban csak a különböző antiepileptikumok (AED) hatásosságára vonatkozó, nem kontrollált vizsgálatok és esettanulmányok találhatók.
az ESE-K kezelési lehetőségei közé tartozik néhány “régi” AED (valproát , etoszuximid és benzodiazepinek ) és “új” AED (levetiracetám ). Az ezekkel az AED-ekkel kapcsolatos terápiás döntések alapjául szolgáló bizonyítékok azonban továbbra is a IV.osztályba sorolt vizsgálatokon (esettanulmányok vagy szakértői vélemények) és a nyílt elrendezésű, nem kontrollált vizsgálatokon (III. osztály) alapulnak. Az érdekes eredmények ellenére nehéznek tűnik általános következtetéseket levonni az egyes esetekből: az e vizsgálatokba bevont betegek száma valójában túl kicsi ahhoz, hogy egy adott terápia alkalmazását javasolja az egész populációban. Az egyetlen antiepileptikus gyógyszerre adott rossz válasz miatt az eses/CSW-kkel járó epilepsziás szindrómákat a kezdetektől fogva antiepileptikumok, például valproát (VPA) vagy etoszuximid (ESM) benzodiazepinekkel kezelik .
a nem konvencionális farmakológiai kezelési lehetőségek , mint például az intravénás immunglobulinok , a ketogén étrend , a vagus idegstimuláció és a többszörös szubpiális tranzakcióval végzett epilepsziás műtét, kis esetekben hatékonynak bizonyultak, és az eses-ben szenvedő gyermekek átfogó kezelési tervének részét képezik. Számos tanulmány kimutatta, hogy egyes AED-k, például a fenobarbitál (PB) és a karbamazepin (CBZ) ronthatják az ESES/CSWS-t. Bár csökkenthetik a görcsrohamokat, általában nem javallottak ESES/CSWS-ben szenvedő betegek számára a neuropszichológiai kimenetelre és az EEG mintára gyakorolt negatív hatások miatt .
a szteroidok hatásosságát és tolerálhatóságát eses/CSWS-sel végzett epilepsziás szindrómákban is igazolták . Azok a gyermekek, akik kortikoszteroidokat kaptak az ESES/CSWS-hez társuló kognitív és/vagy viselkedési romlás miatt, retrospektív felülvizsgálatra kerültek. Pozitív választ találtak az EEG normalizálása és a neuropszichológiai funkció javulása szempontjából. Urbain et al. az EEG normalizálódásáról számoltak be az éjszakai memória teljesítményének normalizálásával együtt egy ESES/CSWS-ben szenvedő betegnél, akit kortikoszteroidokkal kezeltek terápia. Bár egyetlen esetben megerősítik a hidrokortizon hatékonyságát az EEG normalizálásában és a neuropszichológiai teljesítmény pozitív befolyásolásában. A kortikoszteroidok alkalmazása az ESES/CSWS kezelésében tűnik a leghatékonyabb megközelítésnek; néhány kérdés azonban felmerül. Először is, mi a legjobb megoldás az ACTH és a hidrokortizon között? Másodszor, mikor célszerű elkezdeni? Harmadszor, melyik adag a helyes? És végül, mennyi ideig tart a terápia?
közös protokollok hiányában az orális terápia (hidrokortizon) tűnik a leginkább hasznosított; azonban a dózis és az időtartam rendkívül változó. Az irodalomból egyértelmű, hogy az AED-k széles körének számos gyógyszerre történő kiterjesztése nem eredményez eredményt az EEG-minta eltűnése szempontjából, és hogy a hidrokortizon korai alkalmazása döntő fontosságú, mint más epilepsziás encephalopathiákban . Az ESES/CSWS-ben végzett hosszú távú nyomon követés tanulmányai kimutatták, hogy a tartós kognitív károsodás, amelyet a legtöbb beteg tapasztal, megjósolható a gyógyszeres kezelésre adott válasz hiánya és a relapszus, valamint az ESES/CSWS hosszabb időtartama tűnik a rossz eredmény fő előrejelző tényezőjének. Ezért fontos, hogy megfelelő adag gyógyszert használjunk az EEG mintázat normalizálására, és ismételjük meg a terápiás ciklust, amikor az EEG mintának vissza kell térnie.
a kortikoszteroid terápia magas és/vagy hosszan tartó alkalmazásával kapcsolatos mellékhatások figyelembevételével egy lehetséges alternatív megközelítés a pulzusterápia alkalmazása rövid ciklusokban (magas e.V. dózis három–öt napig, három-négy hetente megismételve), amelyet az EEG mintához viszonyítva hosszú ideig lehet végezni. Ezt a megközelítést más neurológiai állapotokban is alkalmazták, és hatékonyságáról ESES/CSWS-ben is beszámoltak . Ennek az eljárásnak az a célja, hogy megakadályozza a hosszan tartó kortikoszteroid-terápiához kapcsolódó mellékhatásokat, rövid ideig nagy dózis alkalmazásával, és ismételje meg többször, ha az EEG mintázat nem tűnik el vagy visszatér.
kontrollos vizsgálatokat és új vizsgálatokat kell végezni, figyelembe véve a különböző klinikai változókat, megpróbálva megválaszolni a korábbi kérdéseket annak érdekében, hogy jobb bizonyítékot szolgáltassanak az ESE-k kezelésének ésszerű megközelítésére.
összeférhetetlenség
a tanulmány egyik szerzőjének sincs összeférhetetlensége ezzel a munkával kapcsolatban.
